1

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Combutsio (Luka bakar) adalah injury pada jaringan yang
disebabkan oleh suhu panas ( thermal), kimia, elektrik dan radiasi ( Suriadi,
2010).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu
tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia dan radiasi juga oleh sebab
kontak dengan suhu rendah (Arif Mansjoer dkk, 2002).

B. Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

C. Fase Luka Bakar

1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
 2

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

2. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

D. Klasifikasi Luka Bakar

1. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri
partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh Oedem minimal atau
(tingkat I) matahari). tidak ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,
 3

(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
- Superfis kepada pakaian. ujung jari, bila tekanan pink, daerah
ial Jilatan langsung dilepas berisi kembali. merah coklat.
- Dalam kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah seperti tua. sakit.
Nyala api. arang terlihat dibawah Hitam. Rambut
Kimia. kulit yang mengelupas. Merah. mudah
Kontak dengan Gelembung jarang, lepas bila
arus listrik. dindingnya sangat tipis, dicabut.
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.

2. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
3. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b. Kedalaman luka bakar.
c. Anatomi lokasi luka bakar.
d. Umur klien.
 4

e. Riwayat pengobatan yang lalu.

f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.

American burn Association membagi dalam:

1. Parah – critical:
a) Luka bakar derajat II 25% atau lebih pada orang dewasa
b) Luka bakar derajat II 20% atau lebih pada anak-anak
c) Luka bakar derajat III 10 % atau lebih
d) Luka bakar mengenai tangan, wajah, telinga, mata, kaki dan
genitalia/perineum
e) Luka bakar gengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura,
soft tissue yang luas.
2. Sedang – moderate:
a) Luka bakar derajat II 15-25% pada orang dewasa
b) Luka bakar derajat II 10-20 % pada anak-anak
c) Luka bakar derajat III < 10%

3. Ringan – minor:
a) Luka bakar derajat II < 15%
b) Luka bakar derajat II < 10 % pada anak-anak
c) Luka bakar deajat III < 2 %

E. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ke
 5

tubuh. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakn pada epidermis,
dermis maupun jaringan sebkutan tergantung factor penyebab dan lamanya
kulit kontak dengan sumber panas atau penyebabnya. Dalam luka bakar akan
mempengaruhi kerusakan atau gangguan kulit dan kematian sel-sel.
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh
darah sehingga air, natrium klorida, dan protein tubuh akan keluar dari dalam
sel dan menyebakan terjadi edema yang dapat berlanjut pada keadaan
hipovolemia dan hemokonsentrasi.
Kehilangan cairan tubuh pada pasien luka bakar dapat disebabkan
oleh beberapa factor yaitu:
1. Peningkatan mineral okartikoid
(retensi air, natrium, klorida, dan ekskresi kalium).
2. Peningkatan permeabilitas pembuluh
darah, keluarnya elektrolit, protein dan pembuluh darah.
3. Perbedaan tekanan osmotic dan
ekstra sel.
Kehilangan volume cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan
dan elektrolit tubuh. Luka bakar akn mengakibatkan tidak hanya kerusakan
kulit tetapi juga mempengaruhi seluruh system tubuh pasien. Seluruh system
tubuh pasien. Seluruh system tubuh menunjukan perubahan reaksi fisiologis
sebagai respon kompensasi terhadap luka bakar dan pada pasien luka bakar
yang luasnya (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi
sehingga timbul berbagai macam komplikasi diantaranya adalah syok
hipovalemik. (Corwin, 2000).

