No.

Dokumen RKP/ IK / PF / 017/2015

Status Revisi 000
Tanggal 01 MEI 2015
Berlaku

INSTRUKSI KERJA
IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
DAN KNC

Diberikan kepada
No. Copy Dokumen
Tanggal Pemberian

Disahkan oleh Diperiksa oleh, Disiapkan oleh,

Hery Sudaryanto, Skep,MM Nurul Huda, Amd.Kep Ari Susanti

NIP.196606101985111002 NIP.196906201990021001 NIP.198409192005012001
 INSTRUKSI KERJA

UPT PUSKESMAS RONGKOP

Kerdonmiri, Karangwuni, Rongkop, Gunungkidul, Yogyakarta,Indonesia
Phone : 0274 7113170, Post 55883
INSTRUKSI KERJA IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN OBAT DAN KNC

No Kode: Terbitan: No revisi: Tanggal Mulai Berlaku: Halaman:

RKP/IK/PF/017/2015 001 000 01 Mei 2015 2-9

1. KEBIJAKAN

UPT Puskesmas Rongkop memastikan bahwa identifikasi dan pelaporan kesalahan

pemberian obat dan KNC dilakukan sesuai prosedur yang tertuang dalam instruksi
kerja ini
2. TUJUAN
Memperbaiki proses identifikasi, khususnya pada proses untuk mengidentifikasi
pasien ketika pemberian atau tindakan lain
3. LINGKUP APLIKASI
Prosedur ini berlaku di unit Farmasi UPT Puskesmas Rongkop

4. DEFINISI
Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC adalah suatu proses
kegiatan dengan cara mengidentifikasi pasien sebagai individu yang akan menerima
pelayanan atau pengobatan terhadap kesesuaian pelayanan atau pengobatan
terhadap individu tersebut.
5. ALAT DAN BAHAN
5.1. Format Laporan Insiden Keselamatan Pasien
5.2. Status Pasien
6. LANGKAH KERJA
6.1. Mengidentifikasi pasien menggunakan dua identitas, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien.
6.2. Mengidentifikasi pasien sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
6.3. Mengidentifikasi pasien sebelum mengambil darah dan spesimen lain
6.4. Mengidentifikasi pasien sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur
6.5. Dengan penuh konsisten melaksanaan identifikasi pada semua situasi dan lokasi.
 INSTRUKSI KERJA

UPT PUSKESMAS RONGKOP

Kerdonmiri, Karangwuni, Rongkop, Gunungkidul, Yogyakarta,Indonesia
Phone : 0274 7113170, Post 55883
INSTRUKSI KERJA IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN OBAT DAN KNC

No Kode: Terbitan: No revisi: Tanggal Mulai Berlaku: Halaman:

RKP/IK/PF/017/2015 001 000 01 Mei 2015 3-9

7. DIAGRAM ALUR

Mengidentifikasi pasien
Mulai Selesai
menggunakan dua identitas, tidak
boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien.

Mengidentifikasi pasien Dengan penuh konsisten

sebelum pemberian obat, darah,
melaksanaan identifikasi pada
atau produk darah
semua situasi dan lokasi

Mengidentifikasi pasien Mengidentifikasi pasien sebelum

sebelum mengambil darah dan pemberian pengobatan dan
spesimen lain
tindakan / prosedur

8. DOKUMEN TERKAIT
8.1. Laporan Insiden Keselamatan
9. UNIT TERKAIT
9.1. Poli Umum
9.2. Poli Gigi dan Mulut
9.3. Poli KIA dan KB
9.4. Poli MTBS
9.5. UGD
9.6. Unit Rawat Inap
10. REFERENSI
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
 INSTRUKSI KERJA

UPT PUSKESMAS RONGKOP

Kerdonmiri, Karangwuni, Rongkop, Gunungkidul, Yogyakarta,Indonesia
Phone : 0274 7113170, Post 55883
INSTRUKSI KERJA IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN OBAT DAN KNC

No Kode: Terbitan: No revisi: Tanggal Mulai Berlaku: Halaman:

RKP/IK/PF/017/2015 001 000 01 Mei 2015 4-9

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : ................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama
: ........................................................................................................................
.........
No MR : ..............................................
Ruangan : ......................................................
0-1 bulan > 1bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Umur * :

Laki-laki Perempuan
Jenis kelamin :

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi Swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah
 INSTRUKSI KERJA

UPT PUSKESMAS RONGKOP

Kerdonmiri, Karangwuni, Rongkop, Gunungkidul, Yogyakarta,Indonesia
Phone : 0274 7113170, Post 55883
INSTRUKSI KERJA IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN OBAT DAN KNC

No Kode: Terbitan: No revisi: Tanggal Mulai Berlaku: Halaman:

RKP/IK/PF/017/2015 001 000 01 Mei 2015 5-9

Tanggal Masuk RS : ...................................

