FORMULIR REG

KANKER PAYUDARA D
UPT PUSKESMA

PUSKESMAS :
KABUPATEN :
PROVINSI :
BULAN :

NO TGL NO REG NAMA KLIEN UMUR NAMA SUAMI ALAMAT

1 2 3 4 5 6 7
1 ### Susi hartini 43 Slamet Susanto Gandu II
2 Ayuk Priyati 30 Sagino Watudalang
3 Sumarni 40 Supriyono Selang
4 Meiyanti 36 Suradji Selang
5 Welastri 47 Herwanto Gandu I
6 Mujiatmini 40 Eko Siyatno Bendungan
7 Etik Suyatinah 38 Sait Bendungan
8 Wasriyati 44 Muh.Husein Gandu II
9 Partiyem 42 Kadi Gandu I
10 Dwi Setio p 34 Sarjono Gandu I
11 Sumini 41 Bachrun Bendungan
12 Kadarwati 38 Ngadiyo Gandu I
13 Budi Hartini 40 Sucipto Watudalang
14 Tugiyem 53 Widarsono Gandu II
15 Tugini 38 Kardiansyah Gandu II
16 Riptini 53 Naryanto Gandu II
17 Rubiyem 64 Mento Utomo Bendungan
18 Suginah 62 Giyarto Bendungan
19 Kasinem 53 Widodo Gandu II
20 Pertiwi 60 Sumadi SP Gandu 2
21 Sugini 55 Budi santoso Gandu 2
22 Sumiyati 60 Sumadi Gandu 2
23 Yeni Endarwati 31 Priyono Selang
24 Tutik Wahyuningsih 29 Irwanto Gandu 2
25 Septiana Astuti 23 Bagong Tri wahyuGandu 2
26 Windarti 62 Mujiman Gandu 2
27 Sri Rejeki 51 Suprapto Basuki Gandu 2
28 Noviyanti 42 Sularno Gandu 2
29 Sarinem 46 Kasiyo Gandu 2
30 ### Musriyati 28 Sugeng Riyadi Gandu 2
31 Puji Astuti 26 Warto Gandu 2
32 Sumarni 46 Sukarno Selang
33 Rohtina 28 Irawan Gandu 2
34 Sukemi 33 Yulianto Selang
35 Irnawati 27 Gandu 2
36 Sri Wastuti 40 Iswahyudi Watudalang
37 Sri utami 23 Tri Wahyudi Bendungan
38 Marlupi 46 Bendungan
39 Tuminah 43 Gandu 2
40 Nurhayati 23 Panji Panulat Gandu 2
41 Suharyanti 41 Margiyanto Selang
42 Purwanti 27 Ervan Juniarto Selang
43 Eri susi pratiwi 31 Gandu 2
44 Martini 37 Gandu 2
45 Sri Lestari 38 Ari Wibowo Bendungan
46 Sulastri 33 Rinto Watudalang
47 Dita Istiana 30 Munfaat Selang
48 wastini 43 gandu 2
49 Wintri 38 Budi Kahana Gandu 2
50 Mei Jumiati 39 markiman Gandu 2
51 Asih Wahyuni 41 Slamet Riyadi Selang
52 Riningsih 30 Joko Iswanto Gandu 2
53 Sri Harwanti 38 Watudalang
54 Dewi Sapkuntorowati 30 Budi santoso Watudalang
55 Sulastri 45 Jumiyo Watudalang
56 Indarti 26 Waskito Selang
57 Suratmi ari wijayanti 26 Sukasno Gandu 2
58 Dwi Apriyani 25 Agus Ridwan Gandu 2
59 Kiki Dyah P 22 Lilik Tri S Gandu 2
60 Sri Retnowati 45 Selang
61 Dwi Astuti 32 Samsul Bahri Selang
62 Rita Savitri 24 Iswandi Gandu 2
63 Yuli Anastasia Rosita 37 Supartono Selang
64 Siti Juariah 57 Sukimah Selang
65 Suparmi 44 Lugino Watudalang
66 Sri Iriyanti 42 Suraji Gandu 2
67 Vivi Janiarti 24 Deny Marwanto Watudalang
68 Dian Pipit S 27 Sutrisno Selang
69 Endang P 35 Selang
70 Sunarti 38 Jumiran Watudalang
71 Depi susanti 22 Deni Iswanto Gandu 2
72 Kristina Yuliasih 26 Grogol 2
73
 FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

DIRUJUK DIRUJUK
IVA IVA
NORMAL KEL. NEGATIF
POSITIF KEL
TUMOR CURIGA (NORMAL) LESI CURIGA
/BENJOLAN KANKER PAYUDARA LUAS KANKER GINEKOLOGI
LAIN LAIN

8 9 10 11 12 13 14 15 16
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √
√ √

