FORM PENILAIAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas : Kecamatan :
Kabupaten : Propinsi :
Identitas anak
Nama : No CM :
Tanggal Lahir :
Nama Ayah : Nama Ibu :
Alamat Lengkap :
:
Tanggal Usia BB/ TB Lingkar Arah garis KPSP TDL TDD KMME CHAT GPPH
Periksa (Bulan) status gizi Kepala Pertumbuhan ≥ 3 tahun 3 - 6 tahun 18 bulan - 3 tahu > 3 tahun
Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan

Status gizi : gizi baik, gizi kurang, gizi buruk, gizi lebih Lingkar Kepala : normal, mikrosefal, makrosefal Arah Garis Pertumbuhan : N2, N1, T1, T2, T3
KPSP (kuesener prasekrining perkembangan) : sesuai, meragukan, penyimpangan TDL (tes daya lihat) : normal , curiga ada gangguan
TDD (tes daya dengar) : normal, curiga ada gangguan KMME (kuesener masalah mental emosional): normal, curiga ada gangguan
CHAT (checklist for autism in toddlers) : risiko tinggi, risiko rendah, gangguan lain, normal
GPPH (gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas): kemungkinan, bukan
N1 adalah: tumbuh kejar T1 adalah: tidak naik/tetap. Naik tapi ke pita warna lebih muda.
N2 adalah : tumbuh normal sesuai pita T2 adalah: turun
T3 adalah: 3x tidak naik.
 CONTOH Pengisian Format :
FORM PENILAIAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK

TK/PAUD : TK PERTIWI DESA SINANGOH PRENDENGKEC,KAJEN KAB.PEKALONGAN

Identitas anak
Nama : Sandra Dewi : No Induk Anak : 106
Tanggal Lahir : 1 Desember 2015
Nama Ayah : Tn Sabeni Nama Ibu : Ny.Citra Margani
Alamat Lengkap : Desa Sinangoh Prendeng RT 7 Rw 2 Kec.Kajen Kab.Pekalongan

Tanggal Usia BB/ TB Lingkar Arah garis KPSP TDL TDD KMME CHAT GPPH
NO Periksa (Bulan) status gizi Kepala Pertumbuhan ≥ 3 tahun 3 - 6 tahun 18 bln - 3 th > 3 tahun
Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan
2-Dec-18 36BL Gizi beri Norm beri N1 beri Meragukan intervensiN beri N beri tidak dikerjakan N beri tidak dikerjakan
(tdk bisa stimulasi,
Baik pujian, al pujian pujian menumpuk pujian pujian tidak ada indikasi pujian tidak ada indikasi
ulang 2mg (anak baik-2 saja) (anak baik-2 saja)
balok)

2-Jun-18 42 bl kurang beri Norm beri T1 beri Normal puji, N beri N beri tidak dikerjakan tidak dikerjakan
nasihat al pujian nasihat stimulasi pujian pujian tidak ada indikasi tidak ada indikasi
ttg gizi ttg gizi sesuai (anak baik-2 saja) (anak baik-2 saja)
usia

dst.
 FORM PENILAIAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK
TK/PAUD :
Identitas anak
Nama : No Induk Anak :
Tanggal Lahir :
Nama Ayah : Nama Ibu :
Alamat Lengkap :

NO Tanggal Usia BB/ TB Lingkar Arah garis KPSP TDL TDD KMME CHAT GPPH
Periksa (Bulan) status gizi Kepala Pertumbuhan ≥ 3 tahun 3 - 6 tahun 18 bln - 3 thn > 3 tahun

Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan Kesan Tindakan

KETERANGAN:
Status gizi : gizi baik, gizi kurang, gizi buruk, gizi lebih Lingkar Kepala : normal, mikrosefal, makrosefal Arah Garis Pertumbuhan : N2, N1, T1, T2, T3
KPSP (kuesener prasekrining perkembangan) : sesuai, meragukan, penyimpangan TDL (tes daya lihat) : normal , curiga ada gangguan
TDD (tes daya dengar) : normal, curiga ada gangguan KMME (kuesener masalah mental emosional): normal, curiga ada gangguan
CHAT (checklist for autism in toddlers) : risiko tinggi, risiko rendah, gangguan lain, normal
GPPH (gangguan pemusatan perhatian dan hiperaktifitas): kemungkinan, bukan kelainan
N1 adalah: tumbuh kejar T1 adalah: tidak naik/tetap. Naik tapi ke pita warna lebih muda.
N2 adalah : tumbuh normal sesuai pita T2 adalah: turun
T3 adalah: 3x tidak naik.
 JADWAL UMUR ANAK MEMPEROLEH SKRINING/DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
NO
JENIS SKRINING/DETEKSI DINI PENYIMPANGAN TUMBUH
KEMBANG YANG HARUS DILAKUKAN
UMUR ANAK DETEKSI DINI
DETEKSI DINI PENYIMPANGAN DETEKSI DINI PENYIMPANGAN
PENYIMPANGAN
PERKEMBANGAN MENTAL EMOSIONAL
PERTUMBUHAN