F. Pathway (Hudak & Gallo; 1997)

 6

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Biologis LUKA BAKAR Psikologis MK:

Gangguan
Konsep diri
Kurang
pengetahuan
Anxietas
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat

Masalah Keperawatan:
Resiko tinggi terhadap infeksi
Gangguan rasa nyaman
Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh Ganguan aktivitas
darah kapiler Kerusakan integritas kulit

Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu

mengikat O2 Ektravasasi cairan (H2O,
Gagal nafas Elektrolit, protein)
Hipoxia otak
MK: Jalan nafas Tekanan onkotik
tidak efektif menurun. Tekanan
hidrostatik
meningkat
Cairan intravaskuler
menurun

Hipovolemia dan Masalah Keperawatan:

hemokonsentrasi Kekurangan volume cairan
Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi
makro

Gangguan perfusi organ penting Gangguan

sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan

Traktus perfusi

Hipoxia Kebocoran Hipoxia Pelepasan Gangguan Daya

kapiler sel ginjal katekolamin Dilatasi Neurologi tahan Laju
lambung tubuh metabolisme
Sel otak menurun meningkat
mati Penurunan Fungsi Hipoxia Hambahan
curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan
menurun Glukoneogenesis
Gagal glukogenolisis
fungsi Gagal jantung Gagal Gagal hepar
sentral ginjal
MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

G. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

 7

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari
Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.
cairan insterstitial. rasi oedem vaskuler.
ekstraseluler pada lokasi
. luka bakar.

Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.

renal. berkurang karena aliran darah
desakan darah turun renal karena
dan CO berkurang. desakan darah
meningkat.
+
Kadar Na direabsorbsi Defisit Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natri oleh ginjal, tapi sodium. melalui diuresis
um. kehilangan Na+ (normal
melalui eksudat dan kembali setelah
tertahan dalam 1 minggu).
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. akibat cidera kembali ke
jarinagn sel-sel dalam sel, K+
darah merah, K+ terbuang
berkurang ekskresi melalui diuresis
karena fungsi renal (mulai 4-5 hari
berkurang. setelah luka
bakar).
Kadar Kehilangan protein Hipoproteine Kehilangan Hipoproteinem
protein. ke dalam jaringan mia. protein waktu ia.
akibat kenaikan berlangsung
permeabilitas. terus
katabolisme.
 8

Keseimbang Katabolisme Keseimbanga Katabolisme Keseimbangan

an nitrogen. jaringan, n nitrogen jaringan, nitrogen
kehilangan protein negatif. kehilangan negatif.
dalam jaringan, protein,
lebih banyak immobilitas.
kehilangan dari
masukan.

Keseimbang Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

an asam anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
basa. perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
peningkatan asam diuresis,
dari produk akhir, hipermetabolis
fungsi renal me disertai
berkurang peningkatan
(menyebabkan produk akhir
retensi produk akhir metabolisme.
tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena

stres. trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung
produksi cortison. lama dan
terancam
psikologi
pribadi.
Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentr
panas, pecah termal. pada hari-hari asi.
menjadi fragil. pertama.
 9

Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

pada gaster), central di dan paralise jumlah
perdarahan hipotalamus usus. cortison.
lambung, nyeri. dan
peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant
toxic yang factor) sampai
dihasilkan oleh 26 unit,
kulit yang terbakar. bertanggung
jawab terhadap
syok spetic.

H. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan luka bakar adalah dengan menutup lesi sesegera
mungkin, pencegahan infeksi dan mengurangi rasa sakit. Pencegahan trauma
pada kulit yang vital dan elemen didalamnya dan pembatasan pembentukan
jaringan parut ( Kapita Selekta Kedokteran, 2002).
Pada saat kejadian, hal yang pertama harus dilakukan adalah menjauhkan
korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air.
Pada trauma dengan bahan kimia, siram kulit dengan air yang mengalir. Proses
koagulasi protein pada sel di jaringan yang terpajan suhu yang tinggi berlangsung
terus menerus walau api telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas.
Proses tersebut dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan
mempertahankan suhu dingin pada jam pertama setelah kejadian. Oleh karena itu,
merendam bagian yang terkena selama lima belas menit pertama sangat
bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan untuk luka bakar >10%, karena akan
 10

terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac arrest.

Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut :
1. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas (airway), pernapasan
(breathing) dan sirkulasi (circulation).
2. Periksa jalan napas.
3. Bila dijumpai obstruksi jalan napas, buka jalan napas dengan pembersihan
jalan napas (suction dan lain sebagainya), bila perlu lakukan trakeostomi atau
intubasi.
4. Berikan oksigen.
5. Pasang intravena line untuk resusitasi cairan, berikan cairan ringer laktat
untuk mengatasi syok.
6. Pasang kateter buli – buli untuk pemantau diuresis.
7. Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus
paralitik.
8. Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressure/CVP) untuk
pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar ekstensif.
9. Periksa cedera seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya
cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan
jenis cairan dapat yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi
cairan lebih diindikasikan pada luka bakar derajat 2 dan 3 dengan luas >25%,
atau pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dapat dihentikan bila masukkan
oral dapat menggantikan parenteral. Dua cara yang lazim digunakan untuk
menghitung kebutuhan cairan pada penderita luka bakar, yaitu :
a. Cara Evans.
Untuk menghitung jumlah cairan pada hari pertama hitunglah :
1) Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc NaCl (1)
2) Berat badan (kg) x % luka bakar x 1cc larutan koloid (2)
3) 2000 cc glukosa 5% (3)
Separuh dari jumlah (1), (2) dan (3) diberikan dalam 8 jam
pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan cairan setengah dari hari pertama. Pada hari ketiga berikan
cairan setengah dari hari kedua. Sebagai monitoring pemberian cairan
 11

lakukan penghitungan diuresis.

b. Cara Baxter.
Merupakan cara lain yang lebih sederhana dan banyak dipakai.
Jumlah cairan hari pertama dihitung dengan rumus = %luka bakar x BB
(kg) x 4cc. Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam
pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam selanjutnya. Hari pertama
diberikan larutan ringer laktat karena terjadi hipotermi. Untuk hari
kedua di berikan setengah dari jumlah hari pertama
Prinsip penatalaksanaan luka bakar adalah :
1. Langkah – langkah perawatan luka bakar Derajat I adalah sebagai
berikut :
a) Memberikan salam kepada klien dengan nada lembut dan senyum
serta menanyakan luka bakar di bagian tubuh sebelah mana.
b) Menjelaskan tujuan perawatan luka bakar untuk mencegah
infeksi, mempercepat penyembuhan luka serta mencegah
kecacatan.
c) Menanyakan kepada klien apakah ada yang belum di mengerti
mengenai perawatan luka bakar dan menanyakan kesiapan klien
untuk dilakukan tindakan luka bakar ,jika klien siap maka
dilanjutkan penandatanganan informed consent.
d) Mengatur posisi klien di bed tindakan supaya luka dapat terlihat
jelas dan mudah dilakukan perawatan luka oleh pemeriksa,
misalnya apabila luka ada di tubuh sebelah kiri maka tubuh klien
miring ke kanan dan begitu juga sebaliknya dan posisi luka
menghadap ke atas.
e) Membuka peralatan medis dan meletakkan di samping kiri klien.
f) Bila luka bakar tertutup pakaian maka minta ijin untuk membuka
pakaian supaya luka terlihat jelas dan membuka pakaian dengan
hati-hati, bila sulit basahi dengan NaCl 0,9%.
g) Membersihkan luka bakar dengan cara mengirigasi yaitu dengan
cara mengaliri bagian luka menggunakan NaCl 0,9% dengan
meletakan bengkok di bawah luka terlebih dahulu.
 12

