Instrumen Skrining Fisik Guru, Karyawan Dan Siswa

No Instrumen Hasil Keterangan

1 Nama Isi data yang benar
Umur Isi data yang benar
2 Obesitas Ya ○ Tidak○ Beri tanda 
Berat Badan Isi data yang benar
Tinggi Badan
3 Diabetes Ya ○ Tidak○
Kadar Gula Isi data yang benar
4 Penyakit Jantung Ya ○ Tidak○
Tekanan darah Isi data yang benar
Denyut Jantung Isi data yang benar
Kolesterol Isi data yang benar
apakah jika berjalan kaki, atau Ya ○ Tidak○
naik dan turun tangga, nafas sesak
atau sakit
5 Paru-Paru Bila 80-100% ( Baik)
Bila 60 sd <80 % perlu diwaspadai
Bila <60 % perlu periksa ke dokter
Batuk kering atau batuk yang Ya ○ Tidak○
disertai dahak berwarna kuning,
cokelat, hijau, atau kemerahan
(batuk darah)
Nyeri dada yang bertambah parah Ya ○ Tidak○
ketika batuk
Napas berat atau terasa sesak, Ya ○ Tidak○
bahkan ketika sedang istirahat.
Demam, menggigil, dan sering Ya ○ Tidak○
berkeringat
Kehilangan nafsu makan. Ya ○ Tidak○
Kelelahan atau terlihat tidak Ya ○ Tidak○
berenergi.
Mual, muntah, atau diare. Ya ○ Tidak○
8 Kanker Bila 80-100% ( Baik)
Bila 60 sd <80 % perlu diwaspadai
Bila <60 % perlu periksa ke dokter
Apakah ada Benjolan, pada tubuh Ya ○ Tidak○
Anda baik yang terasa sakit
maupun tidak, misalnya pada
leher, payudara, ketiak atau
lipatan paha
Apakah Luka atau borok pada Ya○ Tidak○
tubuh Anda yang tak kunjung
sembuh
Apakah Perubahan pada tahi lalat Ya ○ Tidak○
yang terdapat pada kulit Anda,
misalnya perubahan ukuran,
bentuk, atau warnanya
Apakah pernah mengalami Ya ○ Tidak○
Mimisan yang abnormal, atau
pendarahan dari bagian tubuh
yang lain, atau terdapat darah
dalam tinja Anda
9 Daya Tahan Tubuh Bila 80-100% ( Baik)
Bila 60 sd <80 % perlu diwaspadai
Bila <60 % perlu periksa ke dokter
Masalah pencernaan yang Ya ○ Tidak○
menerus 
Selalu merasa lelah Ya ○ Tidak○
Dua atau lebih infeksi sinus dalam Ya ○ Tidak○
setahun
Infeksi jamur dan sariawan  Ya ○ Tidak○
Demam ringan Ya Tidak○
Ruam Ya ○ Tidak○
Masalah pada sendi  Ya ○ Tidak○
 Kesemutan atau mati rasa di Ya ○ Tidak○
tangan dan kaki 
10 Suhu Tubuh
11 Riwayat Alergi obat Ya ○ Tidak○
12 Tuberkulosis Ya ○ Tidak○

 Bila daya tahan tubuh lemah atau menurun, tidak disarankan untuk mengajar atau bekerja di sekolah