Kabupaten Gunungkidul Tahun 2012

LAPORAN PENDATAN IBU HAMIL

DUSUN:
Hasil Sta
TAHUN: Riwaya Penjar tus
t ingan/ Keh
UMUR Pendidikan haid Tgl Kehami Oleh
Penga ami
No NAMA IBU & SUAMI ALAMAT RT/RW Jamkesos/Kesmas/Kesta terakhir/ Perkiraan
IBU ibu &suami lan Nakes
matan lan
Umur Persalinan /Kade
Kehamilan r
kaki
Hamil jumlah abortus darah beng LILA/ gol.dara HB/
ke anak BB/kg TB/cm Tinggi kak cm Protein h gr% N FR R

N : Normal
FR : Faktor Resiko
R : Resiko Tinggi
 Sheet2

Kabupaten Gunungkidul Tahun 2015

LAPORAN PENDATAN IBU HAMIL
DUSUN:
TAHUN:

Hasil Penjaringan/Pengamatan

UMUR Pendidikan ibu

haid terakhir/ Tgl Riwayat Kehamilan Oleh Nakes/Kader Status Kehamilan NO HP
No NAMA IBU & SUAMI ALAMAT RT/RW Jamkesos/Kesmas/Kesta Umur Perkiraan
IBU &suami
Kehamilan Persalinan
abortus kaki
Hamil jumlah darah bengk LILA/ Protei gol.dar HB/gr
ke anak BB/kg TB/cm Tinggi ak cm n ah % N FR R

10

Kader Desa
N : Normal

FR : Faktor Resiko

Page 2
 Sheet2
(……………………………………..)
R : Resiko Tinggi

Page 3