REKAPITULASI PELAKSANAAN P4K

Desa :
Tahun : 2019

Bumil, Bulin,
Jumlah Jumlah Bumil Jumlah Stiker Jumlah Bumil Bufas Bulin Bulin di Nakes
Jumlah Bumil Jumlah Stiker Jumlah Stiker (Berstiker) Yg Jumlah Bumil Yg Yg telah Berstiker Yg Calon Berstiker
No Bulan Sasaran Ibu yg di Data Yg Diterima Yg Dipasang dikunjungi punya Buku KIA Dicabut (Telah bersalin ke Pendonor menggunakan KB mendapatkan
mengalami pasca DO
Hamil Melahirkan Yan Nifas
Bidan (ANC) Bersalin) Nakes komplikasi
tertangani

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN FORMAT IBU
Desa :
Tahun :
Form 5 : ANC Terpadu

Integrasi Program
HB KEK Protein Urine Gula Darah
Pencegahan penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil Ibu Hamil HIV (+)
No Bulan BUMIL Anemia KEK Ibu Hamil Ibu Hamil di
Anemia Diperiksa datang
Diperiksa HB Ringan (8- (LILA<23 Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD>140g/dI Ditawarkan Persalinan Persalinan
11gr%) (<8gr%) LILA cm) Dengan HIV Tes HIV Tes HIV
(+) Per Vaginam Seksio (SC)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN FORMAT IBU
Desa :
Tahun : 2019

Jumlah Jumlah Status T Bumil Deteksi Resiko Rujukan Kasus Risti

No Bulan Jumlah Bumil Jumlah Bayi Buku K1 K4 Fe 1 Fe 3
Penduduk Resti Bumil Resti KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Masy Maternal Neonatal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN FORMAT IBU
Desa :
Tahun : 2019
Form : Persalinan dan Nifas

Persalinan Ditolong Nakes Kunjungan Nifas (KF)

Persalinan Ditolong Komplikasi Maternal Bermitra
No Bulan Bulin VIT A Nifas
Non Nakes ditangani (PK) dengan Dukun
PN PN di Fas Yankes PN di Fas Non Yankes KF 1 KF 2 KF 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 PWS KIA
Desa :
Tahun : 2019

Sasaran IMD Kunjungan Neonatal

Komulatif KN 1 KN 2 KN 3
No Bulan Bumil Bulin Bayi Bulan Bulan ini Komulatif Komulatif Komulatif
Absolut Bulan Bulan ini Bulan Bulan ini Bulan Bulan ini
Risti Lalu %
Lalu Absolut Lalu Absolut Lalu Absolut
% % %
L P Jlm L P Jlm L P Jlm L P Jlm L P Jlm L P Jlm L P Jlm L P Jlm L P Jlm
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR PROGRAM KESEHATAN ANAK
Desa :
Tahun : 2019

KN LENGKAP Cakupan Neonatus Komplikasi Yang Ditangani Cakupan Kunjungan Bayi Ke 4

Sasaran Bayi
No Bulan
BULAN INI ∑ Absolut Cakupan (%) Bulan Ini ∑ Absolut Cakupan (%) Bulan Ini ∑ Absolut Cakupan (%)
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR PROGRAM KESEHATAN ANAK
Desa :
Tahun : 2019

Cakupan Pelayanan Anak Balita ∑ Balita (0 - Cakupan Anak Prasekolah (60 - 71 bulan) dilayani SDIDTK min 2 kali / Tahun
Sasaran Anak Balita
59 bulan)
No Bulan BULAN INI ∑ Absolut Cakupan (%) yang Bulan Ini ∑ Absolut Cakupan (%)
mempunyai
L P Jml L P Jml L P Jml L P Jml Buku KIA L P Jml L P Jml L P Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN FORMAT IBU
Desa :
Tahun : 2019
Form : Kematian

Sebab Kematian Ibu Jumlah Bayi Lahir Hidup Jumlah Bayi Lahir Mati

Jumlah Kematian Jumlah Desa

No Bulan Gangguan Melaksanakan
Ibu Sistem AMP
Hipertensi Peredaran Gangguan
Pendarahan Dalam Infeksi Darah Metabolik Lain-lain L P Jumlah L P Jumlah
kehamilan (Jantung, (DM, dll)
Stroke, dll)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN FORMAT IBU
Desa :
Tahun : 2019
Form 4 (Sambungan) : Integrasi Program

