Anda di halaman 1dari 24

FORMAT C - 1 CBMS

LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK


BULAN : JANUARI TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul Tgl.Di ambil Hasil Spesimen
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash darah urin darah

NIHIL

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
MAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
NUARI TAHUN : 2022

Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

TASIKMALAYA, 31 Januari 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul Tgl.Di ambil Hasil Spesimen
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash darah urin darah

NIHIL

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
MAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
RUARI TAHUN : 2022

Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

TASIKMALAYA, 28 Februari 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : MARET TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul Tgl.Di ambil Hasil Spesimen
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash darah urin darah

NIHIL

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
MAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
ARET TAHUN : 2022

Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

TASIKMALAYA, 31 Maret 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : APRIL TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul Tgl.Di ambil Hasil Spesimen
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash darah urin darah

NIHIL

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
MAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
PRIL TAHUN : 2022

Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

TASIKMALAYA, 30 APRIL 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : MEI TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul Tgl.Di ambil Hasil Spesimen
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash darah urin darah

NIHIL

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
MAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
MEI TAHUN : 2022

Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

TASIKMALAYA, 31 MEI 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : JUNI TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul Tgl.Di ambil Hasil Spesimen
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash darah urin darah

NIHIL

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
MAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
UNI TAHUN : 2022

Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

TASIKMALAYA, 30 JUNI 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : JULI TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul Tgl.Di ambil Hasil Spesimen
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash darah urin darah

NIHIL

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
MAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
ULI TAHUN : 2022

Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

TASIKMALAYA, 31 JULI 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul Tgl.Di am
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash darah

TN. NYANTONG JL. 10 12


RYANANTO SILIWANGI GG H 1x (umur 9
1 YAYAN/NY. 20 P P 10 AGUSTUS 2022 AGUSTUS AGUSTU
SYAHID NINA UDRI 3/7 KEL. bulan) 2022 S 2022
CIKALANG

22 AGUSTUS 2022
NY SANTI LETNAN SULE SUDAH MEMBAIK 28 30
2 VINA SANI YULIANI/ TN. BURUJUL 5/5 KEL. 21 DAN MERIANG AGUSTUS AGUSTU
P P
PRATIWI YOSEF RIZAL SETIARATU KEC. LAGI TANGGAL 27 2022 S 2022
CIBEUREUM AGUSTSU 2022

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
AT C - 1 CBMS
NS EPIDEMOLOGI CAMPAK
TUS TAHUN : 2022

Tgl.Di ambil Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
urin darah Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

T P P

T P P

TASIKMALAYA, 31 AGUSTUS 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash

TN. JL. SILIWANGI SUDAH


PUTRA IMUNISASI
1 ARSY AL YUYUN/NY. CICURUG 3/5 KEL. 12 P P 9/1/2022 9/4/2022
NURJANAH CIKALANG LENGKAP
GHOSSAN SAAT BAYI

LUPA LAGI
ARSILA DAN
TN. IWAN JL. MACAN NO. 2 MENURUTNY
2 TANISHA BARBAS/NY. 4/9 KEL. 5 P P A BELUM 9/13/2022 9/16/2022
PUTRI SOFI AFRIANI KAHURIPAN
TAMAT
IMUNISASI

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
RMAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
TEMBER TAHUN : 2022

Tgl.Di ambil Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
darah urin darah Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

9/6/2022 T P P

9/17/2022 T P P

TASIKMALAYA, 06 SEPTEMBER 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash

TN.
RINI JL. PETIR 3/8 KEL.
1 MAMAT/NY. 15 P P TIDAK TAHU 10/4/2022 10/4/2022
NURHAYATI RENI CIKALANG

MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
RMAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
TOBER TAHUN : 2022

Tgl.Di ambil Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
darah urin darah Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

10/7/2022 T P P

TASIKMALAYA, 31 OKTOBER 2022


PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash

NIHIL
MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
RMAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
VEMBER TAHUN : 2022

Tgl.Di ambil Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
darah urin darah Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

IHIL
TASIKMALAYA, 30 NOVEMBER 2022
PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011
FORMAT C - 1 CBMS
LEMBAR SURVEILANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2022
Tanggal Periode KLB :
Kota Tasikmalaya
Nama Nama Alamat JK : Vak.Campak Sebelum Tanggal Timbul
Lengkap
N0 Epid/KLB Kasus Orang Tua Kel. Umur L P <1 th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th > 15 Th Brp kali Tdk/T.Tahu demam Rash

NIHIL
MENGETAHUI ;
KEPALA UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

H. Asep Rahmadiana., S.Kep., Ners., M.Kep


NIP. 197011111993031008
RMAT C - 1 CBMS
LANS EPIDEMOLOGI CAMPAK
SEMBER TAHUN : 2022

Tgl.Di ambil Hasil Spesimen Pemb.Vit A Keadaan Sekarang Klasifikasi Final #


Campak Rubela Bukan

Hidup

Mati
darah urin darah Urin Y/T Lab+ Epid klinis Lab + Campak

IHIL
TASIKMALAYA, 31 DESEMBER 2022
PETUGAS SUEVEILANS PUSKESMAS KAHURIPAN

Hj. Enok Riwayati, A.Md.Kes


NIP. 19660616 198803 2 011

Anda mungkin juga menyukai