FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG MALARIA

Asal Sediaan Darah : Nama Pemeriksa Ulang :

Nama Pemeriksa : Kabupaten/Propinsi : Banjarnegara/Jawa Tengah
Puskesmas/Kabupaten : UPTD PUSKESMAS WANADADI 1 Tgl/Bulan SD diterima :
Tanggal/Bulan SD dikirim : Tgl/Bulan SD diperiksa :
Diagnosa Pembuatan/Kwalitas Sediaan Darah Pewarnaan Sediaan Darah
NO Kode SD Ketebalan SD Tipis Ketebalan SD Tebal SD Tebal
UPK Kab Baik Asam Basa Kotor
Cukup Tebal Tipis Cukup Tebal Tipis terfiksasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Jumlah
Presentase
Yang diberikan Pengelola Malaria kepada petugas uji silang:
1.SD yg akan dilakukan uji silang
2.Formulir dengn kode SD dari pengirim tanpa hasil diagnosa awal Mengetahui,
Kolom 2 diisi oleh pengelola malaria(Kode SD) Kepala UPTD Puskesmas Wanadadi 1
Kolom 3 dikosongkan, hasil dari puskesmas diisi kalau sudah ada hasil dari petugas uji silang
Kolom 4-15 diisi oleh petugas uji silang

dr.Yuyun Nurhidayat
 NIP:19810601 201001 1 028

FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG BTA

Asal Sediaan Darah : Nama Pemeriksa Ulang :
Nama Pemeriksa : Wahyu Hidayah Kabupaten/Propinsi :
Puskesmas/Kabupaten : UPTD Puskesmas Wanadadi 1 Tgl/Bulan SD diterima :
Tanggal/Bulan SD dikirim: 07 Januari 2020 Tgl/Bulan SD diperiksa :
Diagnosa Pembuatan/Kwalitas Sediaan Darah Pewarnaan Sediaan Darah
NO Kode SD Ketebalan SD Tipis Ketebalan SD Tebal SD Tebal
UPK Kab Baik Asam Basa Kotor
Cukup Tebal Tipis Cukup Tebal Tipis terfiksasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 23
Jumlah
Presentase
Yang diberikan Pengelola Lab kepada petugas uji silang:
1.SD yg akan dilakukan uji silang
2.Formulir dengn kode SD dari pengirim tanpa hasil diagnosa awal Mengetahui,
Kolom 2 diisi oleh pengelola BTA (Kode SD) Kepala UPTD Puskesmas Wanadadi 1
Kolom 3 dikosongkan, hasil dari puskesmas diisi kalau sudah ada hasil dari petugas uji silang
Kolom 4-15 diisi oleh petugas uji silang

dr.Yuyun Nurhidayat
NIP:19810601 201001 1 028