INTEGRASI PROGRAM ( SAMBUNGAN )

Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
Pencegahan Malaria dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis dalam
Kehamilan Kehamilan

No Bulan
Desa yg Jmlh Bumil Jmlh Jmlh Bidan
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil suami/istri
Mendapatkan Diperiksa Malaria Mendapa Diperiksa Hasil Obat ** Diperiksa hasil tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa hasil tes Ibu Hamil diperiksa hasil tes Ibu Hamil melaksan
akan
Jmlh Kelas yg
Bumil yg Mengikuti yg yg
melakukan
Mikrokopis tkan Dahak TB ankylos ankylos diobati diobati Hepatitis B diobati mengikuti
Kelambu (+) Dahak IMS IMS (+) Hepatitis B Kelas Ibu dibentuk kelas ibu kelas ibu
RDT Kina/ACT (+) toma toma (+) (+) Hamil hamil kelas ibu hamil
hamil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN KEGIATAN AUDIT MATERNAL DAN PERINATAL
Desa :
Tahun : 2019

PERINATAL
BBLR Bulan Ini Tetanus Bulan Ini Asfiksia Bulan Ini Hypotermy Bulan Ini Sepsis Bulan Ini Ikterus Bulan Ini
Bayi Lahir Hidup
No Bulan Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN KEGIATAN AUDIT MATERNAL DAN PERINATAL
Desa :
Tahun : 2019

PERINATAL
Kelainan Kongenital Bulan Ini Masalah Pemberian ASI Bulan Ini Kasus Lain Bulan Ini Kematian 0 - Kematian 7 Jumlah lahir Mati
No Bulan Perinatal di Rujuk 6 Hari - 28 Hari
Kasus Mati Kasus Mati Kasus Mati
L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML
42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN KEGIATAN AUDIT MATERNAL DAN PERINATAL
Desa :
Tahun : 2019

Kematian Bayi 29 Hari - 11 Bulan

Jumlah Anak Balita Mati
No Bulan Pneumonia Diare Kelainan Saluran Cerna Kelainan Saraf Tetanus Lain-lain

L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML L P JML

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG BALITA
Desa :
Tahun : 2019

JENIS PENYIMPANGAN
Jumlah Sasaran Jumlah Cakupan
Tumbuh Gizi Kembang
No Bulan Status Gizi LKA KSPS
0 - 1 Th 1 - 5 Th 5 - 6 Th 0 - 1 Th 1 - 5 Th 5 - 6 Th ME AUTIS GPPH DL DD
Buruk Kurang Lebih Makro Mikro GK GH BB SK
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH

Keterangan : Petugas Desa

LKA : Lingkar Kepala Me : Mental Emosional
KPSP : Kuisioner Pra Skining Perkembangan GPPH : Gangguan Pemusatan Perhatian Hyperaktifitas
GK : Gerak Kasar TKM : Tes Kesehatan Mata
GH : Gerak Halus DL : Daya Lihat __________________
BB : Bicara dan Bahasa DD : Daya Dengar
 LAPORAN KEGIATAN MTBS ( MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT )
Desa :
Tahun : 2019

KLARIFIKASI
Batuk / Sukar Bernafas Diare DEMAM

No Bulan Jumlah Persiten Penyakit Campak

Balita Peneumonia Batuk Bukan Dehidrasi Dehidrasi Tanpa Berat Mungkin Campak dgn
Berat Peneumonia Peneumonia Ringan Berat Dehidrasi Disentri dengan Malaria Bukan dgn brt Kompliks Campak
Berat Diare Malaria Kompliks
Persist Demam MT/MLT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN KEGIATAN MTBS ( MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT )
Desa :
Tahun : 2019

KLASIFIKASI UMUR
Jumlah
DEMAM BERDARAH DEGUE TELINGA MALNUTRISI DAN ANEMIA 1 Hr - 2 Bln 2 Bln - 5 Bln Jumlah
No Bulan Balita
Demam Infeksi Infeksi Gizi Dirujuk
Mungkin Tak Infeksi Buruk BGM /
DBD DBD Mungkin Mastoiditis Telinga Telinga Telinga /Anemia Anemia Disentri Baru Lama Baru Lama Baru Lama
Bkn DBD Akut Kronis
Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 DATA SASARAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
Desa :
Tahun : 2019

