ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN DIAGNOSA MEDIS AKUT

LIMFOBLASTIK LEUKIMIA (ALL) DI RUANG MELATI 2
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. MOEWARDI SURAKARTA

Disusun Oleh :
Elma Elvinawati (J230195095)
Fitri Utami (J230195102)
Siti Nur Fatimah (J230195134)

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXII

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2020
 RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA

No. RM : 014863xx
Nama Pasien : An. A
PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP ANAK
Jenis Kelamin : Perempuan
Tgl Lahir : 10 Januari 2017
Tanggal Masuk Rumah Sakit Waktu Pemeriksaan Ruangan : Melati 2 Kamar 11
21 Januari 2020 21 Januari 2020 Dokter :-
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. KELUHAN UTAMA
Demam, mual muntah, lemas

ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi Obat, sebutkan : Tidak ada Reaksi : Tidak ada
Alergi Makanan, sebutkan : Tidak ada Reaksi : Tidak ada
Alergi lainnya, sebutkan : Tidak ada Reaksi : Tidak ada
Tidak diketahui

B. RIWAYAT KELAHIRAN
Usia Kehamilan : 36 Minggu, Berat Badan Lahir : 2900 gr, Panjang Badan Lahir : 44 Cm
Persalinan :Spontan/SC/Forcep/Vakum Ekstraksi
Menangis : Ya/Tidak
Riwayat Kuning : Ya/Tidak
C. RIWAYAT IMUNISASI DASAR
□ Lengkap : □ BCG, DPT, hepatitis B, Polio, Campak □ Tidak Pernah
□ Tidak Lengkap, sebutkan yang belum -
□ Imunisasi Lainnya : -
D. RIWAYAT KELUARGA
Nama Ibu :Ny. S Umur : 42 th Bangsa : Indonesia Status Kesehatan : Sehat
Nama Ayah : Tn. R Umur : 50 th Bangsa : Indonesia Status Kesehatan : Sehat
Anak – anak lain : Kakak 1
∑ Anak : 2 Status Kesehatan : □ Sehat □ Sakit
E. RIWAYAT KESEHATAN
Pernah Dirawat : Tidak Ya, Kapan : 12 Januari 2020 Diagnosis : ALL
Apakah Terpasang alat Implant : Tidak Ya, sebutkan : -
Apakah ada riwayat dalam keluarga ( ayah / ibu dan kakek / nenek ) memiliki penyakit mayor :
Tidak ada
Ya, Asma/ DM/Cardiovaskuler/ Kanker/ Thalasemia/ Lain-lain …
( lingkari penyakit yang sesuai )
F. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
 Tengkurap Usia : 5 bulan
 Duduk, Usia : 6 bulan ● Lain-lain :
 Tumbuh gigi, usia : 8 bulan ● Berdiri, usia : 10 bulan
 Bicara, usia : 11 bulan ●Berjalan, usia : 12 bulan
( Usia diatas > 3 Th ) Apakah ada kelainan perkembangan : Tidak ada
G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Status Psikologi :
□ Cemas □ Takut □ Marah □ Sedih □ Kecenderungan bunuh diri
□ Lain-lain, Sebutkan
Status Sosial :
a. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik/Tidak Baik
b. Tempat Tinggal : Rumah / Apartemen / Panti / Lainnya :

H. PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : - mmHg, Nadi : 92x/mnt, Pernafasan : 20x/mnt, Suhu : 37,8˚C
 Neurologi :
Kesadaran : kompos mentis / apatis / somnolen / spora / coma
Bentuk mata kanan-kiri: simetris
konjungtiva : anemis
sklera: putih
Pupil : □ isokor □ anisokor □ miosis □ medriasis
Reflek cahaya : □ kanan □ kiri
Ukuran pupil : kanan 3 mm, kiri 3mm
Posisi kepala mesochepal
Kesimetrisan wajah : □ simetris □ asimetris
Kaku kuduk : □ Tidak ada □ Ada
Reflek tendon : patela +/+ achiles +/+ bisep +./+ trisep +./+
 Gangguan neurologis : □ Tidak ada □ Ada, Sebutkan :
 Pernafasan :
Bentuk hidung normal, mimisan 1 kali, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan
Irama : □ Reguler □ Irreguler
Retraksi dada : □ Tidak ada □ Ada
Bentuk dada : □ Normal □ Tidak normal, sebutkan,
Pola nafas : □ Normal □Tidak normal, sebutkan,
Suara nafas : □ Normal □ Tidak normal, sebutkan
Nafas cuping hidung : □ Tidak ada □ Ada
Sianosis : □ Tidak ada □ Ada
Alat bantu nafas : □ Spontan □ Kanul / RB Mask / NRB Mask (lingkari yang sesuai)
□ Ventilator, setting.................
 Telinga :
Bentuk kanan-kiri simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada cairan yang keluar, warna sama
dengan kulit lain, pemeriksaan dengan garpu tala pasien dapat mendengar getaran
 Sirkulasi :
Sianosis : □ Tidak ada □ Ada Edema : □ Tidak ada □ Ada
Pucat: □ Tidak ada □ Ada Akral : □ Hangat □ Dingin
Intensitas Nadi : □ Kuat □ Lemah □ Bounding CRT : □ < 3 detik □ > 3 detik
Irama Nadi : □ Reguler □ Irreguler Clubbing finger : □ Tidak ada □ Ada
Bunyi jantung : □ Normal □ Tidak normal :
 Gastrointestinal :
Mulut : □ Mukosa lembab □ Mukosa kering □ Stomatitis
□ Labio / palatoschizis □ Perdarahan gusi □ Lain-lain
Muntah : □ Ya □ Tidak
Mual : □ Ya □ Tidak Ascites: □ Tidak Ada □ Ada
Peristaltik usus : Ada, 24x/mnt Lingkar perut : 60 cm
 Eliminasi :
Defekasi
Pengeluaran : □ Anus □ Stoma, sebutkan -
Frekuensi : 1 x/hr
Karakteristik Feses : □ Normal □ Cair □ Hijau □ Dempul □ Terdapat darah □ Lain-lain
Urin
Pengeluaran : □ Spontan □ Kateter urine □ Cytostomy
Kelainan : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan
 Diuresis : 7,27 ml/7jam □ Lain-lain
 Integumen
Warna kulit : □ Normal □ Pucat □ Kuning
Turgor kulit : □ Elastis □ tidak Elastis
Tekstur : □ halus/lentur □ kasar/tebal
Kelembaban : □ kering □ lembab
Lesi/Benjolan : □ Tidak ada □ Ada
Kelainan : □ Tidak ada □ Ada
Risiko Dikubitus : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi …: □ Tidak ada □ Ada, Lokasi
 Muskuloskeletal
Kelainan tulang : □ Tidak ada □ Ada, sebutkan
Gerakan anak : □ Bebas □ Terbatas
 Genital
□ Normal □ Kelainan, sebutkan –
 Infeksi
Rubor : wajah pasien tampak merah, dan pucat
Kalor: badan teraba hangat, suhu tubuh pasien 37,8°C
Tumor: tidak ada pembengkakan
Dolor: tidak ada nyeri
I. SKRINING NYERI
1. Adakah rasa nyeri □ Tidak □ Ya Pencetus :
Lokasi : kepala Frekuensi : Durasi : -
2. Skor Nyeri :
3. Tipe Nyeri : □ Terus menerus □ Hilang timbul □ Nyeri tekan □ Nyeri Lepas
4. Karaketeristik nyeri :
□ Terbakar □ Tertusuk □ Tumpul □ Tertekan □ Berat □ Tajam □ Kram
5. Nyeri mempengaruhi
□ Tidur □ Aktifitas fisik □ Konsentrasi □ Emosi □ Nafsu makan □ Tidur

J. SKRINING GIZI
Berat Badan selama sakit: 11 Kg, Berat Badan sebelum sakit: 14kg, Tinggi Badan : 105 Cm,
IMT: 9.98 LILA: 8cm Lingkar Kepala : 48,5 Cm
Interpretasi: IMT ≤ 18,5 artinya berat badan kurus
 SKRINING GIZI ANAK USIA 1 BULAN -18 TAHUN (MODIFIKASI STRONG – KIDS)
No Pertanyaan Jawaban
Apakah pasien memiliki status nutrisi kurang atau buruk secara klinis ?
( Anak kurus/sangat kurus, mata cekung, wajah tampak tua “ tua “, Tidak Ya
1
edema, rambut tipis dan jarang, otot lengan dan paha tipis, iga (0) (1)
gambang, perut kemps, bokong tipis dan kisut )
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
Atau Untuk bayi < 1 tahun berat badan tidak naik selama 3 bulan Tidak Ya
2
terakhir ? (0) (1)
Jika pasien menjawab tidak tahu, dianggap jawaban “ Ya “
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi berikut ?
Tidak Ya
3  Diare profuse( ≥5x/hr ) dan atau muntah (>3x/hr)
(0) (1)
 Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Apakah terdapat penyakit dasar atau keadaan yang mengakibatkan Tidak Ya
4
pasien beresiko mengalami malnutrisi ( lihat tabel dibawah) ? (0) (2)
Total Skor 3
Kesimpulan: Skrining gizi anak memiliki skor 3, yaitu beresiko malnutrisi sedang segera laporkan
ke DPJP dan disarankan ke ahli gizi

Daftar Penyakit atau keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

 Diare Persisten ( ≥2 minggu)
 Prematuritas
 Penyakit jantung bawaan
 Kelainan bawaan 1 atau lebih
(celah bibir&langit-labit, atresia
ani, dll)
 Infeksi HIV
 Kanker
 Penyakit hati kronik
 Penyakit Ginjal Kronik
 Penyakit Paru Kronik
 Terdapat stoma usus halus
 Wajah Dismorfik ( aneh )
 Penyakit metabolic
 Retardasi metabolic
 Keterlambatan perkembangan
 Luka bakar
 Rencana operasi mayor

 Penyakit Akut Berat  Trauma  Obesitas

Paru : pneumonia, asma, dll  Konstipasi Berulang
Hati : Hepatitis, dll  Gagal tumbuh (ukuran pendek
Ginjal : GGA, GNA, dll & mungil)

