Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktek Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Kepada YTH,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Makassar
Di-
Makassar
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Besse Handayani. Amd,RMIK

Tempat/Tanggal Lahir : Callaccu/ 28 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Tahun Lulusan : 2014
Nomor STR : 281052115-0932552
Alamat Rumah : Pettarani 1 Jl. Suka Mulya No.5

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Rekam Medis dan
Informasi Kesehatan pada :
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RSU Luramay Makassar
Alamat : Jl.A.P. Pettarani Blok E19/11 Makassar
Nama Kota : Makassar
Sesuai keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1363/Menkes/SK/XII/2001 tentang Registrasi dan Izin
Praktik Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy ijazah pendidikan rekam medis dan informasi kesehatan yang diakui pemerintah
b. Fotocopy STR yang masih berlaku
c. Surat keterangan sehat dari dokter
d. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak (dua) lembar
e. Rekomendasi dari profesi
f. Surat keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan bagi PNS
g. Surat keterangan menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Makassar, 18 September 2015

Yang Bermohon

Besse Handayani.Amd,RMIK