Puskesmas Yg Melaksanakan Puskesmas Yg Melaksanakan

Puskesmas Yg Melaksanakan Puskesmas yg Melaksanakan
Pelayanan Neonatal Esential sesuai stimulasi Deteksi dan Intervensi Penjaringan KES peserta didik (yg Penjaringan KES peserta didik kelas Puskemas yang menyelenggarakan
No Bulan Jumlah (Sasaran) mencakup target 100% sekolah VI dan X (yg mencakup target 100% kegiatan kesehatan remaja
standart Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK) sasaran) sekolah sasaran)

∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 DATA SASARAN PROGRAM KESEHATAN ANAK
Desa :
Tahun : 2019

DATA SASARAN

∑ Sekolah yang Melaksanakan UKS

∑ Sasaran rujukan Kekersan
Terhadap Anak (KTA) ∑ Puskesmas
No Bulan Jumlah (Sasaran) Melaksanakan SD / MI SMP /MTs SMA / MA / SMK
MTBS
PKT/PRT di RSUD P2TP2A ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%) ∑ Absolut Cakupan (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA PROGRAM KESEHATAN ANAK
Desa :
Tahun : 2019

DATA SUMBER DAYA MANUSIA

∑ Tenaga Puskesmas ∑ Tenaga Terlatih tata Laksana Kasus KIA
∑ Tenaga Puskesmas Terlatih Asfiksia ∑ Tenaga Puskesmas Terlatih BBLR ∑ Tenaga Puskesmas Terlatih MTBS ∑ Tenaga Puskesmas Terlatih SDIDTK
Terlatih SHK
Puskesmas Rumah Sakit
∑ Tenaga
No Bulan Puskesmas
Terlatih Dr. Spesialis /
Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat Puskesmas Rumah sakit Dokter Bidan Perawat Dokter Bidan Perawat PKPR Dokter / Bidan / Tenaga
Dokter Gigi Perawat Kesehatan
Lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA PROGRAM KESEHATAN ANAK
Desa :
Tahun : 2019

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas Rumah Sakit

PKM Perawatan RS Pemerintah RS Swasta

Jmlh Rumah Jmlh
No Bulan Tangga Jmlh PKM Jmlh PKM Jmlh PKM
Jmlh Desa PKM Jmlh Jmlh PKM Jmlh RS Jmlh RS
Jumlah Jumlah Jumlah Melaksana Kelahiran Total Memiliki dengan PKM Melaksanak mampu Melaksanak mampu memiliki
Desa Posyandu Poskesdes kan P4K Puskesmas Dokter Mampu Ruang PKRT an kelas PPKTP an Supervise Jmlh Jmlh Jmlh Jmlh Ponet PPT/PKT
Umum Jumlah Ponet Bersalin Bumil Fasilitator RSU RSIA RSU RSIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 DATA SUMBER DAYA MANUSIA PROGRAM KESEHATAN ANAK
Desa :
Tahun : 2019

Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Mampu Pelayanan KB Dokter Umum Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
seuai Standart

No Bulan
RSU Jmlh DU di Jmlh Sp.OG Jmlh Sp.A Jmlh Ap.An Jmlh Bidan di Jmlh Bidan di Jmlh BDD Jmlh BDD Jmlh Dukun
Pemerintah PKM Pustu Poskesdes Jumlah Jmlh DU PKM (Obgin) (Anak) (Anastesia) Jmlh Bidan PKM Desa (BDD) Tinggal di Punya Bidan Jmlh Dukun Bermitra
Desa Kit

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 DATA IBU HAMIL DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMPA

DESA :
TAHUN : 2019
STATUS BUMIL : UMUM

TANGGAL NAMA NAMA UMUR

NO KUNJUNGAN IBU SUAMI IBU G P A H TD

K1
K2
K3
K4
K1
K2
K3
K4
K1
K2
K3
K4
K1
K2
K3
K4
SKESMAS KAMPAR KIRI HULU I

FAKTOR
HPHT /
TB BB LILA HB RESTI TTP KET
LAINNYA
 DATA IBU HAMIL DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMPAR KIRI HULU I
Desa :
Tahun : 2019

