FORM INFORMED CONSENT

(KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN)

Dengan ini saya :

Nama :

Usia :

Alamat :

Telpon/HP :

Menyatakan bahwa saya bersedia berperan serta mengikuti kegiatan penelitian yang

dilakukan mahasiswa program Sarjana Terapan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES)

AISYAH PERINGSEWU yang bernama Diah Wulandari, dengan judul “FAKTOR –

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MINAT PEMERIKSAAN IVA PADA IBU” dengan

ketentuan apabila ada hal – hal yang tidak berkenaan pada saya, maka saya berhak

mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian atau survey ini.

Pringsewu, / /2019

Responden

(………………………….)
 KUESIONER

FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MINAT

PEMERIKSAAN IVA PADA IBU

No. Responden :

Tanggal Wawancara :

Alamat Lengkap :

Berilah Tanda ( X ) pada jawaban yang benar.

I. IDENTITAS IBU

1) Tanggal lahir :

2) Pendidikan terakhir :

3) Pekerjaan :

4) Pekerjaan suami :

5) Status perkawinan :

II. PERILAKU PEMERIKSAAN IVA

1) Apakah ibu pernah melakukan pemeriksaan IVA ?

a. Pernah b. Belum pernah

2) Dimana ibu melakukan pemeriksaan IVA ?

a. Puskesmas b. Rumah Sakit c. Klinik bidan

III. PENGETAHUAN IBU TENTANG DETEKSI DINI KANKER SERVIKS

3) Menurut ibu apa yang dimaksud dengan kanker serviks atau kanker leher rahim ?

a. adanya benjolan didaerah rahim

b. adanya sel – sel ganas pada leher rahim

c. adanya keputihan yang banyak

4) Menurut ibu apa gejala kanker leher rahim ?

a. keputihan yang terus menerus dan perdarahan setelah senggama

b. Gatal di bagian paha

c. sakit perut

5) Menurut ibu yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mudah terkena

kanker leher rahim?