Skor 0 ( risiko malnutrisi kecil ) lapor ke DPJP

Skor : 1-3 ( berisiko malnutrisi sedang ) laporkan ke DPJP dan disarankan
Jika Skor : 4-5 ( automatic policy ) lapor ke dokter pemeriksa dan disarankan untuk dirujuk ke
poliklinik Gizi
K. STATUS FUNGSIONAL
PENGKAJIAN RESIKO JATUH ANAK ( SKALA HUMPTY DUMPTY )
Nilai
Paremeter Kriteria Skor
Skor
Umur Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
1
Perempuan 1
Diagnosis Gangguan Neurologis 4
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas, 3
dehidrasi, anemia, anorexia, sinkop, sakit kepala, dll 3
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2 1
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi/anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box/ mebel 3
2
Pasien berada ditempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
operasi/ obat Dalam 48 jam 2
1
penenang/efek >48 jam 1
anestesi
Penggunaan obat Penggunaan obat : sedative ( kecuali pasien ICU, 3
yang menggunkan sedasi dan paralisis ) hipnotik,
barbiturate, fenotialin, antidepresan, laksatif/
1
diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Total 12
Pengkajian resiko jatuh terhadap anak memiliki skor 12, yaitu Resiko Jatuh sedang
Skor : 7-11 Risiko jatuh rendah; ≥12 – Risiko jatuh tinggi
 L. KEBUTUHAN EDUKASI
Hambatan Pembelajaran :
Tidak ada Pendengaran Lain lain
Penglihatan Kognitif
Budaya/kepercayaan Emosi
Bahasa Motivasi
Edukasi yang diperlukan :
Stimulasi tumbuh kembang Nutrisi
Perawatan Luka Perawatan Stoma
Managemen nyeri Medikasi
Lain –lain ….. Jaminan Finansial

M. CATATAN
Rujukan :
□ Dietisien □ Fisioterapis
□ Terapi Wicara □ Perawatan paliatif
□ Unit pelayanan jaminan □ lain-lain ………………….
MASALAH KEPERAWATAN PERENCANAAN PERAWATAN :

Tgl Masalah Tgl

No
ditemukan Keperawatan teratasi
1 Bersihan jalan
nafas tidak
efektif PERENCANAAN PULANG :

2 Pola nafas tidak

adekuat Komponen Penilaian Ya Tidak Ket.

3 Gangguan Perlu pelayanan home

√
pertukaran gas care

4 Risiko / aktual Perlu pemasangan

√
gangguan implant

keseimbangan Penggunaan alat bantu √

cairan dan Telah dilakukan

√
elektrolit pemesanan alat

5 Risiko/ aktual Dirujuk ke komunitas

21/01/2020 √
perubahan nutrisi tertentu
Dirujuk ke tim terapis √
 kurang dari Ditunjuk ke ahli gizi √
kebutuhan tubuh Lain – lain :
6 21/01/2020 Risiko / aktual
infeksi
7 Resiko gangguan
perfusi jaringan
8 Nyeri akut /
Nyeri kronis
Nama Perawat :
9 Risiko/ actual
Tanda tangan Perawat :
gangguan
intergritas kulit
10 21/01/2020 Risiko
cedera/jatuh
11 Kurang
pengetahuan
orang tua
12 Cemas
13 Resiko / aktual
gangguan
eliminasi : BAK
/ BAB
14 21/01/2020 Hipertermi
15 21/01/2020 Intoleransi
aktivitas
16 21/01/2020 Resiko
perdarahan
17 21/01/2020 Resiko jatuh

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Data Laboratorium
21 Januari 2020
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 7.5 g/dl 10.8-12.8
Hematocrit 33 % 35-43
 Leukosit 2.8 ribu/ul 5.5-17.0
Trombosit 76 ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.01 juta/ul 3.90-5.30

INDEX
ERITROSIT 81.3 /um 80.0-96.0
MCV 27.1 pg 28.0-33.0
MCH 33.4 g/dl 33.0-36.0
MCHC 18.5 % 11.6-14.6
RDW 3.8 g/dl 2.2-3.2
MPV 9.5 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 1.10 % 1.00-2.00
Basophil 0.40 % 0.00-1.00
Neutrophil 41.40 % 29.00-72.00
Limfosit 36.40 % 60.00-66.00
Monosit 2.80 % 0.00-6.00
LUC/AMC 17.90 %
KIMIA KLINIK
Albumin 3.0 g/dl 3.5-4.7
Creatinine 0.3 mg/dl 0.3-0.7
Ureum 6 u/l <48

23 Januari 2020
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.9 g/dl 10.8-12.8
Hematocrit 35 % 35-43
Leukosit 4.8 ribu/ul 5.5-17.0
Trombosit 82 ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.12 juta/ul 3.90-5.30

INDEX
 ERITROSIT 81.6 /um 80.0-96.0
MCV 27.4 pg 28.0-33.0
MCH 33.4 g/dl 33.0-36.0
MCHC 17.6 % 11.6-14.6
RDW 3.4 g/dl 2.2-3.2
MPV 9.6 fl 7.2-11.1
PDW 20 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinofil 1.20 % 1.00-2.00
Basophil 0.55 % 0.00-1.00
Neutrophil 41.50 % 29.00-72.00
Limfosit 38.10 % 60.00-66.00
Monosit 2.40 % 0.00-6.00
LUC/AMC 17.90 %
KIMIA KLINIK
Albumin 3.2 g/dl 3.5-4.7
Creatinine 0.3 mg/dl 0.3-0.7
Ureum 8 u/l <48

3. PROGRAM TERAPI
a. Infus D1/4 Ns 500 ml, 47 cc/jam
b. Infus paracetamol 100 mg, 50 cc/jam melalui iv
c. Tranfusi PRC 1 kolf: 200 cc, 60 cc/jam melalui iv
d. Injeksi ondansentron 8 mg/12 jam melalui iv
e. Terapi MTX IT + 1.5mg/m2
f. Injeksi Vincristin 2mg melalui bolus

4. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi
1. DS : Efek pengobatan Ketidakseinbangan
Ibu pasien mengatakan anaknya (kemoterapi) nutrisi kurang dari
tidak mau makan, sekali makan kebutuhan
hanya habis 3-4 sendok. Badannya
lemas, tidak mau makan apapun,
 tidak mau minum susu, berat badan
turun 3 kg dalam 2 minggu terakhir.
DO : A : BB sebelum sakit : 14 kg,
BB saat pengkajian 11 kg TB: 105
cm IMT : 9.98 Lila : 8 cm LK : 48,5
cm
B : hb : 7.5 g/dl ht : 33% creatinine :
0.3 mg/dl albumin : 3.0 g/dl ( 21
Januari 2020)
C : pasien tampak lemas, pucat,
mukosa bibir kering, turgor kulit <3
detik, wajah tampak merah
D : tidak ada riwayat alergi, nafsu
makan menurun semenjak sakit,
pasien diit tktp (tinggi serat tinggi
protein), diit nasi lunak 1150
kkal/hari
2. DS : Proses penyakit (infeksi Hipertemi
Ibu pasien mengatakan anaknya kanker)
demam, lemas, dan rewel
DO :
Suhu : 37, 8 °C
Badan dan akral teraba hangat
Pasien terlihat rewel
Mukosa bibir tampak kering
Muka pasien terlihat merah dan kulit
tampak pucat
3. DS : ibu pasien mengatakan anaknya Keletihan (anemia) Intoleransi aktivitas
sering kelelahan kalau banyak gerak
dan bermain di ruang terapi bermain.
Kadang batuk dan badannya
langsung panas kalau habis bermain.
badannya mudah lemas/lelah dan
nafas kadang tersenggal-senggal jika
banyak gerak.
 DO: pasien tampak lemas, wajah dan
kulit tampak pucat, suhu tubuh
37,8°C, nadi 92x/menit, pernafasan
20x/menit, hb 7.5 g/dl ( 21 Januari
2020)
4. DS : Ketidakadekuatan Resiko Infeksi
Ibu pasien mengatakan anaknya pertahanan tubuh
demam, badannya lemas, hb dan sekunder
leukositnya turun
DO :
Hb : 7.5 g/dl
Leukosit : 2.8 ribu/ul ( 21 Januari
2020)
Rubor: wajah tampak merah dan
kulit tampak pucat
Kalor: badan pasien teraba hangat,
suhu tubuh 37,8 °C
Tumor : tidak ada pembengkakan
Dolor: tidak ada nyeri
5. DS: ibu mengatakan bahwa anaknya Trombositopenia Resiko perdarahan
mimisan satu kali, gusi tidak
berdarah, kulit kadang memerah
DO:
Hb: 7.5 g/dl
Trombosit: 76 ribu/ul (Tgl 21 januari
2020)
6. DS: anemia Resiko jatuh
DO:
Anak berada di bed tempat tidur
dewasa, pasien tampak lemas dan
pucat
Skor resiko jatuh 12 (sedang)

5. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :
 a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan efek pengobatan
(kemoterapi)
b. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit infeksi kanker
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan (anemia)
d. Resiko infeksi faktor resiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder (inflamasi)
e. Resiko perdarahan berhubungna dengan trombositopenia
f. Resiko jatuh berhubungan dengan anemia

6. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Ketidakseim Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi
bangan keperawatan selama 3x24 jam a. Tentukan status dan kebutuhan
nutrisi diharapkan status nutrisi baik nutrisi pasien
kurang dari dengan kriteria hasil : b. Identifikasi pasien terhadap
kebutuhan a. Intake nutrisi adekuat alergi makanan
b.d efek b. Intake cairan adekuat c. Monitor terhadap kehilangan
pengobatan c. Rasio berat badan dan berat badan
(kemoterapi) tinggi badan ideal Terapi nutrisi
d. Hidrasi adekuat d. Kaji makanan kesukaan pasien
e. Anjurkan pasien untuk memilih
makanan yang lembut jika ada
gangguan menelan
f. Anjurkan diit tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
g. Berikan pasien tinggi protein
dan tinggi kalori
h. Atur lingkungan untuk
meningkatkan nafsu makan
i. Sajikan makanan yang menarik
Monitor nutrisi
j. Monitor antropometri
k. Monitor penurunan berat badan
l. Monitor turgor kulit
m. Monitor mual dan muntah
n. Monitor kadar albumin, hb, ht,
 dan tanda pucat
Kolaborasi
o. Ahli gizi: tentukan pilihan
makanan yang sesuai kebutuhan
2. Hipertermi Setelah dilakukan intervensi Manajemen hipertermia
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam Observasi
dengan diharapkan tidak terjadi a. Identifikasi penyebab
proses peningkatan suhu tubuh dengan hipertermia
penyakit kriteria hasil : b. Monitor suhu tubuh
(infeksi a. Kulit merah menurun c. Monitor kadar elektrolit
kanker) b. Kejang menurun d. Monitor haluaran urin
c. Mengigil menurun e. Monitor komplikasi akibat
d. Pucat menurun hipertermia
e. Suhu tubuh membaik Terapeutik
f. Sediakan lingkungan yang
dingin
g. Berikan cairan oral
h. Ganti linen setiap hari jika
mengalai keringat berlebih
i. Ajarkan dan lakukan kompres
hangat
j. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
k. Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena jika
perlu
3. Intoleransi Setelah dilakukan intervensi Terapi Aktivitas
Aktivitas keperawatan selama 3x24 jam Observasi
berhubungan diharapkan tingkat intoleransi a. Monitor respon emosi, fisik,
dengan ativitas membaik dengan sosial, dan spiritual terhadap
keletihan kriteria hasil : ativitas
a. Tanda-tanda vital b. Identifikasi strategi untuk
normal meningkatkan partisipasi terkait
b. Mampu melakukan dengan aktivitas yang
aktivitas sehari-hari diinginkan
 (ADLs) secara mandiri
c. Mampu berpindah
dengan atau tanpa alat
bantu
d. Sirkulasi status baik
4. Resiko Setelah dilakukan intervensi
infeksi faktor keperawatan selama 3x24 jam
resiko diharapkan tingkat resiko
ketidakadeku infeksi menurun dengan
atan kriteria hasil :
pertahanan a. Selera makan
tubuh meningkat
sekunder b. Tanda-tanda vital
(inflamasi) pasien terutama suhu
dalam batas normal
c. Tidak terdapat tanda-
tanda infeksi (panas,
rasa sakit, kemerahan,
pembengkakan,
funtiolaesa)
d. Kultur darah membaik
Terapeutik
c. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
d. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
e. Bantu klien untuk
meningkatkan motivasi diri dan
penguatan
Edukasi
f. Instruksikan keluarga untuk
memberikan pujian positif
g. Dorong aktivitas kreatif yang
tepat
Kolaborasi
h. Kolaborasikan dengan tenaga
rehabilitasi medik
Pencegahan infeksi
Observasi
a. Pantau tanda dan gejala infeksi
(suhu tubuh, kemerahan, rasa
sakit, pembengkakan,
keletihan)
b. Kaji factor yang dapat
meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi (usia, imun,
malnutrisi)
c. Monitor hasil pemeriksaan
darah lengkap
Edukasi
e. Ajarkan tanda dan gejala
infeksi
f. Ajarkan cara mencuci tangan
 terutama leukosit yang benar
dalam batas normal g. Anjurkan meningkatkan nutrisi
(5500-17000 ribu/uL) dan cairan
Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian
imunisasi bila perlu
Pengontrolan infeksi
Observasi
i. Identifikasi pasien yang
mengalami penyakit infeksi
menular
Terapeutik
j. Terapkan kewaspadaan
universal (cuci tangan, aseptic,
apd)
k. Tempatkan pada ruang isolasi
pasien yang mengalami
penurunan imunitas
Edukasi
l. Ajarkan cara cuci tangan yang
benar
m. Ajarkan etika batuk dan bersin
5. Resiko Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan
perdarahan keperawatan 3×24 jam Observasi:
b.d diharapkan resiko perdarahan a. Identifikasi adanya perdarahan
trombositope tidak ada dengan kriteria hasil: b. Monitor tanda-tanda vital
nia a. Mempertahankan c. Monitor hasil laboratorium (Hb
homeostasis dan Trombosit)
dengan/tanpa Terapeutik:
perdarahan a. Gunakan jarum suntik
b. Menunjukkan perilaku berukuran kecil untuk
penurunan resiko pengambilan sampel darah
perdarahan b. Pertahankan kepatenan iv line
c. Trombosit dalam batas Edukasi:
normal a. Anjurkan pasien dan keluarga

6. Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan
b.d anemia keperawatan 3×24 jam
diharapkan tingkat jatuh
menurun dengan kriteria hasil:
a. Jatuh dari tempat tidur
menurun
b. Resiko jatuh
teridentifikasi
c. Terpasang gelang
kuning atau tanda resiko
jatuh
d. Edukasi resiko jatuh
terlaksana
untuk melaporkan jika ada
tanda-tanda perdarahan
b. Anjurkan pasien untuk istirahat
Colaborasi:
a. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian tranfusi
Pencegahan jatuh
Observasi:
a. Identifikasi resiko jatuh
b. Identifikasi lingkungan
c. Hitung resiko jatuh
Terapeurik:
a. Pastikan side rile terpasang
b. Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
c. Atur tempat tidur pada posisi
terendah
d. Pakaikan gelang kuning
Edukasi:
a. Anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
berpindah
b. Anjurkan kepada orang tua
untuk mendampingi anak

