Alamat Usia Ibu

Nama Ibu NIK ibu (Desa/Kelurahan) Sumber Pembiayaan (Tahun)

1 2 3 4 5
ny."A" 111 jl.bahagia BPJS 30

Petunjuk Pengisian

1. Diisi Nama lengkap ibu hamil

2. Diisi Nomor Induk Kependudukan di KTP , bila ibu tidak punya KTP diberi tanda (-)
3. Diisi alamat lengkap ibu hamil
4. Disi sumber pembiayaan : JKN, Jamkesda, Jampersal, Pribadi,dll
5. Diisi usia ibu dalam tahun
6. Diisi status Gravida, Partus dan Abortus
7. Diisi jarak kehamilan saat ini dengan kehamilan terakhir (tahun)
8. Diisi tanggal taksiran persalinan (ddmmyyyy)
9. Diisi tinggi badan ibu hamil dalam cm
10. Diisi ukuran Lingkar lengan atas dalam cm, saat diukur pertama kali. Untuk bumil KEK hasil pemantauan LILA diisi di bulan k
11. Diisi status Td ibu hamil saat skrining
12. Diisi Tanggal pemberian Injeksi Td bila diberikan
13. Diisi hasil skrining anamnesa TBC ( suspek atau non suspek )
14. Diisi hasil pemeriksaan hemoglobin
15. Diisi golongan darah ibu hamil
16. Diisi hasil pemeriksaan proteinuri +/-
17. Diisi hasil pemeriksaan glukosauri +/-
18. Diisi hasil pemeriksaan HIV +/-
19. Diisi hasil pemeriksaan sifilis +/-
20. Diisi hasil pemeriksaan Hepatitis B +/-
21. Diisi hasil pemeriksaan TBC +/-
22.Diisi hasil pemeriksaan TBC +/-
23. Diisi bila ada hasil pemeriksaan laboratorium yang lain
24. Diisi jenis konseling yang sudah diberikan
25. Diisi tata laksana kasus untuk ibu hamil dengan risiko dan penyulit, termasuk didalamnya rujukan
26-48. Diisi tanggal kunjungan dan hasil pemeriksaan ( misal : BB, TFU, DJJ, Presentasi,TTD,PMT,Kelas Ibu(KI), Kelambu Malaria
49. Diisi hasil kelahiran, hidup atau mati (maserasi atau fresh)
50-51. Diisi berat lahir bayi dalam gram
52. Diisi cara persalinan : normal , SC, vakum, forsep
53. Diisi tempat persalinqan : rumah, poskesdes, polindes, Puskesmas, BPK, Klinik, Rumah Sakit
54. Diisi penolong persalinan : bidan, dokter umum, , SpOG, perawat, dukun
55-58 : Diisi hasil pelayanan dan klasifikasi sesuai bagan (misal : BB/TD,Pemberian Vit A)
59. Diisi Metode KBPP yang dipilih : pil (P)(Non MKJP), suntik (S)(Non MKJP), implant (I)(MKJP), IUD(MKJP), Kondom (K)(Non M
60. Diisi tata laksana kasus untuk ibu nifas dengan penyulit termasuk didalamnya rujukan
61. Diisi hal-hal lain yang penting untuk dituliskan

1).Presentasi : KP : Kepala
BS : Bokong/Sungsang
LLO : Letak Lintang/Oblique

2). Status Imunisasi : T0, T1, T2, T3, T4, T5

Lahir mati
(stillbirth): Maserasi
Fresh
 Status skrining Imunisasi Td
GPA Jarak Kehamilan Taksiran Persalinan TB (cm) LILA (cm)

Status Imunisasi
Injeksi Td
Td
6 7 8 9 10 11 12
2.1.0 2.5 3-Dec-20 150/55 25 T3 14/9/2019(T4)

mantauan LILA diisi di bulan kunjungan

elas Ibu(KI), Kelambu Malaria (KM) dll)

D(MKJP), Kondom (K)(Non MKJP), MOW(MKJP), MOP(MKJP), cara lain(Non MKJP)

 Laboratorium
skrining
TBC TBC
Golongan Protein Glukosa Sifilis HBsAg
Hb (g/dl) darah urin (+/-) urin(+/-) HIV(+/-) Mikroskopis
(+/-) (+/-)
(+/-)
13 14 15 16 17 18 19 20 21
ya(-) 12 A Neg Neg Neg Neg Neg Neg
 Tata laksana
Konseling * kasus ***
Malaria Jan
Lain-lain*
(+/-)

22 23 24 25 26
Neg
KTS (+) Bumil datang dengan HIV positif

TIPK (+) = di tes HIV

(-) = tidak di tes HIV

HIV (+) = hasil tes HIV positif

* : V;(-)jika ya/dilakukan
= hasil tes HIV negatifX ; jika tidak
**
ART: Tulis
(+) = Vmenerima
pada salah satu kolomARV
pengobatan
(-) = tidak menerima Pengobatan ARV
*** : Tata laksana yang diberikan (Terapi/Rujuk), Pencatatan terapi tuliskan jenis pengobatan mis. AR
 Tahun

Feb Mar Apr Mei

27 28 28 29
encatatan terapi tuliskan jenis pengobatan mis. ARV, OAT,dll
 Tahun ....................