BB / TB LK KPSP TDD TDL KMME CHAT * GPPH *

1 0 Bulan v v /////////// /////////// /////////// /////////// /////////// ///////////
2 3 Bulan v v v v /////////// /////////// /////////// ///////////
3 6 Bulan v v v v /////////// /////////// /////////// ///////////
4 9 Bulan v v v v /////////// /////////// /////////// ///////////
5 12 Bulan v v v v /////////// /////////// /////////// ///////////
6 15 Bulan v /////////// v /////////// /////////// /////////// /////////// ///////////
7 18 Bulan v v v v /////////// /////////// v ///////////
8 21 Bulan v /////////// v /////////// /////////// /////////// v ///////////
9 24 Bulan v v v v /////////// /////////// v ///////////
10 30 Bulan v v v v /////////// /////////// v ///////////
11 36 Bulan v v v v v v v v
12 42 Bulan v v v v v v /////////// v
13 48 Bulan v v v v v v /////////// v
14 54 Bulan v v v v v v /////////// v
15 60 Bulan v v v v v v /////////// v
16 66 Bulan v v v v v v /////////// v
17 72 Bulan v v v v v v /////////// v
Keterangan
BB/TB/LK, pada kunjungan awal harus dikerjakan semua.
TDL : Test Daya Lihat CHAT Cheklist For Autism in
BB/TB : Berat Badan terhadap Tinggi Badan : Toddlers (ceklis deteksi dini
LK : Lingkaran Kepala TDD : Test Daya Dengar Autis)
KPSP : Kuesioner Pra srining Perkembangan KMME : Kuesioner Masalah Mental Emosional GPPH : Gangguan Pemusatan Perhatian dan
Hiperaktifitas
JADWAL UMUR ANAK MEMPEROLEH SKRINING/DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
Nama : No Induk Anak :
Tanggal Lahir :
Nama Ayah : Nama Ibu :
Alamat Lengkap :

DETEKSI DINI
DETEKSI DINI PENYIMPANGAN DETEKSI DINI PENYIMPANGAN
UMUR ANAK PENYIMPANGAN
PERKEMBANGAN MENTAL EMOSIONAL
PERTUMBUHAN

BB / TB LK KPSP TDD TDL KMME CHAT * GPPH *

1 0 Bulan //////////// ////////////// /////////// /////////// /////////// ///////////
2 3 Bulan /////////// /////////// /////////// ///////////
3 6 Bulan /////////// /////////// /////////// ///////////
4 9 Bulan /////////// /////////// /////////// ///////////
5 12 Bulan /////////// /////////// /////////// ///////////
6 15 Bulan /////////// /////////// /////////// /////////// /////////// ///////////
7 18 Bulan /////////// /////////// ///////////
8 21 Bulan /////////// /////////// /////////// ///////////
9 24 Bulan /////////// /////////// ///////////
10 30 Bbln /////////// /////////// ///////////
11 36 Bulan
12 42 Bulan ///////////
13 48 Bulan ///////////
14 54 Bulan ///////////
15 60 Bulan ///////////
16 66 Bulan ///////////
17 72 Bulan ///////////
Kolom yang kosong ditulis tanggal saat pelaksanaan.
Keterangan

BB/TB : Berat Badan terhadap Tinggi Badan
LK : Lingkaran Kepala
KPSP : Kuesioner Pra srining Perkembangan
TDL : Test Daya Lihat CHAT
: Cheklist For Autism in Toddlers
TDD : Test Daya Dengar (ceklis deteksi dini Autis)
KMME : Kuesioner Masalah Mental Emosional GPPH : Gangguan Pemusatan Perhatian dan
Hiperaktifitas
FORMAT REKAPITULASI KEGITAN SDIDTK UNTUK DILAPORKAN KE PUSKESMAS SETIAP BULAN
BUKU KEGIATAN TK:…………………….............................................. KEC. ………......................................…KAB. PEKALONGAN BL…………..201…
NO NAMA ANAK NAMA AYAH/IBU UMUR (BLN) KEADAAN GIZI HASIL PEMERIKSAAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK(DDTK)
L P BB TB STATUS GIZI PLKA KPSP KMEE CHAT GPPH TDL TDD
JENIS KELAINAN JENIS KELAINAN JENIS KELAINAN JENIS KELAINAN
N K B CM N/TN DITEMUKAN & DITEMUKAN & DITEMUKAN & DITEMUKAN & KIRI KANAN KIRI
TINDAKAN/INTERV TINDAKAN/INTER TINDAKAN/INTER TINDAKAN/INTERV
ENSI YG VENSI YG VENSI YG ENSI YG
DIBERIKAN DIBERIKAN DIBERIKAN DIBERIKAN N/TN N/TN N/TN

dst.

(DIREKAP, DIISIKAN KE LEMBAR FORMAT DI BAWAH INI, SELANJUTNYA DILAPORKAN KE PUSK.)

2. DAFTAR REKAPITULASI KEGIATAN STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG (SDIDTK) ANAK
TK/PAUD…………....KEC. ……………………….
BULAN ………….............2015

KUISIONER GANGGUAN
PENGUKURAN
KUISIONER PRA CEKLIS TES DAYA
SKRENING
MASALAH PEMUSATAN TEST DAYA
JENIS KEL STATUS GIZI LINGKAR KEPALA
PERKEMBANGAN
MENTAL DETEKSI DINI PERHATIAN & DENGAR
NO DISTRIBUSI UMUR ANAK(PLKA) EMOSIONAL AUTIS (CHAT) HIPERAKTIVITAS LIHAT (TDL)
(KPSP) (KMME) (GPPH) (TDD)

L P JML N KR BR JML TN JML TN JML TN JML TN JML TN JML TN JML

1 2 3 4 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 0- 1 TAHUN
2 1- 3 TAHUN
3 3- 5 TAHUN
4 5- 6 TAHUN
TOTAL
.................................,..........................
Mengetahui
Kepala sekolah TK/PAUD
 TDD

KANAN

N/TN

TES DAYA
DENGAR
(TDD)

TN
24
....