FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi Dini Hepatitis B, HIV-AIDS
dan Syphilis yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis B, HIV dan Syphilis pada ibu hamildi Provinsi
Jawa Timur khususnya Kabupaten/Kota .............................

Pengambilan Darah :
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya sebanyak 5 ml dari lengan anda untuk deteksi
dini HbsAg, HIV dan Syphilis. Bila HBsAg reaktif akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lanjutan. Apabila
dideteksi HBsAg reaktif maka pemeriksaan akan dilanjutkan dengan pemeriksaan Konfirmasi HbsAg. Untuk
hasil reaktif pada pemeriksaan HIV dan Syphilis maka tindak lanjut mengikuti yang berlaku saat ini.

Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B, HIV dan Syphilis maka anda akan menularkannya
pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang ditularkan dari ibu ke bayi nantinya berpotensi menjadi sirosis
dan kanker hati yang dapat menyebabkan kematian.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahu terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan mendapat manfaat
karena bayi anda akan mendapatkan imunisasi HBO 0 hari ditambah Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) yang
akan diberikan paling lambat dalam waktu < 24 jam sesudah kelahiran. Pemberian imunisasi ini diharapkan
dapat memutus rantai penularan dari ibu kepada bayi yang dilahirkan. Bila hasil darah anda positif HIV dan
Syphilis maka anda akan langsung mendapat terapi yang dapat mencegah bayi anda terinfeksi HIV dan
Syphilis.

Kerahasiaan :
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan dan hanya akan dikenal dalam
sebuah nomor/kode.

Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila anda tidak
menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar atas keinginan anda sendiri (bersifat
sukarela).

Persetujuan untuk partisipasi :

Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi kesempatan untuk mengajukan
pertanyaan. Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubuhkan tanda
tangan di bawah ini, saya menegaskan bahwa keikut sertaan saya dalam pemeriksaan Hepatitis B, HIV dan
Syphilis *) bersifat sukarela.

________________________ _____________
Tanda tangan Ibu Hamil Tanggal

_______________________ _______________
Tanda tangan petugas Tanggal

*) Lingkari pemeriksaan yang dilakukan