h) Melakukan debridement bila terdapat jaringan nekrotik dengan

cara memotong bagian nekrotik dengan mengangkat jaringan
nekrotik menggunakan pinset chirurgis dan digunting dengan
gunting chirurgis mulai dari bagian yang tipis menuju ke bagian
tebal , dan bila ada bula dipecah dengan cara ditusuk dengan
jarum spuit steril sejajar dengan permukaan kulit dibagian pinggir
bula kemudian dilakukan pemotongan kulit bula dimulai dari
pinggir dengan menggunakan gunting dan pinset chirugis.
i) Mengeringkan luka dengan cara mengambil kasa steril dengan
pinset anatomis lalu kasa steril ditekankan pelan-pelan sehingga
luka benar-benar dalam kondisi kering.
j) Memberikan obat topical (silver sulfadiazin) sesuai luas luka
dengan menggunakan dua jari yang telah diolesi obat tersebut.
k) Menutup luka dengan kasa steril.
l) Memasang plester dengan digunting sesuai ukuran dan
ditempelkan di atas kasa steril.
m) Menjelaskan bahwa perawatan luka telah selesai.
n) Membersihkan alat medis
o) Membersihkan sampah medis
p) Membersihkan ruangan.
2. Langkah – langkah perawatan luka bakar Derajat II – III adalah
memberikan tindakan resusitasi cairan :
a) Pada orang dewasa, dengan luka bakar tingkat II-III 20 % atau lebih
sudah ada indikasi untuk pemberian infus karena kemungkinan
timbulnya syok. Sedangkan pada orang tua dan anak-anak batasnya
15%.
b) Formula yang dipakai untuk pemberian cairan adalah formula
menurut Baxter. Formula Baxter terhitung dari saat kejadian (orang
dewasa) :
1). 8 jam pertama ½ (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer
Laktat.
2). 16 jam berikutnya ½ (4cc x KgBB x % luas luka bakar) Ringer
 13

Laktat ditambah 500-1000cc koloid.

c) Modifikasi Formula Baxter untuk anak-anak adalah:
1) Replacement : 2cc/ KgBB/ % luas luka bakar
2) Kebutuhan faali : Umur sampai 1 tahun 100cc/ KgBB
Umur 1-5 tahun 75cc/ KgBB
Umur 5-15 tahun 50cc/ Kg BB
d) Sesuai dengan anjuran Moncrief maka 17/20 bagian dari total cairan
diberikan dalam bentuk larutan Ringer Laktat dan 3/20 bagian
diberikan dalam bentuk koloid. Ringer laktat dan koloid diberikan
bersama dalam botol yang sama. Dalam 8 jam pertama diberikan ½
jumlah total cairan dan dalam 16 jam berikutrnya diberikan ½
jumlah total cairan.
3. Bila luka bakar Derajat II dalam, III atau lebih dari 25 % pasien
dirujuk ke Rumah Sakit.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan
menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien
tersebut. Data dasar pengkajian klien dengan luka bakar (Doengoes, 2000)
 14

yang perlu dikaji :

1. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2. Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).
3. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
4. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya
pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/peristaltik gastrik.
5. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
6. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera
listrik pada aliran saraf).
7. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
 15

eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan

suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
8. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
9. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara
mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah
 16

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran

masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
10. Pemeriksaan diagnostik:
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan Volume Cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi
(pengaturan)
2. Nyeri akut b/d injuri fisik
3. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)
4. Resiko infeksi b/d ketidak adekuatan pertukaran sekunder

K. Intervensi
 17

No Diagnosa NOC NIC

1. Kekurangan Setelah dilakukan askepFluid management
Volume Cairanselama 3x24 jam cairan  Pertahankan catatan intake
berhubungan adekuat dengan dan output yang akurat
dengan Kegagala Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi

