LAPORAN KASUS CAMPAK CBMS

TANGGAL REKAM / UPDATE DATA

TAHUN 2012
BULAN Maret
PERIODE KLB

Jenis
Umur
Alamat Kelamin
No.Epid No.Epid Nama Nama Lengkap Puskesmas Kecamatan Kabupaten
NO Kasus Provinsi
Kasus KLB Kasus Orang Tua (Desa/kel/ Kota
CBMS RT/RW) Tahun Bulan L/P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Rajagaluh

Dr. PIRDO SIREGAR

NIP. 19690519 200212 1 003
BMS

Vaksinasi Campak Tanggal ambil Hasil

Tanggal mulai
sebelum sakit Sample Laboratorium Diberi Vit Keadaan
A.(saat Klasifikasi
Akhir
Sakit Final
berapa H/M
T/TT Demam Rash Darah Urin Darah Urin Campak Y/T
kali

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Rajagaluh, 20
Petugas Survelen Puskesmas Rajagaluh

AKIM Amd.KEP
NIP. 19670605 199003103 1 010
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) BER
(KASUS BARU )
Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten : Majalengka
Puskesmas : Rajagaluh
GOLONGAN UMUR (TAHUN)
NO Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10 - 14
L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 11 12 14
1 Kolera
2 Diare 3 2 1 4 2 5
3 Diare Berdarah 1 2
4 Tifus Perut Klinis 5 4
5 TBC Paru ( BTA (+)
6 Tersangka TBC Paru 11 9
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria Vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah Dengue
19 Dema Dengue
20 Pneumonia 5 10 11 2 9 5 2 5
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa 8 15 9 10 6
26 Hipertensi
27 Diabetes Mellitus
Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan)
Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan :
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan : = ( %)
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan : = ( %)
DU PENYAKIT (STP) BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU )
Tahun : 2019
Bulan : Mei
Jumlah Kunjungan :
GOLONGAN UMUR (TAHUN) Total
Total
15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 70 +
Laki Perp Kunjungan
L P L P L P L P L P L P
15 16 17 18 19 19 21 22 23 24 13 26 27 28 58
0 0 0
6 4 3 5 4 5 5 3 5 2 3 32 30 62
1 1 2 2 3 2 1 10 5 15
6 4 1 7 3 3 2 3 3 3 5 25 24 49
2 1 3 0 6 6
4 4 14 6 12 6 13 3 12 5 66 33 99
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 0 1 1
0 0 0
4 4 2 3 3 5 3 1 40 34 74
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
22 16 10 10 12 9 10 5 13 4 92 67 159
30 60 70 80 160 200 140 90 50 76 40 490 506 996
22 30 35 31 50 9 11 30 100 118 218
Majalengka, 3 Februa ###
Kepala Puskesmas Rajagaluh
= ( %)
= ( %)

H. II HAMBLI, S.KM, MM
NIP 196609161987031002
 PEMANTAUAN WILAYAH SETEMPAT KEJADIAN LUAR BIASA
KASUS BARU

Propinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Majalengka
Puskesmas : Rajagaluh

NAMA PENYAKIT BERPOTENSI KLB

Minggu
NO DESA DIARE AFP DHF TN CAMPAK
Kejadian
Kasus Meninggl Kasus Meninggl Kasus Meninggl Kasus Meninggl Kasus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 RAJAGALUH 6
2 RAJAGALUH LOR 2
3 RAJAGALUH KIDUL 2
4 CIPINANG 3
5 CISETU 1
6 KUMBUNG 3
7 SADOMAS 0
8 SINGAWADA 2
9 BABAKAN KAREO 0
10 SINDANGPANO 0
11 PAYUNG 0
12 TEJA 0
13 PAJAJAR 0

19

Laporan Awal / Perbaikan (Lingkari Pilihan)

*) Penyakit Potensial Prioritas Puskesmas
UAR BIASA

Tahun : 2012
Minggu 10

OTENSI KLB
AMPAK BGM PENEUMONIA TB
Meninggl Kasus Meninggl Kasus Meninggl Kasus Meninggl
13 14 15 16 17 18 19

Majalengka, Maret 2012

Kepala Puskesmas Rajagaluh

Dr. PIRDO SIREGAR

NIP. 19690519 200212 1 003