Laporan Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang Bayi, Balita & Apras

DESA :

TANGGAL/BULAN :

Anak Balita dan Pra

BAYI Sekolah (12-72 Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang
Bulan)

Tanggal Lahir Jenis Nama Orang TTD/Paraf

No Nama Bayi Alamat Ket
Kelamin Tua Orang Tua
(Umur)
Status Gangguan Gangguan Gangguan Gangguan
DDTK I DDTK II DDTK III DDTK IV DDTK I DDTK II Gizi Pertumbuhan Perilaku Pendengaran Penglihatan

Mengetahui Kepala Puskesmas Matausu Pembuat Daftar

HUSMIN, SKM MARYNI MANGA, S.ST

NIP 19850214 201001 1 017 NRPK : 21.7.0403236
 FORMULIR DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas : Ndao Kec: Ndao Nuse Kab/Kota: Rote Ndao Prov: Nusa Tenggara Timur

I IDENTITAS ANAK
1. Nama :……………………………………Laki-Laki/Perempuan: …………………………
2. Nama Ayah :……………………………………Nama Ibu : …………………………...……
3. Alamat :………………………..……..…
4. Tanggal Pemeriksaan :…..../…..……………../20…….
5. Tanggal Lahir :…..../…..……………../20…….
6. Umur Anak :………..bulan……...hari.…..

II ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..…………..
2. Apakah Anak Punya Masalah Tumbuh Kembang : ………………………………………………………

III PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

1. BB: …...… Kg, PB/TB: ……..… Cm, BB/TB:…......... a. Normal b. Kurus c. Kurus Sekali d. Gemuk
2. PB/U atau TB/U: ………..…… a. Tinggi b. Normal c. Pendek d. Sangat Pendek
3. LKA : ……...Cm LKA/U: …....... a. Normal b. Mikrosefal c. Makrosefal
4. Perkembangan Anak
1) Sesuai: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak :
2) Meragukan : Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak :
a. Gerak Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak Halus d. Sosialisasi. Kemandirian
3) Penyimpangan: Jumlah jawaban Ya: Jumlah jawaban Tidak :
a. Gerak Kasar c. Bicara bahasa
b. Gerak Halus d. Sosialisasi. Kemandirian
5. Daya dengar:
a. Normal b. Curiga ada gangguan
6. Daya lihat :
a. Normal b. Curiga ada gangguan
7. Perilaku dan Emosional :
a. Normal b. Curiga ada gangguan

IV PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN

1. Autisme: a. Risiko tinggi autisme b. Risiko autisme c. Normal
2. GPPH: a. Kemungkinan GPPH b. Normal

V KESIMPULAN

VI TINDAKAN INTERVENSI
1. Konseling stimulasi bagi ibu/pengasuh : a. Diberikan b. Tidak diberikan
2. Intervensi Stimulasi Perkembangan :
a. Gerak Kasar b. Gerak Halus c. Bicara dan Bahasa d. Sosialisasi dan Kemandirian
e. Tanggal evaluasi intervensi :
3. Tindakan pengobatan lain :

4. Dirujuk dengan surat rujukan ke :

Pemeriksa

Maryni Manga, S.ST

LAPORAN HASIL DETEKSI DINI TUMBUH
KEMBANG ANAK
Laporan Hasil Pelayanan Baby SPA

DESA :

TANGGAL/BULAN :

Hasil Deteksi Dini Tumbuh Kembang

Jenis Nama Orang TTD/Paraf

No Nama Bayi Tanggal Lahir Alamat Ket
Kelamin Tua Orang Tua
(Umur) Gangguan Gangguan Gangguan
Berat
Pertumbu Gangguan Pendengar Penglihata
Badan Perilaku
han an n
Mengetahui Kepala Puskesmas Matausu Pembuat Daftar

HUSMIN, SKM MARYNI MANGA, S.ST

NIP 19850214 201001 1 017 NRPK : 21.7.0403236