n mekanisme  Mempertahankan urine ( kelembaban membran

regulasi mukosa, nadi adekuat,

output sesuai dengan
(pengaturan) tekanan darah ortostatik ),
usia dan BB, BJ urine
jika diperlukan
normal, HT normal
 Monitor vital sign
 Tekanan darah, nadi,
 Monitor masukan makanan /
suhu tubuh dalam
cairan dan hitung intake
batas normal
 Tidak ada tanda tanda kalori harian
 Kolaborasikan pemberian
dehidrasi, Elastisitas
cairan IV
turgor kulit baik,  Monitor status nutrisi
membran mukosa  Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
lembab, tidak ada rasa
nasogatrik sesuai output
haus yang berlebihan  Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
memburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
2. Nyeri b/d Agen Setelah dilakukan AskepPain Management
injuri fisik (lukaselama 3x24 jam nyeri Monitor KU dan vital
bakar) berkurang dengan sign
Kriteria Hasil :  Lakukan pengkajian
 Mampu mengontrol nyeri secara komprehensif
nyeri (tahu penyebab termasuk lokasi,
nyeri, mampu karakteristik, durasi,
menggunakan tehnik frekuensi, kualitas dan faktor
 18

nonfarmakologi untuk presipitasi

mengurangi nyeri,  Observasi reaksi
mencari bantuan) nonverbal dari
 Melaporkan bahwa
ketidaknyamanan
nyeri berkurang  Gunakan teknik
dengan menggunakan komunikasi terapeutik untuk
manajemen nyeri mengetahui pengalaman
 Mampu mengenali
nyeri pasien
nyeri (skala, intensitas,
 Kontrol lingkungan yang
frekuensi dan tanda
dapat mempengaruhi nyeri
nyeri)
 Menyatakan rasa seperti suhu ruangan,
nyaman setelah nyeri pencahayaan dan kebisingan
berkurang  Kurangi faktor
 Tanda vital dalam presipitasi nyeri
rentang normal  Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi)
 Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Lakukan perawatan luka
bakar
 Cek riwayat alergi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
 19

dokter jika ada keluhan dan

tindakan nyeri tidak berhasil.
3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakanPengawasan Kulit
integritas kulitkeperawatan selama  Inspeksi kondisi luka
b/d mekanik3x24 jam integritas operasi
(luka bakar) jaringan: kulit dan  Observasi ekstremitas

mukosa normal dengan untuk warna, panas,

indikator: keringat, nadi, tekstur,

 Temperatur jaringan edema, dan luka

 Inspeksi kulit dan membran
dalam rentang yang
mukosa untuk kemerahan,
diharapkan
 Elastisitas dalam panas, drainase
 Monitor kulit pada area
rentang yang
kemerahan
diharapkan  Monitor penyebab tekanan
 Hidrasi dalam rentang  Monitor adanya infeksi
yang diharapkan  Monitor kulit adanya
 Pigmentasi dalam rashes dan abrasi
rentang yang  Monitor warna kulit
diharapkan  Monitor temperatur kulit
 Warna dalam rentang
 Catat perubahan kulit dan
yang diharapkan
membran mukosa
 Tektur dalam rentang
 Monitor kulit di area
yang diharapkan
 Bebas dari lesi kemerahan
 Kulit utuh

Manajemen Tekanan
 Tempatkan pasien pada
terapeutic bed
 Elevasi ekstremitas yang
terluka
 Monitor status nutrisi
pasien
 Monitor sumber tekanan
 Monitor mobilitas dan
 20

aktivitas pasien
 Mobilisasi pasien minimal
setiap 2 jam sekali
 Back rup
 Ajarkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
4 Resiko Infeksi Setelah dilakukan askepInfection Control (Kontrol
selama 3x24 jam tidakinfeksi)
terjadi infeksi dengan  Monitor Ku dan Vital sign
Kriteria Hasil :  Bersihkan lingkungan
 Klien bebas dari tanda setelah dipakai pasien lain
dan gejala infeksi  Pertahankan teknik isolasi
 Menunjukkan
 Batasi pengunjung bila
kemampuan untuk
perlu
mencegah timbulnya
 Instruksikan pada
infeksi
 Jumlah leukosit dalam pengunjung untuk mencuci

batas normal tangan saat berkunjung dan

 Menunjukkan perilaku setelah berkunjung
hidup sehat meninggalkan pasien
 Gunakan sabun
antimikrobia untuk cuci
tangan
 Cuci tangan setiap
sebelum dan sesudah
tindakan keperawtan
 Gunakan baju, sarung
tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
 21

 Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk
umum
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik
bila perlu

Infection Protection (proteksi

terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi
k/p
 Berikan perawatan kulit
pada area luka bakar
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka bakar
 Dorong masukkan nutrisi
yang cukup
 Dorong masukan cairan
 22

 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai
resep
 Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan
infeksi
 Laporkan kultur positif
 23

TINJAUAN KASUS
A. Identitas Klien
Nama : An. T
Umur : 1 tahun 6 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Minang
Alamat : Silungkang Oso Kec. Silungkang Kota Sawahlunto
Tanggal Pengkajian : 12 April 2018 Jam : 15.00 WIB
B. Diagnosa Medis : Combustio Grade II (80%)
Keluhan Masuk
Klien datang ke IGD dengan combustio hampir seluruh tubuh akibat
terbakar bensin
C. Primary Survey
1. Airway (Jalan nafas)
Tidak terdapat sumbatan pada jalan nafas
2. Breathing (Pernafasan)
Frekuensi nafas 32 x / m, Tidak terdapat batuk, nafas cepat, anak
menangis kuat
3. Circulation
Nadi : 86 x/menit
4. Disability
Kesadaran klien : Compos mentis ( GCS : 15)
5. Eksposure
Terdapat luka bakar pada kepala, wajah, ektrimitas, punggung, grade 2
 24

(80%)

D. Analisa Data
DATA Masalah Penyebab
DS : - Kekurangan Kegagalan
DO : volume cairan mekanisme
a. Terdapat luka bakar grade 2 regulasi
b. Luas luka bakar 66 % (pengaturan)
c. An. T menangis
d. Anak lahap saat diberi susu
e. Klien tampak gelisah
f. Terpasang DC urin tidak keluar
g. Balance cairan
IWL = 15xBBx24 jam
IWL =15x10x24 jam
IWL = 3600
Intake = infus 200 + minum 120
Intake = 220
Output = tidak ada urin
Balance cairan = intake- output – IWL
Balance cairan = 320-0-3600
Balance cairan = - 3280
DS : - Nyeri Akut Agen injury :
DO : Fisik
a. Terdapat luka bakar
grade 2 pada wajah, kepala ekstremitas
dan punggung
b. Luka basah
c. Luka Berwarna kemerahan
 25

d. Luas luka bakar 66 %

e. Terdapat bula
f. Klien tampak meringis kesakitan
g. Klien tampak gelisah

DS : - Kerusakan Mekanikal
DO : integritas kulit (Luka Bakar)
a. Terdapat luka bakar greade 2 pada
kepala, wajah, ekstremitas dan
punggung
b. Luka basah
c. Luka Berwarna kemerahan
d. Luas luka bakar 66 %
e. Terdapat bula

E. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi
(pengaturan)
2. Nyeri akut b/d Agen injury : Fisik
3. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)

F. Intervensi

Diagnosa NOC NIC

Kekurangan Volume Setelah dilakukan askepFluid Management
Cairan berhubungan selama 3x24 jam cairan  Pertahankan catatan intake
denganKegagalan adekuat dengan dan output yang akurat
mekanismeregulasi Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi
(pengaturan)  Mempertahankan (kelembaban membran
urine output sesuai mukosa, nadi adekuat,
dengan usia dan BB, tekanan darah ortostatik ),
BJ urine normal, HT jika diperlukan
normal  Monitor vital sign
 26

