SURAT KETERANGAN

MEDICAL CERTIFICATE

Nama (Name) : Khairuman Nawawi ID Sampel (Sample ID) : 389558/E/ATG/OMSAMEDIC/KLN/I/2022

NIK (ID) : 5171022606990004 Sampel (Sample) : Nasofaring
Tanggal Lahir (D.O.B) : 26 Juni 1999 Tanggal Pemeriksaan (Testing Date) : 29 January 2022 (January 29th, 2022)
Jenis Kelamin (Sex) : Pria (Male) Waktu Pemeriksaan (Testing Time) : 08:09:34 WITA
Alamat (Adress) : SIDUTAN, LOMBOK UTARA Lokasi Pemeriksaan (Testing Location) : Klinik Omsa Medic
No Telp (Phone No) : 087885613253 Dokter Pemeriksa (Attending Phsycian) : dr. Romy Kamaludin, S.Ked., Biomed (AAM)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

(Test) (Result) (Reference Value)

SARS-CoV-2 Antigen Negatif (Negative) Negatif (Negative)

Interpretasi : Negatif
Interpretation : Negative

Catatan (Note) :
1. Hasil negatif tidak menyingkirkan kemungkinan terinfeksi SARS-CoV-2 sehingga masih beresiko menularkan ke orang lain
Negative results do not rule out the possibility of being infected with SARS-CoV-2 so there is still a risk of transmitting it to other people.
2. Hasil negatif dapat terjadi pada kondisi kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat.
Negative results can occur when the antigen quantity in the specimen is below the device detection level.

Tanggal : Lombok Barat, 29 January 2022

Date : West Lombok, January 29th, 2022

Pemeriksa
Checker

(dr. Romy Kamaludin, S.Ked., Biomed (AAM))

Klinik Omsa Medic

NB:
1. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2020. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Coronavirus Disease (COVID-19), revisi 05.
Ministry of Health of the Republic of Indonesia. 2020. Guidelines for the Prevention and Control of Coronavirus Disease (COVID-19), revision 05.

2. Panduan Tatalaksana Pemeriksaan Antigen Rapid Test SARS-CoV-2 Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium Indonesia (PDS PatKlin).
Guidelines for the Management of the SARS-CoV-2 Antigen Rapid Test for the Association of Indonesian Clinical Pathology and Laboratory Medicine Specialists (PDS PatKlin).

3. Bagi yang melakukan perjalanan yang akan memasuki wilayah NTB wajib menunjukkan surat keterangan hasil negatif uji Rapid Test Antigen paling lama 1x24 JAM untuk yang
menggunakan transportasi darat dan laut sebelum keberangkatan berdasarkan Surat Edaran No. 24 Tahun 2021 Tentang Perpanjangan Pemberlakuan Pembatasan Kegiatan
Masyarakat Berbasis Desa/Kelurahan Dalam Tatanan Kehidupan Era Baru Di Provinsi NTB.
Traveller must show negative result of Rapid Test Antigen maximum 1x24 HOURS for those who travel by land and sea transportation before departure for enterin NTB area. Based on Circular No. 08 of 2021
concerning the Extension of the Implementation of Restrictions on Village/Kelurahan-Based Community Activities in the New Era of Life Order in the Province of NTB.

Jl. Raya Pemangkalan, Dusun Pemangkalan, Batu Mekar, Lingsar, Kabupaten Lombok Barat.
Phone (0361) 4747 651. Call Center 0818311354. E-mail info@omsamedic.com. Website
www.omsamedic.com