7. IMPLEMENTASI
No
Tgl Jam . Implementasi Respon
dx
22/01/20 07.47 6 Memasang side rail DS: -
DO: side rail terpasang
07.50 2 Memonitor suhu tubuh dan DS: ibu pasien mengatakan anaknya
nadi demam sejak masuk rumah sakit hingga
sekarang, demamnya naik turun
DO: akral anak teraba hangat, suhu 37,8
 C, nadi 92x/menit
08.00 5 Mengidentifikasi adanya DS: ibu pasien mengatakan anaknya
perdarahan mimisan 1x ketika masuk rumah sakit,
gusi tidak berdarah, mata langsung
merah ketika dikucek
DO: muka tampak merah
08.10 2,1 Memberikan antipiretik DS: Ibu pasien mengatakan anaknya
Memberikan injeksi anti demam sejak masuk rumah sakit hingga
mual sekarang, demamnya naik turun, dan
muntah 1x
DO: pasien tampak lemas, diberikan
terapi intravena infus paracetamol rate
100, limit 50 dan injeksi ondansentron
8 mg
08.20 2 Mengganti linen (seprei, DS: ibu pasien mengatakan sepreinya
sarung bantal, selimut) basah terkena air putih
DO: seprei tampak kotor dan basah
08.30 2 Mengajarkan keluarga cara DS: ibu pasien mengatakan biasanya
tepid water sponge hanya melakukan kompres hangat
(kompres hangat) dikepala dan baru mengetahui cara ini
DO: keluarga kooperatif dan sudah
paham terkait kompres hangat yang
diajarkan
09.00 1,4 Memberikan tranfusi prc 1 DS : ibu pasien mengatakan anaknya
,5 kolf sudah tidak demam, pemeriksaan
terakhir hb nya turun
DO : pasien tampak terpasang tranfusi
prc 1 kolf, golongan darah B+
10.00 1 Mengidentifikasi pasien DS: ibu pasien mengatakan anaknya
terhadap alergi makanan tidak ada alergi terhadap makanan
apapun
DO: anak tidak ada alergi terhadap
makanan
10.10 1 Mengkaji makanan DS: ibu pasien mengatakan anaknya
kesukaan pasien suka makan makan ayam tepung dan

10.15 1 Menganjurkan untuk makan
makanan yang lembut
Menganjurkan untuk makan
sedikit-sediki tetapi sering
12.00 1 Monitor berat badan, turgor
kulit dan mual muntah
12.45 1,4 Memonitor hasil darah
,5 lengkap (hb, ht, leukosit)
12.10 4 Memantau tanda dan gejala
infeksi
12.20 4 Mengajarkan mencuci
tangan yang benar dan etika
bersin,batuk
12.35 3 Mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
tidak suka makan sayur
DO: anak tampak tidak menghabiskan
makanan dari rumah sakit yaitu sayur
DS: ibu pasien mengatakan anaknya
mau makan bubur dari rumah sakit tapi
hanya 3-4 suap saja. tidak mau makan
makanan yang lain, hanya snack atau
biskuit
DO: anak tampak tidak menghabiskan
makanannya
DS: ibu pasien mengatakan berat
badannya turun 3 kg dalam 2 minggu
terakhir, muntah 2x saat masuk rumah
sakit dan masih suka mual sampai
sekarang tetapi sudah tidak muntah
DO: BB saat pengkajian 11 kg, turgor
kulit <3 detik
DS: ibu pasien mengatakan hb anaknya
tidak turun tetapi leukositnya turun
DO: hb: 7.5 g/dl ht: 33% leukosit: 2,8
ribu/uL
DS: Ibu pasien mengatakan anaknya
lemas, mudah lelah, badannya panas
naik turun
DO: anak tampak lemas, suhu tubuh
37,5°C
DS: ibu pasien mengatakan terkadang
lupa cara mencuci tangan yang benar
dan ketika batuk jarang ditutup
DO: keluarga tampak kooperatif ketika
diajarkan cuci tangan dan etika batuk
DS: ibu pasien mengatakan anaknya
hanya bias aktivitas di tempat tidur
karena mudah lelah
DO: pasien tampak lemas, aktivitas
 dibantu keluarga
23/01/20
07.50 2 Memonitor suhu tubuh dan DS: ibu pasien mengatakan sudah tidak
nadi demam
DO: akral anak teraba hangat, suhu
37,2°C, nadi 90x/menit
11.10 1 Memonitor bb, mual DS: ibu pasien mengatakan anaknya
muntah sudah tidak mual dan muntah
DO:bb: 11,3 kg pasien masih tampak
lemas, tidak muntah
11.20 1 Menganjurkan untuk makan DS: ibu pasien mengatakan anaknya
makanan yang lembut mau makan bubur dari rumah sakit tapi
hanya 3-4 suap saja, sudah mau makan
Menganjurkan untuk makan buah, snack atau biskuit
sedikit-sediki tetapi sering DO: anak tampak tidak menghabiskan
makanannya
11.30 4 Membantu pasien memilih DS: ibu pasien mengatakan anaknya
aktivitas yang sesuai dengan hanya tiduran dikasur dan bermain
kondisi fisik game dihandphone
DO: anak kooperatif saat melakukan
terapi bermain puzzle di tempat tidur
11.45 4 Menginstruksikan keluarga DS: ibu pasien mengatakan anaknya
untuk memberikan pujian cantik, pintar dan penurut. Bias
positif menyelesaikan tugas dan permainan
dengan baik
DO: keluarga tampak memuji hasil
karya anaknya. Pasien tampak senang
setelah diberi reward
12.45 1,4 Memonitor hasil darah DS: ibu pasien mengatakan hb anaknya
,5 lengkap (hb, ht, leukosit) tidak turun tetapi leukositnya turun
DO: hb: 10.9 g/dl ht: 32% leukosit: 4.8
ribu/uL
13.10 4 Memantau tanda dan gejala DS: Ibu pasien mengatakan anaknya
infeksi sudah tidak terlalu lemas, demamnya
sudah turun
 DO: anak tampak sudah tidak terlalu
lemas, suhu tubuh 37,2°C, nadi
90x/menit
13.20 4 Menganjurkan DS: ibu pasien mengatakan anaknya
meningkatkan nutrisi dan susah untuk makan dan minum, makan
cairan cuma mau 3-4 sendok, tidak mau
makan yang lain, tidak mau minum
susu hanya mau minum air putih tetapi
sedikit
DO: anak tampak tidak pernah
menghabiskan makanannya, minum air
putih hanya setengah gelas, terpasang
infus D5 ¼ rate 45 cc/jam
24/01/20 07.58 6 Memasang side rail DS: -
DO: side rail terpasang
08.00 2 Memonitor suhu tubuh dan DS: Ibu pasien mengatakan anaknya
nadi tidak demam, sudah tidak lemas
DO:anak tampak bergerak aktif, suhu
tubuh 36,6°C
08.10 2 Mengganti linen (seprei, DS: ibu pasien mengatakan sepreinya
sarung bantal, selimut) kotor terkena makanan
DO: seprei tampak kotor dan basah
10.00 1 Memonitor bb, mual DS: ibu pasien mengatakan anaknya
muntah sudah tidak mual dan muntah
DO:bb: 11,7 kg pasien masih tampak
lemas, tidak muntah
10.15 1 Menganjurkan untuk makan DS: ibu pasien mengatakan anaknya
sedikit-sediki tetapi sering mau makan lumayan banyak, sudah
mau makan buah, snack atau biskuit
DO: anak tampak menghabiskan ½
porsi makanannya
11.40 4 Memantau tanda dan gejala DS: ibu pasien mengatakan anaknya
infeksi sudah tidak lemas, sudah tidak demam
DO: anak tampak sudah tidak terlalu
lemas, suhu tubuh 36,6°C
 11.50 1,2 Mengecek tanda-tanda vital DS : ibu pasien mengatakan anaknya
,4 sudah tidak demam, tidak pusing, tidak
mual muntah dan sesak nafas
DO : suhu tubuh : 36,6°C, nadi:
92x/menit, TD : 110/70, RR : 22x/menit
12.00 4 Memberikan program DS : ibu mengatakan anaknya sudah
kemoterapi melakukan kemo yang kedua, tidak
demam dan batuk
DO : infus mtx dan vincristine rate 83
cc/jam limit 500cc

