Anda di halaman 1dari 1

BIDAN PRAKTEK ATIN.

S
Desa Losari Lor, Kecamatan Losari, Kabupaten Cirebon
NIP : 480 119 915

KWITANSI
Telah diterima dari

....

Alamat

....

Uang sebanyak

Untuk pembayaran

...

....

1. Biaya perawatan atas nama pasien


Tgl. . s.d . = .... hari @ Rp. .. = Rp .....
Tgl. . s.d . = .... hari @ Rp. ...... = Rp .
2. Biaya perwatan bayi
Tgl. . s.d . = .... hari @ Rp. ... = Rp .....
3. Biaya persalinan / Curetage / Hydtrotubasi dengan . = Rp. ....
4. Biaya penunjang Medik Laboratorium, Rongent, USG, . = Rp. ....
5. Biaya visit dokter :

.... = Rp. ....

.... = Rp. ....

.... = Rp. ....

6. Biaya obat-obatan dan Alkes di ruangan = Rp. ....


7. Biaya lain-lain :
.. = Rp. ....
.. = Rp. ....
Jumlah . = Rp. ....

Cirebon, .

Anda mungkin juga menyukai