PEMERIKSAAN PNC

BIDAN FITRI SETIAWATI SST, M.KES TTV Pelayanan Komplikasi Dirujuk ke Keadaan
Jln. Panumbangan dsn Medanglayang RT.02 RW. 01 No. 63 Telp 085321557074
Ciamis - Jawa Barat
TanggalHari Ke/KF

KARTU IBU
NAMA : NO. Tlp / HP :
NAMA SUAMI : PENDIDIKAN :
TANGGAL LAHIR : PEKERJAAN :
UMUR : TGL REGISTER :
ALAMAT : Gol. Darah : A / B / AB /
O

RIWAYAT
OBSTETRI PEMERIKSAAN METODE KONTRASEPSI RENCANA PELAKSANAAN
K BIDAN : BB sblm hamil: kg Mal Kondom Pil Suntik AKDR
Gravida : Tanggal Periksa : cm Implant MOW
TB :
Partus : Tanggal HPHT : MOP
Buku KIA : Ya
Abortus : Taksiran
Hidup : Persalinan sebelumnya: Tidak
Riwayat Komplikasi Kebidanan:
Penyakit Kronis atau alergi:

RECANA PERSALINAN
TanggalPenolongTempatPendamping Transportasi Pendonor 123456

Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Pendonor :

1. Keluarga Rumah Suami 1. Mobil 2. Suami
2. Dukun 3. Poskesdes 3. Keluarga 3. Motor 3. Keluarga 3.
Bidan Pustu Teman 4. Angkot 4. lain- Teman 4.
Dokter 4. Puskesmas Tetangga 5. lain Lain-lain
Dokter Sp 6. 5. BPS Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
Lain-lain 7. RSIA 6. Tidak ada
Tidak Ada RS
ANTE NATAL CARE

Register Pemeriksaan taPelayanan Laboraturium

JaCaUTrIbu Bayi tuPeriksa Hb

No. smaKleBTAatUfeDepBTesmunjeuato(akHaneinase(G KET

Tanggal usinsAnamnesis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Komplikasi Dirujuk ke Keadaan

No Tangggal sahinmin/M(Hketerangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9