KOP Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Yang Terhormat,
Kepala KUA/Lembaga Agama........................................
Di ..............................................

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Telah datang ke Puskesmas/ RS/ ......................................calon pengantin (catin) sebagai berikut:

1. Catin Laki-laki
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :
2. Catin Perempuan
a. Nama :
b. Tanggal Lahir :
c. Alamat :

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa, dn pemeriksaan penunjang,
dengan hasil sebagai berikut:

1. Status kesehatan calon pengantin laki-laki secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT *
2. Status kesehatan calon pengantin Perempuan secara umum: SEHAT/ TIDAK SEHAT *
3. Rekomendasi Untuk Catin:
a. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan:
1) Segera setelah menikah, atau
2) Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 tahun, atau
3) Setelah pengobatan/ terapi selama ................ hari/bulan/tahun*
b. Rekomendasi
Lain...............................................................................................................................

Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan
semestinya.

*)coret yang tidak perlu

........................................,20..........

.......................................................

........................................................