Faktor Risti Tanggal Kunjungan

No Nama Ibu Nama Suami Umur G P A H TB BB LILA HB lainnya Lanjuta Keterangan
K1 K2 K3 K4
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 DATA IBU BERSALIN DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMPAR KIRI HULU I
Desa :
Tahun : 2019

Jumlah TANGGAL
No Nama Ibu Nama Suami Umur Anak Ke anak VIT K IMD HB O
KN 1 KN 2 KN 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 DATA BAYI DAN BALITA USIA 0 - 72 BULAN DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS KAMPAR KIRI HULU I

Desa :
Tahun : 2019

TUMBUH KEMBANG
No Nama Anak Tanggal Lahir Nama Orang Tua Pekerjaan Orang tua Tanggal Pemeriksaan
BB TB LK KPSP TDD TDL GPPH ME AUTIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 LAPORAN PROGRAM KELUARGA BERENCANA
Desa :
Tahun : 2019

Peserta KB Baru Peserta KG Aktif

Jumlah Jmlh Cakupan
No Bulan PUS Akseptor (%) Obat Cara Jumla Obat Cara Jumla Jumla
Aktif IUD MOP MOW inf Stk Pil Kdm Vagina Lain h IUD MOP MOW inf Stk Pil Kdm Vagina Lain h DO h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

Jumlah
 LAPORAN PROGRAM KELUARGA BERENCANA
Desa :
Tahun : 2019

Peserta Baru Peserta KB Aktif Kegagalan Drop Out Peserta KB Pasca Persalinan

Jumlah Sasaran Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif Kumulatif

No Bulan PUS Bulin Kum s/d Kum s/d Kum s/d Kum s/d Kum s/d
Bulan Bulan ini Bulan Bulan ini Bulan Bulan ini Bulan Bulan ini Bulan Bulan ini
Lalu Jmlh % Lalu Jmlh % Lalu Jmlh % Lalu Jmlh % Lalu Jmlh %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

Jumlah
 LAPORAN PROGRAM KELUARGA BERENCANA
Desa :
Tahun : 2019

Efek Samping Kegagalan Ganti Cara Penanganan

Tensi Kasus
No Bulan
Pdrh Psng Mual AM Spoti Lain -
ng Kep Erosi lain IUD MOW MOP Inf Stk Pil Obat Cara IUD MOW MOP
Kdm Vagina Lain Inf Stk Pil Obat Cara
Kdm Vagina Lain
Hipo Hiper Dts Drjk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

Jumlah
 LAPORAN FORMAT IBU
Desa :
Tahun : 2019
Form : Keluarga Berencana / KB

Jumlah Peserta KB Pascasalin menurut Metode Kontrasepsi

Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jumlah Peserta KB Aktif menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Cara Modern
No Bulan
KB
Jumlah Jumlah PUS 4T Cara
PUS PUS 4T KB Aktif Pasca Ber KB Komplikasi Kegagalan Drop Out Kondom Pil Suntik AKDR Inplan MOW MOP Lain Kondom Pil Suntik AKDR Inplan MOW MOP
Salin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA
Desa :
Tahun : 2019

Kunjungan Lansia Jumlah Lansia dengan Kelainan

Jumlah Kunjungan Ke Rumah

Kegiatan Pengoba

Jumlah Panti Wreda dibina

Sasaran Lansia Sehari- Jumlah tan
hari Lansia
45 - 59 60 - 69 > 70 IMT Tes Darah Konseling

Pemberdayaan lansia
Jumlah Asam Ggn Ggn Dengan
Jumlah Ggn Me HB Kolester DM Urat Ggn Ggn Pengliha Pendeng Lain-lain Kelainan
No Bulan Panti Kurang ol Ginjal Kognitif
Posyandu Tinggi tan aran
Wreda 45 - 59 60 - 69 > 70 L P L P L P L K T R

Penyuluhan

Keterangan
Kemandiri
an

Dirujuk
Diobati
L P L P L P B L B L B L B L B L B L L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P B L S

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

1 JANUARI

2 FEBRUARI

3 MARET

4 APRIL

5 MEI

6 JUNI

7 JULI

8 AGUSTUS

9 SEPTEMBER

10 OKTOBER

11 NOVEMBER

12 DESEMBER

JUMLAH
 LAPORAN PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA
Desa :
Tanggal Kegiatan:

