FORMULIR

PERNYATAAN SEBAGAI PESERTA PROLANIS DM TIPE 2 /

HIPERTENSI*

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama** : ..................................................................................................................

Tanggal lahir : ..................................................................................................................

Jenis kelamin : L / P*

Nomor Peserta BPJS Kes: **

NIK : ..................................................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................................................

Alamat rumah** : ..................................................................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

Nomor telp rumah** : ..................................................................................................................

Nomor handphone** : ..................................................................................................................

Email : ..................................................................................................................

Dengan sadar dan atas keinginan sendiri menyatakan kesediaan :

1. Menerima pelayanan Prolanis DM Tipe 2 / Hipertensi
2. Menjalani setiap program terapi yang akan diberikan sesuai kebutuhan kesehatan bagi diri
saya
3. Mengijinkan BPJS Kesehatan untuk mendapatkan data mengenai status kesehatan saya.

............................ , .....................................
Yang membuat pernyataan,

............................................
*coret yang tidak perlu

**wajib diisi