FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

PAS PHOTO 4X6

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
CABANG : ……………………………………………………………………...
SEKRETARIAT :………………………………………………………………………

BLANGKO PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA IBI

1. NAMA LENGKAP :…………………………………………
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :…………………………………………
3. AGAMA / KEWAGANEGARAN : ………………………………………...
4. NAMA SUAMI / JUMLAH ANAK : ………………………………………...
5. NO KTP : ………………………………………...
6. ALAMAT RUMAH : …………………………………….......
.………………………………………..
NO HP / E-Mail : …………………………………………
7. ALAMAT KANTOR : …………………………………………
NO TLPN KANTOR : …………………………………………
8. APABILA PRAKTIK MANDIRI DI : …………………………………...........
9. SEKARANG SEBAGAI ANGGOTA RANTING : …………………………………………
10. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI
NO SIK : …………………………………………
NO SIPB : …………………………………………
NO STR : …………………………………………
11. PENDIDIKAN BIDAN
JENIS IJAZAH BIDAN TAHUN TEMPAT LULUSAN NO IJAZAH BIDAN
DI
D III
D IV
S1
S2
S3
DLL
12. ORGANISASI YANG DIIKUTI
NAMA KEDUDUKAN ORGANISASI
NO JABATAN TAHUN
ORGANISASI (PUSAT, PROVINSI, KAB/KOTA)

13. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI (SUDAH / BELUM) NO KTA:

………………………………
Banjarmasin, 20
MENGETAHUI

.…………………………….. ……………………………………….
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

PAS PHOTO 4X6

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
CABANG : ……………………………………………………………………...
SEKRETARIAT :………………………………………………………………………
KETUA
CABANG IBI KOTA BANJARMASIN CALON ANGGOTA

.…………………………….. ……………………………………….