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangmojo II

Purwanti,SKM,MM
NIP 19600101 199001 2 001
 KETERANGAN

NIK NO JAMINAN

17 18
340309 4903730000 000 1035158343
340309 5505860001 000 1692180685
340309 5203760001 000 1035160211
340309 4305800003 000 1035161368
340309 4310690001 0000 652661155
340309 7105760001 0000 652659219
340309 5203790002 0000 652718586
340309 6904730002 0000 652653336
340309 5801740002 0000 652605974
340309 96507820001 0000 652750661
340309 6008750003 0000 652687154
340309 6911780001 0000 652635382
340309 5308760002 000 1176138786
340309 5605620001 000 1035159017
340309 6810780002 0000 652738858
340309 5103630002 0000 652696942 087739804224 (sudaryanti)
340309 7112520044 000 1035159603
340309 7112540080 000 1035161515
340309 6206630002 0000 652635393
340309 5304560001 00000 95355516
340309 4203600005 000 1035159491
340309 4107520031 0000 652648184
340309 5805850006 0000 652642659
3403016 212870002 0000 651985661
340309 7009930002 0000 653839953
340309 5512540000 00000 95463347
340309 5811650001 000 1900548584
340309 4211740002 000 1640099362
340309 6204700001 000 1160866697
337407 5301840000 337407 5301840000
340309 5405870000

340309 6708880001 0000 652650401

 340309 5601830001

340309 6205760000
340312 5503930002
340309 4504700008
340309 4104730002
340309 5402930001 000 1692172629
340309 4411750001
340309 5305890002
340309 6107850001
340309 6505800003
340309 4101780001

000 1035159153
340309 4201780002
340309 4605770002
340309 4610750003
340301 6505860004

340309 5309860001 000 1692180292

340309 6202710001
340309 6501880001 0000 653768976
340309 4601900001 0000 65262034
340309 4704910000 000 1035159502
340309 4308930001 0000 652635459
340309 4801710004
110607 5907840002
340309 4604910004
340106 4107790001
340309 5901680002
340309 4611720001
340309 7112740031
340309 4401920003
340309 5809890002 000 1692181642

340309 6209780001
340309 4712930001 000 1035161526
340309 5304670002 0000 652654405S

rangmojo II
 FORMULIR REGISTER IVA POSITIF
DETEKSI KANKER LEHER RAHIM
DI PUSKESMAS KARANGMOJO TAHUN 2

PUSKESMAS : BULAN :
KABUPATEN : TAHUN :
PROPINSI :

IVA ULANG PRA

IVA KRIO
NO
NO NAMA KLIEN UMUR NAMA SUAMI ALAMAT PERTAMA
REGISTER
(TGL) POSITIF NEGATIF

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
R REGISTER IVA POSITIF
KANKER LEHER RAHIM
KARANGMOJO TAHUN 2016

KRIOTHERAPI KUNJUNGAN ULANG KETERANGAN

HARI HARI YANG IVA PASCA IVA PASCA

YANG BERBEDA( TG
ADA KRIO 6 BULAN KRIO 1 TH NIK NO
SAMA L) KELUHAN JAMINAN
POS NEG POS NEG
10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangmojo II

Purwanti,SKM,MM
NIP 19600101 199001 2 001
 REKAPITULASI DATEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS KARANGMOJO II

PUSKESMAS : BULAN
KABUPATEN : TAHUN
PROVINSI :

HASIL PEMERIKSAAN
PAYUDARA HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM
(DIRUJUK)

NO KELOMPOK UMUR DIPERIKSA

DIRUJUK
TUMOR CURIGA KEL. IVA
/BENJOLAN KANKER PAYUDARA POSITIF
LAIN KEL
CURIGA
GINEKOLOGI
KANKER LAIN

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Usia < 30 tahun

2 Usia 30 - 39 tahun

3 Usia 40-50 tahun

4 Usia >50 tahun

SI DINI
R LEHER RAHIM
MOJO II

AAN LEHER RAHIM KRIOTHERAPI KETERANGAN

DIRUJUK
HARI HARI YANG
YANG BERBEDA( TG NIK NO JAMINAN
SAMA L)
PAPSMEAR

10 11 12 13 14

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangmojo II

Purwanti,SKM,MM
NIP 19600101 199001 2 001
 REKAPITULASI DATEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RA
PUSKESMAS KARANGMOJO II

PUSKESMAS : BULAN
KABUPATEN : TAHUN
PROVINSI :

HASIL PEMERIKSAAN PAYUDARA

HASIL PEMERIKSAAN LEH
(DIRUJUK)

PUSKESMAS RS PUSKESMAS
NO KELOMPOK UMUR DIPERIKSA
DIRUJUK
KEL.
TUMOR CURIGA KANKER IVA
PAYUDARA
/BENJOLAN KANKER PAYUDARA POSITIF
LAIN
CURIGA
KANKER

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Usia < 30 tahun

2 Usia 30 - 39 tahun

3 Usia 40-50 tahun

4 Usia >50 tahun

I DATEKSI DINI
N KANKER LEHER RAHIM
ARANGMOJO II

HASIL PEMERIKSAAN LEHER RAHIM

KRIOTHERAPI KETERANGAN
PUSKESMAS RS

DIRUJUK
KANKER HARI HARI YANG
LEHER YANG BERBEDA( TG NIK NO JAMINAN
KEL RAHIM SAMA L)
GINEKOLOGI PAPSMEAR
LAIN

10 11 12 13 14 15 16

Mengetahui
Kepala Puskesmas Karangmojo II

Purwanti,SKM,MM
NIP 19600101 199001 2 001