LAMPIRAN 1b

Formulir Pemeriksaan Ibu Nifas

Tanggal Kunjungan : Alamat :

Nama Ibu : Cara Persalinan :
Usia : Kunjungan Pertama :
Tanggal Persalinan : Kunjungan Ulang : PNC : 1/2/3/4

Keluhan :

BAK : BAB :

BB : TD : Nadi : RR : Suhu :
Konjungtiva : Anemis / Tidak Payudara :
Abdomen : TFU : Ekstremitas Bawah : Edema / Tidak
Kontraksi : Kandung Kemih :
Vulva : Perineum :
Vagina : Perdarahan : +/ - ; Lokhia :

Penilaian Klasifikasi Tindakan /

(Lingkari Semua Gejala Yang Ditemukan) Pengobatan

Jika Tekanan Darah Diastolik Naik

 Riwayat preeklamsia/eklamsia pada kehamilan, persalinan
atau setelah persalinan?
 Tekanan Darah Diastolik ≥ 90mmHg
 Tekanan darah diastolik <90 mmHg

Jika Wajah Pucat, Periksa Kemungkinan Anemia

 Hb <7 g/dl
 Telapak tangan dan konjungtiva pucat, ATAU
 Pucat dengan pernapasan >30x/m, mudah lelah, kesulitan
bernapas pada saat istirahat
 Hb 7-11 g/d
 Tidak ada perdarahan pascapersalinan
 Hb >11 g/dl
 Tidak pucat

Memeriksa Status HIV

 Apakah ibu pernah dites HIV?
- Jika belum: jelaskan padanya bahwa ibu akan dites HIV
kecuali jika dia menolak
- Jika ya ; lihat hasilnya
 Jika Hasil tes Positif :
- Apakah anda sedang meminum ARV?
- Periksa rencana terapinya
- Apakah pasangannya pernah dites?
 Tes HIV negatif
 Belum di tes, tidak ada hasil tes HIV, atau
tidak ingin mengungkapkan hasilnya
Jika Perdarahan hebat dari vagina
 Jika perdarahan lebih dari 1 tampon basah dalam 5 menit.
JIka Demam atau keluar Cairan Berbau Busuk
 Suhu tubuh >38C dan terlihat:
- sangat lemah.
- perut lembek.
- lokia berbau busuk.
- cairan lokia mengalir
- uterus tidak berkontraksi dengan baik.
- Nyeri perut bawah
 Suhu Tubuh >38 C dan salah satu dari:
- kencing sedikit tetapi sering
- nyeri di panggul.
 Panas saat buang air kecil.
 Suhu tubuh >38C dan salah satu dari:
- Kaku kuduk
- letargi
 Suhu Tubuh >38 C
 Hasil Mikroskopis/RDT Positif Malaria
Jika ada masalah Buang Air Kecil :
 Urine keluar tanpa disadari
 Uterus tinggi, tanpa perdarahan
 Kandung kemih teraba penuh

Jika Perineum Bernanah atau Nyeri

 Vulva atau perineum bengkak
 Abses di perineum.
 Nyeri di perineum
Jika Sedih atau Mudah Menangis
Terdapat Dua atau lebih dari gejala-gejala di bawah ini terjadi ≥ 2
minggu menunjukkan perubahan dari keadaan yang normal :

- Perasaan bersalah yang tidak tepat atau perasaan negatif

terhadap diri sendiri.
- Mudah menangis.
- Minat pada kesehatan menurun.
- Merasa lelah, gelisah setiap saat.
- Tidur terganggu (terlalu banyak tidur atau kurang tidur,
bangun terlalu pagi).
- Kehilangan kemampuan berpikir atau berkonsentrasi.
- Nafsu makan menurun drastis
 Salah satu di atas selama kurang dari 2 minggu

Jika mengalami keputihan (vaginal discharge) 4 minggu setelah

persalinan
 Cairan Vagina tidak normal, dengan riwayat pasangan
menderita kencing bernanah
 Cairan vagina seperti susu dan/atau.
 Rasa sangat gatal di kemaluan.
 Cairan Vagina tidak normal

Jika mengalami Keluhan Nyeri di Payudara atau Puting
 Puting retak atau lecet
 Mulut bayi tidak melekat dengan baik
 Kedua payudara bengkak, mengkilap dan kemerahan
 Suhu Tubuh < 38 C
 Mulut bayi tidak melekat dengan baik
 Belum menyusui
 Satu payudara nyeri, bengkak dan kemerahan
 Suhu Tubuh > 38 C
 Terasa Sakit

Jika Batuk atau sulit Bernafas

 Sedikitnya 2 dari yang berikut ini:
- Suhu Tubuh >38C.
- Terengah-engah.
- Dada nyeri.
 Sedikitnya 1 dari yang berikut:
- Batuk atau kesulitan bernapas selama >3 pekan.
- Ada darah di dahak.
- Bunyi mengi
- Suhu <38C.
- Batuk selama <3 minggu
 Minum obat-obatan anti-tuberkulosis
 Batuk > 2 minggu
 Demam > 2 bulan tidak diketahui penyebabnya

Memeriksa Status Vit A Nifas

Diberikan 2x, setelah persalinan dan 24 jam setelah
pemberian pertama : Ya _ Tidak _

Skrining Status Imunisasi T

Status Imunisasi : T _
Pemberian Imunisasi Td : Ya _ Tidak _

Pemeberian Tablet Tambah darah

Ya_ Tidak _

Pelayanan KB Pascapersalinan
Memakai Alat Kontrasepsi : Ya _ Tidak _
Jenis Alat Kontrasepsi :
Menilai Masalah atau Keluhan lain