FORMAT : C - 1

LAPORAN KASUS CAMPAK

Bulan : JUNI Tahun : 2023
Puskesmas : Arga Mulya
Kecamatan : Bulik

No Epid Nama Anak Nama Alamat Usia/Sex Vaksin Campak Tgl Timbul Tgl Diambil Hasil Diberi Keadaan Klarifikasi Final*
kasus/KLB org Tua Lengkap seblm Sakit spesimen Spesimen Vit A Akhir
L P Brp Tidak/ Demam Rash Dar Urin Dar Urin Y/T (H/M) Campak Rubella Bkn
Kali Tdk Tau ah ah Lab Epid Klinis Lab (+) campak
(+) /Rub
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Periode KLB : Tgl............s/d Tgl........... Arga Mulya,05 Juli 2023

Penjelasan : Kolom 16 : Y = Ya, T = Tidak Kepala Puskesmas Arga Mulya
Kolom 17 : H = Hidup,M = Mati
MEGA I NANYAN,SST.Keb
19741024 200502 2 003