PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS KESEHATAN
Jln. Dr. A. Rahman Saleh No.22 Telp. (0762) 20211 – 20133 Fax. (0762) 21047

BANGKINANG
Kode Pos 28411

PERSYARATAN IZIN PRAKTEK BIDAN

Peraturan Menteri Kesehatan No.28 Tahun 2017 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan

Nama :
Tempat dan Alamat Praktek :
Tanggal Terima :
No.HP / Tlp :

NO PERSYARATAN ADA TIDAK

1 Surat Permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan

2 Fotocopy STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi → Asli

Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki izin praktik

3
(lampirkan fotocopy SIP dokter pemeriksa) → Asli

4 Surat pernyataan memiliki tempat praktik bermatrai 10.000

Surat Persetujuan dari atasan langsung bagi bidan yang bekerja pada
5 instansi/faskes pemerintah (PNS,PTT,THL,TBK) bila berpraktek pada
faskes kesehatan lain secara purnawaktu → Asli

Surat Perjanjian Kerjasama / Dokumen Pengelolaan Limbah dan obat

6
kadaluarsa
7 SK Terakhir (PNS, PTT, THL, TBK) → Legalisir

8 Fotocopy KTP

9 Fotocopy Ijazah

10 Denah Lokasi → Asli

11 Rekomendasi dari Puskesmas / RS/ Klinik → Asli

12 Rekomendasi dari Organisasi Profesi → Asli

13 Pas Photo berwarna Pemohon ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar

Yang menerima berkas

Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan
PAR
N
Fax. (0762) 21047

28411

AN