PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN POLEWALI
Jl. Teuku Umar No. 92 Desa Kuajang Kec.Binuang Kab.Polewali Mandar

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN

NO : /PKM-POL/ /2022
NAMA :

UMUR/JENIS KELAMIN :

TEMPAT/TINGGAL LAHIR :

ALAMAT :

TANGGAL PEMERIKSAAN :

TES IMMUNOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN

COVID 19 RAPID TES POSITIF/ NEGATIF
ANTI SARS-COV-ANTIGEN NEGATIF

Catatan :

1. Hasil pemeriksaan rapid hanya berlaku selama 1 hari terhitug mulai hari pertama
pemeriksaan
2. Untuk lebih akuratnya melakukan pemeriksaan Swab dengan metode Polymerachein
Reaction ( PCR )

Demikian surat hasil pemeriksaan ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Kuajang, 2022

Dokter Pemeriksa Puskesmas Polewali Pemeriksa/Analis

(..................................................) IRAWATI, AMAK

Nip. 19870101 2010012 038

Mengetahui,
Ka.UPTD Puskesmas Perawatan Polewali

Muhammad Jabir, S.Kep

NIP: 19681028 198903 1 013