CATATAN RIWAYAT KESEHATAN ANAK

PAUD “ PERMATA KASIH “ PANDAN

Nama Anak : ___________________________________________________________________

Temp. Tgl. Lahir : ___________________________________________________________________
Nama Orang Tua : ___________________________________________________________________

1 Catatan Kesehatan dalam Rahim

1.       Makanan Bergizi
A.  Pernah   B. Tidak Pernah    C. Kadang    D. Sering
2.       Malas Makan Makanan Bergizi
A.  Pernah   B. Tidak Pernah    C. Kadang    D. Sering
3.       Keterangan Kelainan Bayi dari Dokter Kandungan
A.      A. Ada      B. Tidak ada
4.       Jenis Keterangan Kelainan Bayi
A.     A. Berbahaya    B. Tidak Berbahaya    C. Biasa Saja
5.       Bayi dalam Kandungan
A.      A. Aktif     B. Tidak Aktif    C. Biasa Saja

2 Catatan Pertumbuhan Balita

1.       Berat Badan ketika Lahir
A.    A.  -2 Kg.    B. 2-3 Kg.    C. +3 Kg.
2.       Tinggi Badan
A.    A.  -50 Cm   B. 50-60 Cm   C. +60 Cm.
3.       Usia ASI
A.     A.  -2 Thn   B. 2 Thn    C. +2 Thn   D. Tidak Pernah
4.       Makanan Bergizi ketika Balita
A.  Pernah   B. Tidak Pernah    C. Kadang    D. Sering
5.       Imunisasi
A.     A. Ya      B. Tidak
6.       Pertumbuhan, Miring?
A.     A. Ya      B. Tidak
7.       Usia Tengkurap
A.     A. 2 Minggu   B. +1 Bulan   C. 2-3 Bulan
8.       Merangkak
A.      A.Ya     B. Tidak
9.       Duduk
A.      A.Ya     B. Tidak
10.   Usia Berjalan
A.     A. -1 Thn    B. 1-2 Thn   C. +2 Thn
11.   Usia Bicara
A.     A. -1 Thn    B. 1-2 Thn   C. +2 Thn
12.   Mengalami kejang-kejang
A.      A. Pernah     B. Tidak Pernah

3 Catatan Pertumbuhan Masa Sekolah

1.       Mengalami Kejang-kejang
A.     A. Pernah   B. Tidak Pernah   C. Sering
2.       Sakit-sakitan
A.     A. Sering    B. Kadang             C. Sering Sekali
3.       Menyendiri di Rumah
A.      A.Sering    B. Jarang
4.       Menyendiri di Sekolah
A.     A. Sering    B. Jarang
5.       Telinga
A.     A.Sehat     B. Tidak Mendengar    C. Ada Keluhan
6.       Kondisi Mata
A.      A.Sehat    B. Rabun    C. Ada Keluhan

7.       Gigi
A.      A. Rapih    B. Ada Lubang    C. Banyak Lubang
8.       Otak Kepala
A.     A. Cerdas  B. Mengikuti Petunjuk  C. Lambat   D. Tidak Ada Respon

     Guru/Petugas                                                                            Orang Tua/wali

............................... .....................................