TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM)

Nama Laboratorium : Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau

Tengah

Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM)

Periode Klaim : Desember 2021
Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan

Tanggal Pengajuan Klaim : 08 Januari 2022

Nomor Rekening : 21009000718
Nama Pemilik Rekening : UPT Puskesmas BPR Ranau Tengah
Nama Bank : BANK SUMSEL BABEL
Nama Cabang Bank : Cabang Pembantu Simpang Sender

Jumlah Pemeriksaan Total Biaya Klaim

Unit Cost Tujuan Klaim
TCM Pemeriksaan

Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan

13 pemeriksaan Rp25.000 Rp325.000
Komering Ulu Selatan

Kab. Ogan Komering Ulu Selatan, 08 Januari 2022

Kepala
Pemohon
Instansi/Instalasi/Penanggungjawab/Supervisor

Hendri,AMAK H. Hepzon, SKM

 Jumlah
Laboratorium : Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Tujuan Klaim : Dinas Kesehatan Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan : 13

Periode Hasil Pemeriksaan : Desember 2021 Jenis Pemeriksaan : Xpert (TCM) Status Klaim : Proses pengiriman dokumen

Tgl Hasil Tgl Tgl Contoh

Alasan Kriteria Tgl Contoh Tgl Hasil
No Nama Terduga / Pasien NIK Umur Kode barcode SITB Alamat Pasien Permohonan Pemeriksaan Pengambilan Uji diterima Fasyankes Pengirim
pemeriksaan Terduga Uji Dikirim dilaporkan
Lab TCM Contoh Uji Lab

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

Pemeriksaan
1 Kautsar 1609031808810002 40 2022000017530003 Desa Surabaya Terduga TBC SO 30/12/2021 Rif Sen 30/12/2021 30/12/2021 30/12/2021 30/12/2021 Puskesmas Banding Agung
Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Buay Pematang

2 MEKI WIJAYA 1609120401900002 31 2022000017550002 DESA HANGKUSA Terduga TBC SO 29/12/2021 Neg 29/12/2021 29/12/2021 29/12/2021 29/12/2021
Diagnosis Ribu Ranau Tengah

desa wai wangi Pemeriksaan Puskesmas Warkuk Ranau

3 Mismina 1609131508480002 73 2021000017540014 Terduga TBC SO 27/12/2021 Neg 27/12/2021 27/12/2021 28/12/2021 28/12/2021
seminung Diagnosis Selatan

Pemeriksaan Puskesmas Buay Pematang

4 RISNA FADILAH 1609124212850005 36 2021000017550054 TANJUNG BARU RANAU Terduga TBC SO 29/12/2021 Neg 29/12/2021 29/12/2021 29/12/2021 29/12/2021
Diagnosis Ribu Ranau Tengah

Pemeriksaan Puskesmas Buay Pematang

5 RIZIONA ASYIRA RAMADHANI 1609125506160002 5 2021000017550741 DUSUN I HANGKUSA Terduga TBC SO 17/12/2021 Neg 17/12/2021 17/12/2021 17/12/2021 17/12/2021
Diagnosis Ribu Ranau Tengah

Pemeriksaan Puskesmas Buay Pematang

6 ROZI SAHRIRAIS 1609120102550001 66 2021000017550744 SIMPANG SENDER Terduga TBC SO 28/12/2021 Neg 28/12/2021 28/12/2021 28/12/2021 28/12/2021
Diagnosis Ribu Ranau Tengah

Pemeriksaan Puskesmas Warkuk Ranau

7 selamet 1609130103520002 70 2021000017540013 Desa tanjung baru Terduga TBC SO 27/12/2021 Neg 27/12/2021 27/12/2021 28/12/2021 28/12/2021
Diagnosis Selatan

SIMPANG SENDER, Pemeriksaan Puskesmas Buay Pematang

8 SEPRIADI 1609121209840001 37 2021000017550742 Terduga TBC SO 18/12/2021 Rif Sen 18/12/2021 18/12/2021 18/12/2021 18/12/2021
RT/RW:002/001 Diagnosis Ribu Ranau Tengah

Pemeriksaan Puskesmas Buay Pematang

9 SITI ASNI 1609124102470002 74 2021000017550739 Tanjung Sari Terduga TBC SO 07/12/2021 Neg 07/12/2021 07/12/2021 07/12/2021 07/12/2021
Diagnosis Ribu Ranau Tengah

Pemeriksaan Puskesmas Buay Pematang

10 SULASTRI 1609124506870006 34 2022000017550001 SUMBER JAYA Terduga TBC SO 29/12/2021 Neg 29/12/2021 29/12/2021 29/12/2021 29/12/2021
Diagnosis Ribu Ranau Tengah

Pemeriksaan Puskesmas Buay Pematang

11 SURLI 1609132504680001 53 2021000017550743 DUSUN II TANJUNG JATI Terduga TBC SO 15/12/2021 Neg 15/12/2021 15/12/2021 15/12/2021 15/12/2021
Diagnosis Ribu Ranau Tengah

Pemeriksaan
12 widiawati 1609036004690003 32 2022000017530002 Desa Sugihwaras Terduga TBC SO 29/12/2021 Rif Sen 29/12/2021 30/12/2021 29/12/2021 29/12/2021 Puskesmas Banding Agung
Diagnosis

Pemeriksaan Puskesmas Buay Pematang

13 ZAYADI 1609121005820002 39 2021000017550740 Padang Ratu Terduga TBC SO 09/12/2021 Neg 09/12/2021 09/12/2021 09/12/2021 09/12/2021
Diagnosis Ribu Ranau Tengah

TAGIHAN PENGAJUAN KLAIM PEMERIKSAAN XPERT (TCM): Puskesmas Buay Pematang Ribu Ranau Tengah (08 Januari 2022) Hal 2 dari 2

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)