Juni Juli Ags Sep

30 31 32 33

12/9/2019
Okt Nov Des Jan

34 35 36 37
PPIA
 Tahun

Feb Mar Apr Mei

38 39 40 41
 Tahun ..................

Jun Jul Aug Sep

42 43 44 45
Oct Nov Des
Lahir Hidup / Mati

46 47 48 49
12/7/2020(H)
 KF

Berat Bayi Lahir

Cara Persalinan Tempat Penolong KF1
<2500 gr >2500 gr
50 51 52 53 54 55
2700 N Pkm A becce 12/7/2020
 TB IMS
Obat TB TR Trichomonas
R= SP Sifilis
Rifampisin
H = INH
Z=
Pyrazinamid
E=
Etambutol
 KF

Pelayanan KBPP 4) Tata Laksana

KF2 KF3 KF4

56 57 58 59 60
IUD/13/7/2020 Perawatan Payudara,Vulva
hygine
Keterangan

61
 Imunisasi
MASA NEONATAL
Lanjutan

Punya Buku KIA

Campak (24-36
DPT-HB-Hib (18-
No NIK Nama Bayi Tgl Lahir Nama Ibu Alamat RT/RW, No CAMPAK
Urut Telp. Berat Lahir

36 bln)
(Gram)/Panjang

bln)
Lahir Kunjungan Neonatal Vit A 6 bln
BCG
(cm)/Lingkar Saat lahir sd
Kepala (cm) Kurang dari 6 HB 0-7 hr * IDL
DPT-HB -Hib1 DPT-HB-Hib 2 DPT-HB-Hib 3
jam
Polio 1
Pertama 6 sd Kedua hr ke 3 sd Ketiga hari ke Polio 2 Polio 3 Polio 4
48 jam 7 8 sd 28
IPV

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Kolom 1 : diisi nomor urut, seti diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)
kolom 2 : diisi Nomor induk kependudukan (NIK)
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan jelas
Kolom 4 : diisi tanggal lahir bayi dengan jelas
Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi dan diberi warna hitam bila laki-laki dan merah bila perempuan
Kolom 6 : diisi nama ibu
Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon bila ada.
Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya (√) atau tanda kurang (-)bila tidak punya.
Kolom 9-10 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan (IMD, Vit K1, Salep Mata, ARV Profilaksis)
Kolom 11-12 : - diisi tanggal dan bulan pelayanan (SHK)
Kolom 11-70 : - diisi tanggal dan bulan pelayanan (HBIg,MTBM,ARV, SHK,Pengobatan Levotiroksin)
- diisi tempat pelayanan
- diisi kode pelayanan
- diisi berat badan bayi dalam kg
- diisi kode kondisi bayi
- diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl, dan 60 bl
Kolom 24-47 : - diberi pelayanan (Asi ekslusif(ae), BB, PB,hasil pemeriksaan perkembangan,HBsAg(Usia 9-12 bln dari ibu Hep B+),Profilaksis Kotrimoksasol(PPK), Pemeriksaan EID)
Kolom 24 - 83 : - diberi pelayanan (MTBS, MTBM,PMT, BB,PB,status gizi BB/PB, hasil perkembangan,Pemeriksaan Serologis)
Kolom 71-74 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi pelayanan SDIDTK
Kolom 75 : - diisi tanggal, bulan dan tahun kematian
- diisi kode tempat kematian
- diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
Kolom 76 : - diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll
Kode tempat pelayanan
P : Puskesmas
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
BPM : Bidan praktik mandiri
RS : Rumah sakit

Kode Pelayanan

......D
: Dideteksi pada bulan ke 18, 30, 42, 54 ("..." sesuaikan dengan kode kondisi balita)
D...
: Dideteksi paripurna jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan SDIDTK dalam 1 tahun terakhir pada usia 24 bln, 36 bln, 48 bln dan 60 bln ("..." sesuaikan dengan kode kondisi balita)

* : Jika anak berkunjung sehat

M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS
S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
LT : Anak yang diberi pengobatan Levotiroksin
ARV : Anak yang diberi pengobatan ARV (EID+)
PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol selama 2 tahun (EID+)
A : pemberian Vitamin A merah (200.000 IU)
Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah
Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) :
Ks : Kurus Sekali(Gizi Buruk)
K : Kurus
N : Normal
G : Gemuk

N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan

T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan
O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang

Ds : Hasil SDIDTK sesuai

Dm : Hasil SDIDTK meragukan
Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi anak balita dan prasekolah:
·   Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S)
·   Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (M)
·   Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P).