8. EVALUASI
Tgl/jam No dx. Evaluasi
22/01/2020 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya tidak ada alergi makanan, susah
makan dan minum, makan tidak pernah dihabiskan. Bb sebelum sakit
14 kg, mual dan muntah 2x saat masuk rumah sakit
O : pasien tampak lemas, turgor kulit <3 detik, tampak tidak
menghabiskan makanannya, BB : 11 kg, TB : 105 cm hb : 7.5 g/dl ht :
33% creatinine : 0.3 mg/dl albumin : 3.0 g/dl
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor berat badan
 Monitor mual muntah
 Berikan intake makan-minum yang adekuat
 Anjurkan untuk konsumsi makan tinggi serat tinggi protein
 Anjurkan makan sedikit tapi sering jika mual/muntah
 Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk pemberian diet
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan darah rutin dan
program tranfusi.
2 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih terasa demam tetapi sudah
tidak se panas sebelum diberikan obat
O : pasien tampak lemas, akral hangat, suhu tubuh 37,5°C, nadi
90x/menit
A : masalah teratasi sebagian
 P : lanjutkan intervensi
 Monitor tanda-tanda vital
 Anjurkan meningkatkan intake minum yang adekuat
 Anjurkan kompres hangat bila anak demam
 Sediakan lingkungan yang nyaman untuk mengurangi panas
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antipiretik
3,4 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih susah untuk makan, badan
sudah tidak terlalu demam, tidak ada rasa sakit, badan masih lemas
dan keluarga selalu cuci tangan sebelum dan sesudah bertemu dengan
anaknya. Anak masih melakukan aktivitas ditempat tidur karena
badannya masih lemas
O : pasien tampak lemas, pucat, suhu tubuh: 37,5°C, nadi 90x/menit,
leukosit 2.8 ribu/uL
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Monitor tanda gejala infeksi
 Monitor hasil lab darah
 Sediakan lingkungan yang bersih
 Anjurkan untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
memberikan makan, kegiatan eliminasi
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat kemoterapi
 Tentukan aktivitas yang sesuai dengan kondisi anak
 Bantu anak dalam melakukan aktivitas selama sakit
5,6 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak mimisan lagi, gusi
tidak berdarah karena anak tidak mau sikat gigi, tidak ada cairan yang
keluar dari telinga. Anak hanya mau tiduran ditempat tidur karena
lemas, BAK di pampers karena takut jatuh kalau turun dari tempat
tidur.
O : anak tampak lemas, wajah tampak sedikit merah, tidak ada
perdarahan digusi dan hidung hb : 7.5 g/dl ht : 33% leukosit 2.8
ribu/ul. Skor resiko jatuh 12 (resiko jatuh sedang), bed tampak
terpasang side rail
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Pastikan side rail terpasang
  Identifikasi resiko perdarahan
 Monitor hasil laboratorium (hb ht leukosit)
23/01/2020 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih susah untuk makan, makan
tidak pernah dihabiskan hanya 3-4 sendok sekali makan, sudah mau
makan buah dan snack. Sudah tidak mual dan muntah
O : pasien tampak lemas, turgor kulit <3 detik, tampak tidak
menghabiskan makanannya, mukosa bibir kering BB : 11,3 kg, TB :
105 cm hb : 10.9 g/dl ht : 35% creatinine : 0.3 mg/dl albumin : 3.2
g/dl
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Monitor berat badan
 Monitor mual muntah
 Berikan intake makan-minum yang adekuat
 Anjurkan untuk konsumsi makan tinggi serat tinggi protein
 Anjurkan makan sedikit tapi sering jika mual/muntah
 Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk pemberian diet
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan darah rutin
2 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak demam, badannya
sudah tidak terlalu lemas
O : pasien tampak sudah bergerak aktif, akral hangat, suhu tubuh
37,2°C, nadi 90x/menit
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Monitor tanda-tanda vital
 Anjurkan meningkatkan intake minum yang adekuat
 Anjurkan kompres hangat bila anak demam
 Sediakan lingkungan yang nyaman untuk mengurangi panas
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antipiretik
3,4 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih susah untuk makan, badan
