FORMULIR DETEKSI TUMBUH KEMBANG ANAK

Puskesmas : ..........................................................................................................................

Kecamatan : ..............................Kab/Kota : ..............................Provinsi : .............................

IDENTITAS ANAK

Nama Anak : ..........................................................................................Laki-laki/Perempuan

Nama Ayah : ................................................... Nama Ibu : ..................................................

Alamat : ...............................................................................................................

Tgl Pemeriksaan:................................./................................/ 20...............................................

Tgl Lahir : ................................./................................/ 20.................................................

Umur Anak : .........................................Bulan

ANAMNESIS

Keluhan Utama ..........................................................................................................................

Apakah Anak punya masalah Tumbuh Kembang : .....................................................................

PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL/JIKA ADA KELUHAN

BB ............Kg, PB/TB .........Cm, BB/TB :a. Baik, b. Kurang, c. Buruk, d.Lebih, e.Rujuk : ya/tidak

LKA ...........................Cm, LKA/U : a. Normal, b. Mikrosefal, c. Makrosefal, d. Rujuk : ya/ tidak

Perkembangan Anak :

1). Sesuai
2). Meragukan : a. G.Kasar, b. G.Halus, c. B. Bahasa, d. Sos. Kemandirian, e. Rujuk : ya/tidak
3). Penyimpangan : a. G. Kasar, b. Curiga ada gangguan, c. Rujuk : ya/tidak
4). Daya Lihat : a. Normal, b. Curiga ada gangguan, c. Rujuk : ya/tidak
5). Daya Dengaar : a. Normal, b. Curiga ada gangguan, c. Rujuk : ya/tidak
6). Mental Emosional : a. Normal, b. Curiga ada gangguan, c. Rujuk : ya/tidak
PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI/JIKA ADA KELUHAN
Autis : a.Resiko Tinggi, b.Resiko Rendah, c.Gangguan Lain, d.Batas Normal, e. Rujuk :ya/tidak
GPPH : a. Kemungkinan GPPH, b. Bukan GPPH, c. Rujuk : ya/tidak

Kesimpulan :
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
TINDAKAN INTERVENSI :
Konseling : Stimulasi bagi Ibu : a. Diberikan, b. Tidak diberikan
Intervensi Stimulasi Perkembangan : a. G.Kasar, b.G. Halus, c. B. Bahasa, d. Sos. Kemandirian
Tanggal Evaluasi Intervensi ........................................................................................................
Tindakan Pengobatan lain ..........................................................................................................
Dirujuk Ke .....................................................a. ada Surat Rujukan, b. Tidak ada Surat Rujukan