Ì : Bila hasil
: Bila bayi meninggal
pemeriksaan
EID pada bayi
usia kurang 6 -
USULAN : 8 minggu dan
konfirmasi EID
hasilnya +/-
EID +/- dari ibu HIV
PCR Kualitatif : Bila hasil PCR kualitatif +/- pada balita usia kurang dari 18 bulan
PCR Kuantitatif : Bila hasil PCR kualitatif +
: Bila hasil
Penisilin : Bila bayi dari ibu penderita sifilis diberikan benzatin penisilin
pemeriksaan
HBsAg reaktif
HBIg :atau
Bila non
bayi dari ibu penderita hepatitis B diberikan HBIg < 24 jam
Sero +/- reaktif pada
: Bila hasil pemeriksaan Serologi +/- pada balita > 9 bulan
bayi 9 - 12
HBsAg +/- bulan
Investigasi Kontak TBC +/: Bila dilakukan investigasi kontak TBC+/- pada bayi yang mempunyai kontak indeks
INH : Bila dilakukan pengobatan profilaksis pada balita
OAT : Bila balita sakit TBC diberikan OAT anak
HBsAg : Reaktif
: Non Reaktif
 KUNJUNGAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

Tahun .................... Tahun .................. Tahun ..................

Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
 KUNJUNGAN BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

Tahun .................. Tahun .................. Tahun ..................

Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
 Pelayanan Anak Pra Meninggal J
Sekolah e
n
i
Keterangan s
Tgl & K
Tahun .................. Tahun…. Penyebab e
Kematian k
e
r
a
s
a
Jan Feb Mrt Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des 66 bln 72 bln n

96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 (
F
/
P
s
i
/
S
/
P
)
KOHORT KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

NAMA SEKOLAH/LKSA/PANTI/RUTAN/KELP. LAIN : BULAN DAN TAHUN PELAKSANAA
JUMLAH SELURUH PESERTA DIDIK/ANAK DI INSTANSI TERSEBUT : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jenis Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / P
Jns Klm
Tanggal TB BB Lingkar
No Nama NIK Dugaan Dugaan Gigi dan Gusi
Lahir Disa (cm) (kg) Perut TD
(L/P) Kelainan Masalah
bilitas (mmHg) Status TB/U Anemia Rong ga
Jantung Paru Rambut Kulit Kuku Infeksi
Gizi (stun ting) Klinis Mulut Masalah
Karies
lainnya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
20090701 L 01/07/2 - 105 15 18 110/13 T T K Y T S S S S Y Y T
555 009

1 Krisna

4
 PROVINSI :
SANAAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Tindak Lanjut

Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Buta Risiko berhub Gangguan Kes. Dominasi Penggunaan Kebu garan
Gangguan Gangguan
Warna Seru dg gaya hidup Repro duksi otak Alat Bantu Jasmani Pemantauan Guru/ Penyuluhan/
Peng Infeksi Pende Rujuk Puskesmas
(SMP/ men Kines Ortu Konseling
lihatan ngaran E C H P Pr Audio Visual
SMA) tetik

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
T T T T T T T N N AB AB N Y Y Y Oki T B

√ √ √ (Poli gigi)
 Pemeriksaan Kesehatan Berkala dan Pelayanan PKPR
Imunisasi
Pemberian Kepemilik
Tablet Pemberian an Buku Tahun ke 2 Tahun ke 3 Tahun ke 4 Tahun ke 5 Tahun ke 6
Pemeriksaan
Tambah Obat Rapor
Lab
Darah Cacing (SD) Kese
(SMP/SMA) hatan Campak DT Td 1 Td 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2 Semester 1 Semester 2

44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

08/Kurus, Serumen/Rujuk
11/lab 08/E5/Med-Kon
- Y Y 22/11/16 kecacingan/p
ositif
 ANAMNESIS

Catin, PUS
Status Sedang Hamil
No Urut Nama NIK L/P TTL / Umur Alamat Pendidikan Pekerjaan Perkawinan
(Y/T)
(Y/T)
Riwayat Riwayat
Penyakit Penyakit
Keluarga Sendiri

