Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 21 Desember 2015

Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI , AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Puskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 21 Desember 2015

Pemohon
 WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 21 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Ariati, Amd.Keb
: Jalan Lumba-Lumba, Kel. Laiworu, Kec. Batalaiworu,
Kab.Muna, Prov. Sulawesi Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Ambon, 08 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Foto Copy Ijasah yang telah dilegalisir
c. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
d. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
e. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 23 Desember 2015

Yang bermohon

ARIATI, Amd.Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Henni Purdianti, Amd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Siwa, 24 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
: Jalan Srikaya, Kel. Wamponiki, Kec. Katobu, Kab. Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 23 Desember 2015

Kepala Puskesmas
 DARMAWATI, SKM

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Muthiah Rina Farida, AMd.Keb
Alamat : Jalan Kartika, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Pare-pare, 15 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2012

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 17 Desember 2015

Yang bermohon

MUTHIAH RINA FARIDA, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Muthiah Rina Farida, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Pare-pare, 15 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pendamping Bidan
 Alamat : Jalan Kartika, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015

Pemohon

MUTHIAH RINA FARIDA, AMd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Monica Pricilya Ellyanando, AMd.Keb
Alamat : Jalan Bunga Tanjung, Kelurahan Raha III,
Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 30 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2013

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
 Raha, 17 Desember 2015
Yang bermohon

MONICA PRICILYA ELLYANANDO, AMd.

Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Monica Pricilya Ellyanando, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Raha, 30 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jalan Bunga Tanjung, Kelurahan Raha III,
Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015

Pemohon

MONICA PRICILYA ELLYANANDO, AMd.

Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Nisra Mulan, AMd.Keb
Alamat : Jalan Wirabuana, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara
 Tempat/ Tanggal Lahir : Wakorambu, 26 February 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2012

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 17 Desember 2015

Yang bermohon

NISRA MULAN, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Nisra Mulan, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Wakorambu, 26 february 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jalan Wirabuana, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015

Pemohon

NISRA MULAN, AMd. Keb

 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Junarti Haris, AMd.Keb
Alamat : Jalan Laino Pantai, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Bone, 20 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2013

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 17 Desember 2015

Yang bermohon

JUNARTI HARIS, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Junarti Haris, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Bone, 20 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jalan Laino Pantai, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015

Pemohon
 JUNARTI HARIS, AMd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Rosna, AMd.Keb
Alamat : Desa Wakorambu, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Wakorambu, 12 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2012

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 17 Desember 2015

Yang bermohon

ROSNA, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Rosna, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Wakorambu, 12 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Desa Wakorambu, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015

Pemohon

ROSNA, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Wa Ode Risna Marfi, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 21 Oktober 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Kelinci, Kelurahan Raha III, Kecamatan
Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

 Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Muthiah Rina Farida, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Pare-pare, 15 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Kartika, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara.

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA
 R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Nisra Mulan, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Wakorambu, 26 February 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Wirabuana, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Monica Pricilya Ellyanando, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 30 Maret 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Bunga Tanjung, Kelurahan Raha III,
Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov.
Sulawesi Tenggara.

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Syahwati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Wanci, 08 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Gatot Subroto, Kelurahan Wamponiki,
Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov.
Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA
 R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Junarti Haris, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Bone, 20 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Laino Pantai, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Rosna, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Wakorambu, 12 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
 Alamat : Desa Wakorambu, Kecamatan Batalaiworu,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Nilam Sari, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 21 January 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lahorio, Kecamatan Kontukowuna,
Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

 Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Heni Purdianti, AMd.Keb
Alamat : Jalan Srikaya, Kelurahan Wamponik,
Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Siwa, 24 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 17 Desember 2015

Yang bermohon

HENI PURDIANTI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Heni Purdianti, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Siwa, 24 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jalan Srikaya, Kelurahan Wamponik,
Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

 Raha, 17 Desember 2015
Pemohon

HENI PURDIANTI, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Heni Purdianti, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Siwa, 24 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jalan Srikaya, Kelurahan Wamponik,
Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 17 Desember 2015

Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015

Pemohon
 WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 19 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
 Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 21 Desember 2015

Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 21 Desember 2015

Pemohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA
(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 21 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 21 Desember 2015

Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 21 Desember 2015

Pemohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA
(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Sitti Sariati Rompone, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 7April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
: Jalan Kelinci, Kelurahan Raha III, Kecamatan Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara
Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 21 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Sitti Sariati Rompone, AMd.Keb
Alamat : Jalan Kelinci, Kelurahan Raha III, Kecamatan
Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Raha, 7 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
 Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 17 Desember 2015

Yang bermohon

SITTI SARIATI ROMPONE, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Sitti Sariati Rompone, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Raha, 7 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
Alamat : Jalan Kelinci, Kelurahan Raha III, Kecamatan
Katobu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 17 Desember 2015

Pemohon

SITTI SARIATI ROMPONE, AMd. Keb

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Muna
Di
Raha
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Kelulusan : 2014

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin

dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan
Surat Izin Kerja Bidan / Surat Izin Praktik Bidan (SIKB / SIPB)
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Fotocopy SIB/ STR yang masih berlaku dan dilegalisir
b. Surat pernyataan memiliki tempat kerja difasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik
c. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 3 lembar
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas bantuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Raha, 21 Desember 2015

Yang bermohon

WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT KERJA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Tenaga Honorer
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara

Menyatakan bahwa kami benar-benar memiliki tempat Praktek Kebidanan yang beralamat di
Peskesmas Batalaiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Raha, 21 Desember 2015

Pemohon
 WA ODE RAHMAWATI, AMd. Keb

IKATAN BIDAN INDONESIA

(IBI)
KABUPATEN MUNA

R E K O M E N DAS I
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Sitti Hariana, S.ST
Jabatan : Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kabupaten
Muna
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : Wa Ode Rahmawati, AMd.Keb
Tempat/ Tanggal Lahir : Maluku Utara, 21 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
: Jalan Tengiri, Kelurahan Laiworu, Kecamatan Batalaiworu, Kabupaten Muna, Prov. Sulawesi
Tenggara
Untuk keperluan Surat Izin Kerja (SIK).
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Raha, 21 Desember 2015

Ketua IBI

Hj. Sitti Hariana, S.ST