FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI

KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM

PUSKESMAS

Puskesmas : Kalumata
Kabupaten : Kota Ternate
Provinsi : Maluku Utara
Bulan : Maret 2022

Hasil Pemeriksaan Payudara Hasil Pemeriksaan Leher Rahim

No Tgl Nama Umur Nama Alamat Dirujuk Dirujuk
Klien Suami Normal IVA IVA Papsmear Ket
Kel. Negatif Positif Kel.
Tumor/ Curiga Curiga
Payudara (Normal) Lesi luas Ginekologi
Benjolan Kanker Kanker
Lain Lain

(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
1 2/3/2022 Ny. Riska Husen 28 Tahun - Kayumerah 0 0 0 0 v 0 0 0 0 0 0
2 3/3/2022 Ny. Asma Sp 45 Tahun Hidayat Saleh Fitu 0 0 0 0 v 0 0 0 0 0 0
3 16/3/2- Ny. Mufida S. Manaf 32 Tahun Ahmadi Akehuda 0 0 0 0 v 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalumata

dr. Khatimah Albaar

Nip. 1919830111 200903 2 001
 FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS/RS

Pukesma / RS : Perawatan Siko

Kabupaten : Kota Ternate Bulan : Januari
Provinsi : Maluku Utara Tahun : 2022

No. IVA
Registe Pertama IVA Ulang Pra Krio Krioterapi Kunjungan Ulang
No r Nama Klien Umur Nama Suami Alamat (tgl)
Hari yang Ket
Positif Negatif Hari yang Berbeda Ada IVA Pasca Krio 6 bln IVA Pasca Krio 1 th
Sama (tgl) Keluhan
Pos Neg Pos Neg
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas Perawatan Siko

Dr. Masitah, M.MKes

Nip. 19690822 200112 2 002
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : Perawatan Siko Bulan : Januari

Kabupaten/Kota : Kota Ternate Tahun : 2022
Provinsi : Maluku Utara

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA (dirujuk) Hasil Pemeriksaan LEHER RAHI Krioterapi

Kelainan
Tumor / Curiga Hari yg Keteranga
No Kelompok Umur Diperiksa Payudara IVA Positif Dirujuk Hari yg berbeda
Benjolan Kanker sama n
Lainnya

Kelainan
Curiga Pap
Ginekolog
kanker Smear
i Lainnya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1 Usia < 30 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Usia 30 - 39 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Usia 40 - 50 thn 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Usia > 50 thn 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : Mengetahui
Target 5 thn (30 - 50 thn) : Orang Kepala Puskesmas Perawatan Siko
Target 1 thn (30 - 50 thn) : Orang
Cakupan IVA & CBE bulan/tahun ini (30 - 50 thn) : Orang
( % dari target 1 thn) Dr. Masitah, M.MKes
Nip. 19690822 200112 2 002