sudah tidak demam, tidak ada rasa sakit, badan sudah tidak terlalu
lemas dan keluarga selalu cuci tangan sebelum dan sesudah bertemu
dengan anaknya. Ibu mengatakan badan anaknya masih sedikit lemas,
hanya mau tiduran saja ditempat tidur sambil main game dan ngobrol
dengan ayahnya
 O : pasien tampak lemas, pucat, suhu tubuh: 37,2°C, nadi 90x/menit,
leukosit: 4.8 ribu/uL
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Monitor tanda gejala infeksi
 Monitor hasil lab darah
 Sediakan lingkungan yang bersih
 Anjurkan untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
memberikan makan, kegiatan eliminasi
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat kemoterapi
 Tentukan aktivitas yang sesuai dengan kondisi anak
 Bantu anak dalam melakukan aktivitas
5,6 S : ibu pasien mengatakan anaknya tidak mimisan lagi, gusi tidak
berdarah karena anak masih tidak mau sikat gigi, tidak ada cairan
yang keluar dari telinga. Anak hanya mau tiduran ditempat tidur
karena lemas, BAK di pampers karena takut jatuh kalau turun dari
tempat tidur.
O : anak tampak lemas, wajah tampak sedikit merah, tidak ada
perdarahan digusi dan hidung hb : 10.9 g/dl ht : 35% leukosit 4.8
ribu/ul. Skor resiko jatuh 12 (resiko jatuh sedang), bed tampak
terpasang side rail
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Pastikan side rail terpasang
 Identifikasi resiko perdarahan
 Monitor hasil laboratorium (hb ht leukosit)
24/01/2020 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau makan lumayan
banyak, sudah mau makan buah dan snack, makan habis ½ porsi,
sudah tidak mual dan muntah
O : pasien tampak bergerak aktif, sudah tidak lemas, turgor kulit <3
detik, tampak menghabiskan makanannya ½ porsi, mukosa bibir
lembab ,BB : 11,7 kg, TB : 105 cm hb : 10.9 g/dl ht : 35%
creatinine : 0.3 mg/dl albumin : 3.5 g/dl
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
  Monitor berat badan
 Monitor mual muntah
 Berikan intake makan-minum yang adekuat
 Anjurkan untuk konsumsi makan tinggi serat tinggi protein
 Anjurkan makan sedikit tapi sering jika mual/muntah
 Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi untuk pemberian diet
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan darah rutin
2 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak demam, badannya
sudah tidak lemas
O : pasien tampak sudah bergerak aktif, suhu tubuh 36,6°C, nadi
92x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
 Monitor tanda-tanda vital
 Anjurkan meningkatkan intake minum yang adekuat
 Anjurkan kompres hangat bila anak demam
 Sediakan lingkungan yang nyaman untuk mengurangi panas
 Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat antipiretik
3,4 S : ibu pasien mengatakan anaknya sudah mau makan lumayan
banyak, badan sudah tidak demam, tidak ada rasa sakit, badan tidak
lemas dan keluarga selalu cuci tangan sebelum dan sesudah bertemu
dengan anaknya. Ibu pasien mengatakan anak masih tetap beraktivitas
ditempat tidur, sering bermain game hp dan puzzle ditempat tidur,
aktivitas selalu dibantu keluarga
O : pasien tampak bergerak aktif, tidak lemas, suhu tubuh: 36,6°C,
nadi 92x/menit, leukosit: 4.8 ribu/uL
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Monitor tanda gejala infeksi
 Monitor hasil lab darah
 Sediakan lingkungan yang bersih
 Anjurkan untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah
memberikan makan, kegiatan eliminasi
 Kolaborasi dengan dokter untuk perawatan post kemoterapi di
rumah
  Tentukan aktivitas yang sesuai dengan kondisi anak
 Bantu anak dalam melakukan aktivitas
5,6 S : ibu pasien mengatakan anaknya tidak mimisan lagi, gusi tidak
berdarah karena anak masih tidak mau sikat gigi, tidak ada cairan
yang keluar dari telinga. Anak hanya mau tiduran ditempat tidur
karena lemas, BAK di pampers karena takut jatuh kalau turun dari
tempat tidur.
O : anak tampak lemas, wajah tampak sedikit merah, tidak ada
perdarahan digusi dan hidung hb : 10.9 g/dl ht : 35% leukosit 4.8
ribu/ul. Skor resiko jatuh 12 (resiko jatuh sedang), bed tampak
terpasang side rail
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Pastikan side rail terpasang
 Identifikasi resiko perdarahan
 Monitor hasil laboratorium (hb ht leukosit)