Jam : .........................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................ Jam : .........................................
2. Insiden : .............................................................................................................................
........
............................................................................................................................................
.........
3. Kronologis Insiden :
............................................................................................................................................
.........
............................................................................................................................................
.........
............................................................................................................................................
.........
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)

6. Insiden terjadi pada * :

Pasien
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)

Misalnya : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,

lapor ke K3 Puskesmas

7. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
 INSTRUKSI KERJA

UPT PUSKESMAS RONGKOP

Kerdonmiri, Karangwuni, Rongkop, Gunungkidul, Yogyakarta,Indonesia
Phone : 0274 7113170, Post 55883
INSTRUKSI KERJA IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN OBAT DAN KNC

No Kode: Terbitan: No revisi: Tanggal Mulai Berlaku: Halaman:

RKP/IK/PF/017/2015 001 000 01 Mei 2015 6-9

Pasien UGD
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian .....................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit)
Penyakit Dalam
Anak
Bedah
Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit dan Kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi Kejadian ...................................................................................................

(sebutkan)
10. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ............................................................................................
(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien *:
Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan

hasilnya : .............................................................................................................................
............................................................................................................................................
.................................
............................................................................................................................................
.........

13. Tindakan dilakukan oleh* :

 INSTRUKSI KERJA

UPT PUSKESMAS RONGKOP

Kerdonmiri, Karangwuni, Rongkop, Gunungkidul, Yogyakarta,Indonesia
Phone : 0274 7113170, Post 55883
INSTRUKSI KERJA IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN OBAT DAN KNC

No Kode: Terbitan: No revisi: Tanggal Mulai Berlaku: Halaman:

RKP/IK/PF/017/2015 001 000 01 Mei 2015 7-9

Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................................
........
............................................................................................................................................
........
............................................................................................................................................
........

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor

Grading Resiko Kejadian* (dapat diisi atasan pelapor)

BIRU HIJAU KUNING MERAH

NB. *= pilih satu jawaban

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE Tim Keselamatan Pasien Puskesmas

Puskesmas : .....................................
(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2x24 JAM)
Laporan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensial Cedera (KPC)

Tanggal : ................................................ Jam : .........................................
 INSTRUKSI KERJA

UPT PUSKESMAS RONGKOP

Kerdonmiri, Karangwuni, Rongkop, Gunungkidul, Yogyakarta,Indonesia
Phone : 0274 7113170, Post 55883
INSTRUKSI KERJA IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN OBAT DAN KNC

No Kode: Terbitan: No revisi: Tanggal Mulai Berlaku: Halaman:

RKP/IK/PF/017/2015 001 000 01 Mei 2015 8-9

2. KPC : .............................................................................................................................
........
............................................................................................................................................
.........
............................................................................................................................................
.........
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Pengunjung
Lain-lain ..............................................................................................................
(sebutkan)

4. Lokasi diketemukan KPC

............................................................................................................................
(sebutkan)
5. Unit/Departemen terkait KPC
............................................................................................................................
(sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan Hasilnya :
............................................................................................................................................
.........
............................................................................................................................................
.........
7. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

Ya Tidak

Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tidakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
............................................................................................................................................
........
 INSTRUKSI KERJA

UPT PUSKESMAS RONGKOP

Kerdonmiri, Karangwuni, Rongkop, Gunungkidul, Yogyakarta,Indonesia
Phone : 0274 7113170, Post 55883
INSTRUKSI KERJA IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN OBAT DAN KNC

No Kode: Terbitan: No revisi: Tanggal Mulai Berlaku: Halaman:

RKP/IK/PF/017/2015 001 000 01 Mei 2015 9-9

............................................................................................................................................
........
............................................................................................................................................
........
Pembuat Laporan Penerima Laporan
Paraf Paraf
Tgl Terima Tgl Lapor