Kegiatan Kegiatan Sehari-

Pemberdayaan Lansia
Umur Hasil Pemeriksaan Pengobatan Jumlah Kasus
Sehari-hari hari

Penyuluhan
No Nama Lansia 45 - 59 60 - 69 > 70 Kemandirian IMT Tek. Darah HB Kolesterol Gula Darah Asam Urat
Ggn Kognitif Ggn

Dirujuk
Diobati
Kemandiria Ggn Ggn Kogni Penglih Pende B L S
n ME Ginjal tif atan ngara
L P L P L P A B C L N K T N R N K N T N T N T n

1 2 5 6 7 8 9 10 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 53

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Petugas Desa

__________________
 FORMAT LAPORAN PKPR ( FORMAT A dan FORMAT B )
Format A
Puskesmas : Kampar Kiri Hulu I
Bulan :
Tahun : 2019

No Uraian Jumlah L P Keterangan

Jumlah Kelompok yang mendapat KIE baik di dalam maupun diluar gedung

1 a. Kelompok Remaja

b. Lain - lain

Jumlah seluruh remaja yang mendapat KIE (Perorangan dalam kelompok luar dan dalam
2 gedung

Jumlah seluruh Konseling :

3 Baru :

Lama :

kasus atau masalah baru dalam konseling :

a. Gizi

b. Penentuan Masa Subur

4
c. Merokok

d. Kesehatan Reproduksi

e. Gangguan Belajar

Jumlah PKHS metode :

a.
5
b.

c. Merokok

Jumlah kunjungan Remaja

6 Baru :

Lama :

7 Dari No.6, Kiriman dari Luar

8 Dari No.6, Dirujuk ke Luar

Keterangan :
a. L /P L= laku-laki P= Perempuan
b. Kolom keterangan diisi sesuai kebutuhan, misalnyamateri KIE, tempat bila pelaksanaan kegiatan di luar gedung, pengiriman rujukan
masuk, kemana tujuan rujukan keluar
 FORMAT LAPORAN PKPR ( FOR
Format A
Puskesmas : Kampar Kiri Hulu I
Bulan :
Tahun : 2019

Asa
Laki-laki Perempuan
No Jenis Kasus Remaja Datang Sendi

B L Total B L Total KPR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah

3 Kehamilan tidak diinginkan

4 Abortus
Gangguan Gizi
Anemia
5 KEK
Obesitas
Lain - lain
NAPZA
Rokok
Alkohol
6
Narkotika
Psikotropika
Zat Adiktif lainnya
7 IMS
8 HIV / AIDS
9 Konsultasi
10 Gangguan Belajar
11 Masalah Pacaran
12 Masalah Tumbuh Kembang
13 Lain - lain
Total Kunjungan Kasus
PKPR ( FORMAT A dan FORMAT B )

Asal Kasus Tindakan

Datang Sendiri Rujukan Jenis Rujukan

BP KIA GIGI UKS Per Medis KIE Konseling RS Lain-

Group lain
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Petugas Desa

______________
 Keterangan
Rincian status,
kasus dan
tindakan
20
 FORMAT LAPORAN PKPR ( FORMAT A dan FORMAT B )
Format A
Puskesmas : Kampar Kiri Hulu I
Bulan :
Tahun : 2019

Laki -Laki Perempuan Laki -Laki Perempuan

Asal Kasus Tindakan Dirujuk Ke
Keterangan
10 - 14 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun 15 - 19 Tahun
Datang Sendiri Rujukan
No Jenis Kasus Remaja
Lain - Medi Konselin Praktek Lain - Rincian Status
KIE RS Spesialis lain kasus dan
Puskesm Klinik Kelompo lain s g Swasta Tindakan
B L Total B L Total B L Total B L Total as Remaja UKS k Sebaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 Gangguan Haid

2 Seks Pra Nikah

3 Kehamilan tidak diinginkan

4 Abortus

Gangguan Gizi

a. Anemia
5
b. KEK

c. Obesitas

NAPZA

a. Rokok
6
b. Alkohol

c. Napza Lainnya

IMS
7
ISR

HIV
8
AIDS

9 Masalah Kejiwaan

Total Kunjungan Kasus

Petugas Desa

______________