1 Suwarni P Bekasi, 13/5/1985 Bekasi S1 Swasta T T DM Tidak ada

2 Mawar P Jakarta, 5/11/2000 Bekasi SMA - T T

 PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN PENUNJANG
KEJIWAAN

Catin, PUS Catin, PUS Catin, PUS

Jenis Pemeriksaan
(SRQ, GDS,
Perilaku Berisiko AMT/MMSE/Mini Golongan
Riwayat Tekanan Tanda Cog/Clock Drawing
Status T HIV-AIDS, BB / TB IMT LiLA Darah dan Hb
Kehamilan Darah Anemia Test): Skor
Hepatitis, Sifilis Rhesus

G0P0A0 T4 Tidak ada 60/160 23 130/80 24 Tidak ada MMSE: 20 O (-) 12

N PENUNJANG Kasus Kekerasan

, PUS Korban Terlapor

Jenis Kekerasan Pelayanan Hubungan JAN FEB

Pemeriksaan Dampak
TKP Yang Dengan Umur Jenis Kelamin Pekerjaan
lain dan Hasil Kesehatan
(F/P/S/T) Diberikan Korban

GDS 150 T: 28/Py

K: HT/DM
Y: Ko/Ruj

F, S Kendaraan T: 29/Pk
umum K: HT/DM
Y: Ko Med
 Pelayanan Yang Diberikan

MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Kohort Pelaya 66

Nama / Januari Februari Mare

Nama Catin/ Jenis Umur Golonga Jml Pasca
Ref No Pasanga PUS NIK Kelamin Alamat (th) n Darah Anak 4T (Y/T) Persalin
an (Y/T)
n Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

9
Gunakan tinta berwarna: Catatan diisi deng Diisi Y Catatan
jika
merah untuk catin Catin untuk Catin klien Kolom A diisi dengan hasil pemeriksaan terkait gizi:
hitam untuk PUS PUS untuk PUS memiliki Kode A+ untuk Anemia, atau A- untuk tidak anemia
salah Kode L< untuk LiLA <23,5 cm, atau L> untuk LiLA >23,5 cm
satu Kode O untuk Obesitas/G untuk Gemuk/N untuk Normal/K untuk Kurus/S untuk Sangat ku
risiko 4T
(Terlalu Kolom B diisi dengan PM, PTM, dan Penyakit genetik:
muda, Kode IMS untuk IMS
Terlalu Kode HIV untuk HIV
tua,
Terlalu Kode Hep-B untuk Hepatitis B
dekat, Kode TB untuk TB
Terlalu Kode M untuk Malaria
banyak)
Kode DM untuk DM
Kode HT untuk Hipertensi
Kode J untuk Masalah Jiwa
Kode Tl untuk Talasemia
Kode Hf untuk hemofilia
Kolom C diisi dengan pelayanan KB
Kode B untuk peserta baru, L untuk peserta lama, DO untuk drop out, GC untuk ganti car
Kode P untuk Pil, S untuk Suntik, IUD untuk IUD, I untuk Implan, K untuk Kondom, MOW u
 0 0
Tahun:.......................................
Maret April Mei Juni Juli

B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C

13

9
untuk Sangat kurus

untuk ganti cara, G untuk gagal

ondom, MOW untuk MOW, MOP untuk MOP
 0

Agustus September Oktober November Desember

Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B C Yankes Tgl A B
Desember
KET
C Yankes

14
 P3G
Tgl Pemeriksaan
Umur* Status Fungsional
dan Lab Tingkat Kemandirian Gangguan
No Nama Alamat L/P (AKS/ADL)* Mental Emosional

45-59 60-69 1 2
tahun tahun ≥ 70 tahun 1 2 1 2
A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Edwin jakarta L
P3G PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA

Gangguan Gangguan Ganggunan

Gangguan Penilaian Risiko Penilaian Ginjal Penglihatan Pendengaran Gula Darah Asam Urat Hb
Kolesterol (mg/dl)
Kognitif Malnutrisi (MNA) Risiko Jatuh (mg/dl) (mg/dl) (gr/dl)

1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
 Lansia yang
mendapatkan Januari Februari
Penyuluhan Pemberdayaan
perawatan
jangka panjang

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl
Tatalaksana K R Tatalaksana K R
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
 Maret April Mei

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan

(IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain
Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K
55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73
 PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN

Juni Juli Agustus

BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain
R Tatalaksana K R Tatalaksana K R
74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
 September Oktober Novem

Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD Tindakan BB/TB TD

Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg)
Tatalaksana K R Tatalaksana K R Tatalaksana K R
93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
 J
e
n
i
KASUS KEKERASAN TERHADAP
s PEREMPUAN

K
K
eo
rk
November Desember b
e
ar
an
s
Tindakan BB/TB TD Tindakan a
Lain-lain Tgl (IMT) (mmHg) Lain-lain n
Tatalaksana K R Tatalaksana K R
113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123###
(
F
/
P
s
i
/
S
/
P
)
 Lampiran 1
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK
DI PUSKESMAS /RUMAH SAKIT ……………………………………………….

PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ……………………………………………..

KABUPATEN/KOTA …………………………… PROVINSI : ……………………..
KODE PUSKESMAS/RUMAH SAKIT : …………….

Bulan : ………………………… Tahun ……………………….

KORBAN

Tindak
Nomor Kekerasan Waktu
Tanggal Family Nama Alamat Kasus Kejadian
No Status (Fisik/Psikis/S Pelayanan
Kunjungan Folder/Reka Lengkap Lengkap (Baru/Lama Kronologi kasus Tanggal lahir Jenis Disabilitas Perkawina eksual/Penela Kode ICD X TKP (lokasi (tgl, bln, yang
m Medik /Rujukan) (tgl/bln/thn) Kelamin (ya/tidak) Pendidikan Pekerjaan n ntaran, TPPO, kejadian) tahun, diberikan
Eksploitasi, waktu
dll) kejadian)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)
ICD X
T76 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, suspect T74 Adult and child abuse, neglect and other maltreatment, con
T76.0 : Neglect or abandonment, suspect T74.0 Neglect or abandonment, confirmed
T76.01 : Adult neglect or abandonment suspected T74.01 Adult neglect or abandonment, confirmed
T76.02 : Child neglect or abandonment suspect T74.01XA …… initial encounter
T74.01XD …… subsequent encounter
T76.1 : Physical abuse, suspected T74.01XS …… sequela
T76.11 : Adult physical abuse, suspected
T76.12 : Child Physical abuse, suspect T74.02 Child neglect or abandonment, confirmed
T74.02XA …… initial encounter
T76.2 : Sexual abuse, suspected T74.02XD …… subsequent encounter
T76.21 : Adult sexual abuse, suspected T74.02XS …… sequela
T76.22 : Child sexual abuse, suspected
T74.1 Physical abuse, confirmed
T76.3 : Psychological abuse, suspected T74.11 Adult physical abuse, confirmed
T76.31 : Adult psychological abuse, suspected T74.11XA …… initial encounter
T76.32 : Child psychological abuse, suspected T74.11XD …… subsequent encounter
T74.11XS …… sequela
T76.9 : unspecified maltreatment, suspected
T76.91 : unspecified adult maltreatment, suspected T74.12 Child physical abuse, confirmed
T76.92 : unspecified child maltreatment, suspected T74.12XA …… initial encounter
T74.12XD …… subsequent encounter
T09.A : Sexual abuse complicating pregnancy, childbirth and the puerperium T74.12XS …… sequela

T74.2 Sexual abuse, confirmed

T74.21 Adult sexual abuse, confirmed
T74.21XA …… initial encounter
T74.21XD …… subsequent encounter
T74.21XS …… sequela

T74.22 Child sexual abuse, confirmed

T74.22XA …… initial encounter
T74.22XD …… subsequent encounter
T74.22XS …… sequela

T74.3 Psychological abuse, confirmed

T74.31 Adult psychological abuse, confirmed
T74.31XA …… initial encounter
T74.31XD …… subsequent encounter
T74.31XS …… sequela

T74.32 Child psychological abuse, confirmed

T74.32XA …… initial encounter
T74.32XD …… subsequent encounter
T74.32XS …… sequela

T74.4 Shaken infant syndrome

T74.4XXA …… initial encounter
T74.4XXD …… subsequent encounter
T74.4XXS …… sequela

T74.9 Unspecified maltreatment, confirmed

T74.91 Unspecified adult maltreatment, confirmed
T74.91XA …… initial encounter
T74.91XD …… subsequent encounter
T74.91XS …… sequela

T74.92 Unspecified child maltreatment, confirmed

T74.92XA …… initial encounter
T74.92XD …… subsequent encounter
T74.92XS …… sequela
 Format 1 P

TERLAPOR

Jenis Hubungan Keterangan

Kebangsaa Tanggal lahir Kelamin dengan
Dampak Rujuk Ke n (tgl/bln/thn) Pendidikan Pekerjaan Kebangsaan
(L/P) korban

(19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)

…………….., …………………..
Kepala Puskesmas ………………………

Nama …………………………………
NIP …………………………………….
ltreatment, confirmed