CATATAN KELUARGA

Catatan Keluarga Dari : Kriteria Rumah : Layak huni/Tidak layak huni

Anggota Kelompok Dasa Wisma : Jamban Keluarga : Ada/Tidak Jumlah…….Buah

Tahun : Sumber Air : PDAM/Sumur/Lainnya

Tempat Sampah : Ada/Tidak

DATA KELUARGA

Kegiatan Yang Di ikuti

Penghayatan Pendidikan Perenca

N Perkembangan Ket
Berkebutu Dan Gotong Dan
Pengamalan Royong Ketrampila
Kehidupan Pangan Sandang Kesehatan naan
o Nama Anggota Setatus
L/P Tempat Lahir
TG/BL/TH
Agama Pendidikan Pekerjaan
han Berkoperasi Sehat
Keluarga Perkawinan Lahir/Umur Khusus Pancasila n

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 DATA KELUARGA
Dasa Wisma………………………………………………………………………………………………………..

RT……………………….RW…………………………..Dusun………………………………………………….

Desa……………………………………………………..Kec………………………………………………………

Kab/Kota………………………………………………..Prov……………………………………………………..

Nama Kepala Rumah Tangga………………………………………………………………………………

Jumlah Anggota Keluarga………………………………………………………………..orang

Laki-laki……………………………………orang

Perempuan………………………………….orang

1. Jumlah KK …………………………………………………………KK
2. Jumlah
a). Balita…………anak b). PUS…………org c). WUS……………org d). 3 Buta……………org e). Ibu Hamil…………..org
f). Ibu Menyusui…………….org g). Lansia…………………………..org

NO NO. REGISTRASI NAMA ANGGOTA STATUS DLM STATUS DLM JENIS TGL LAHIR/ UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
KELUARGA KELUARGA PERKAWINAN KELAMIN
L P
1 2 3 5 6 7 8 9 10
4
3. Makanan Pokok Sehari-hari : Beras / Non Beras
4. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya / Tidak Jumlah…….Buah
5. Sumber Air Keluarga : PDAM / Sumur / Sungai / Lainnya
6. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya / Tidak
7. Mempunyai Saluran Pembuangan Sampah : Ya / Tidak
8. Menempel Stiker P4K : Ya / Tidak
9. Kriteria Rumah : Sehat / Kurang Sehat
10. Aktifitaas UP2K : Ya / Tidak Jenis Usaha……..
11. Aktifitas Kegiatan Usaha Kesehatan Lingkungan : Ya / Tidak
 REKAPITULASI DATA

IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

KELOMPOK DASAWISMA :

KELOMPOK PKK RT :

KELOMPOK PKK RW :

DUSUN :

DESA :

BULAN :

TAHUN :

Catatan Kelahiran Catatan Kematian

Nama Ibu/ Status Ibu/ Jenis Tgl Sebab Ket
Status Jenis Kelamin TGL Akte Kelahiran Balita/ Bayi Bayi/ Balita Kelamin Meninggal Meninggal
NO Nama Ibu Nama Hamil/ Nama L P Lahir Ada Tidak L P
Suami Melahirkan Bayi
/Nifas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Catatan: 4. Jumlah ibu meninggal :

 1. Jumlah ibu hamil : 5. Jumlah bayi lahir :
2. Jumlah ibu melahirkan : 6. Jumlah bayi meninggal :
3. Jumlah ibu nifas : 7. Jumlah balita meninggal :

REKAPITULASI DATA

IBU HAMIL, MELAHIRKAN, NIFAS, IBU MENINGGAL, KELAHIRAN BAYI, BAYI MENINGGAL, DAN KEMATIAN BALITA

BULAN…………………………………………

TAHUN………………………………………..

RT/RW/DUSUN :

DESA :

KECAMATAN :

KAB/ KOTA :

PROVINSI :

Jumlah Ibu Jumlah Bayi Jml Balita KET

Meninggal
NO Lahir Akte Kelahiran Meninggal
Nama kelompok Hamil Melahirkan Nifas Meninggal L P Ada Tidak L P L P
Dasa Wisma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15