P DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I

KECAMATAN MUARA WAHAU

JL.RADEN KUSUMA RT I NO 23 KODE POS 75655

CATATAN LANJUTAN DOKTER

Perjalanan Penyakit Nama : Umur :

Perintah Pengobatan
Tindakan
Tgl Jam Perjalanan Penyakit Perintah Pengobatan Tanda
Tindakan yang diberikan Tangan
Dokter
S : ……………………….... ESO : ……………………..
………………………… ……………………...
……………………….;; ……………………..
………………………… ……………………..
O : ………………………… P : …………………….
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
A : …………………………
…………………………
………………………...

S : ……………………….... ESO : ……………………..

………………………… ……………………...
……………………….;; ……………………..
………………………… ……………………..
O : ………………………… P : …………………….
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
A : …………………………
…………………………
………………………...

S : ……………………….... ESO : ……………………..

………………………… ……………………...
……………………….;; ……………………..
………………………… ……………………..
O : ………………………… P : …………………….
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
………………………… ……………………..
A : …………………………
…………………………
 Bangsal : Nomor Record :
ANAMNESA Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Tanggal : Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

1. RIWAYAT KEHAMILAN
G P A UK :
HPHT :
HPL :
UK :
ANC Trimester 1 :
Trimester 2 :
Trimester 3 :

2. RIWAYAT MENSTRUASI
Menarche : Tahun
Lama Haid : Hari

3. PERKAWINAN : Kali

4. RIWAYAT OBSTETRI
Umur
Keadaan Kehamilan, Persalinan
NO : Tanggal Keadaan Anak Tanggal Keperawatan
Penolong Persalinan Lahir

1 ……………………………………. ……………. …………………… ……………………………

2 ......................................................... ..................... ................................ …........................................
3 ……………………………………. ……………. …………………… ……………………………
4 ......................................................... ..................... ................................ …........................................
5 ……………………………………. ……………. …………………… ……………………………
6 ......................................................... ..................... ................................ …........................................
7 ……………………………………. ……………. …………………… ……………………………
8 ......................................................... ..................... ................................ …........................................
9 ……………………………………. ……………. …………………… ……………………………
10 ......................................................... ..................... ............................... …........................................

5. KELUARGA BERENCANA SEBELUM KEHAMILAN INI : YA / TIDAK

TTD ORTU/KELUARGA

...............................................
 OBSTETRI GINEKOLOGI
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUTAI TIMUR
UPT PUSKESMAS MUARA WAHAU I
KECAMATAN MUARA WAHAU

JL.RADEN KUSUMA RT I NO 23 KODE POS 75655

KETERANGAN BAYI BARU LAHIR

Nama Bayi : BB :
Umur : PB :
Tanggal Lahir/Jam : LK :
Alamat : LD :

Tanggal/ Therapy Paraf

Pemeriksaan Fisik
Jam