 Tekanan darah, nadi,  Monitor masukan makanan /

suhu tubuh dalam cairan dan hitung intake
batas normal kalori harian
 Tidak ada tanda  Kolaborasikan pemberian
tanda dehidrasi, cairan IV
Elastisitas turgor  Monitor status nutrisi
kulit baik, membran  Berikan cairan IV pada
mukosa lembab,  Dorong masukan oral
tidak ada rasa haus  Berikan penggantian
yang berlebihan nasogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
Nyeri akut b/d Agen Nyeri teratasi/berkurang Kaji karakteristik nyeri
injury : Fisisk setelah dilakukan asuhan Monitor vital sign dan skala
keperawatan selama 3x24 nyeri secara teratur
jam.  Jelaskan penyebab nyeri
Kriteria hasil :  Ajarkan teknik relaksasi
 Tidak ada keluhan Jelaskan ;pada keluarga peran
nyeri yang dapat dilakukan untuk
 Ekspresi wajah rileks menguranggi nyeri (massage,
 Bebas nyeri disaat kompres hangat, dll)
beraktifitas  Batasi aktifitas selama priode
 Vital sign normal nyeri
 Skala nyeri 0  Berikan terapi analgetik
sesuai advis untuk
 27

mengurangi nyeri
Kerusakan integritas Integritas kulit baik Anjurkan pasien untuk
kulit b/d mekanik setelah dilakukan asuhan menggunakan pakaian yang
(luka bakar) keperawatan selama 3 longgar
x24 jam.  Jaga kebersihan kulit agar
Kriteria Hasil : tetap b ersih dan kering
 Bebas dari luka tekan  Mobilisasi pasien (ubah
 Bebas iritasi kulit posisi pasien) setiap 2 jam
 Tidak kemerahan sekali
 Monitor aktivitas dan
mobilisasi pasien.
 Monitor setatus nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
 Kolaborasi dalam pemberian
obat

G. Implementasi dan Evaluasi

Waktu Diagnosa Implementasi Evaluasi

Jumat 12 Kekurangan  Melakukan S:-
April Volume Cairan kolaborasi pemberian O :
2018 berhubungan cairan IV  Klien terpasang
15.00 dengan Kegag  Klien terpasang infuse RL 60 tpm
16.00 alan infuse RL makro set  Klien minum 120
16.05 mekanisme 60 tpm cc susu
16.10 regulasi  Melakukan  Nadi : 80 x/menit
16.10 (pengaturan) kolaborasi  RR : 30 x/menit
16.20 pemasangan kateter.  Output : urin tidak
 Mendorong masukan ada
oral A: Masalah kekurangan
 Klien minum 120 cc volume cairan belum
susu
 28

 Memonitor vital sign teratasi

- Nadi : 80x/menit P:
- RR : 30x/menit a. Klien pindah ke
 Mempertahankan ICU
catatan intake dan b. RL + kebutuhan
output yang akurat cairan 3200 cc
 Selama di IGD c. 8 jam pertama

- Intake = infus 200 15.00 - 23.00 =

+ minum 120 1600cc = 60 tpm

- Intake = 220 d. 8 jam kedua dan

- Output = tidak ada ketiga 23.00-07.00

urin dan 07.00- 15.00 =

800 cc = 25 tpm
15.00 Nyeri akut b/d  Memberikan posisi S : -
16.00 Agen injury : yang nyaman O:
16.05 Fisis  Menganjurkan ibu  Terdapat luka
16.05 memberikan teknik bakar
16.10 relaksasi (terapi greade 2 padawaja
musik) untuk h. kelp ekstremitas
menggurangi nyeri dan punggung
 Klien terlihat tenang  Luka basah
 Klien berhenti  Luka berwarna
menangis kemerahan
 Menganjurkan ibu  Luas luka
memassage pada bakar 66 %
bagian tubuh yang  Terdapat bula
tidak terkena luka  Klien
bakar tampak tenang
 Memonitor Vital Sign  Klien berhenti
N : 80x/menit menangis
R : 30x/menit A : Masalah nyeri akut
belum belum teratasi
 29

P:
a. Klien pindah ICU
15.00 Kerusakan  Menjaga kebersihan S :-
16.00 integritas kulit kulit O:
16.05 b/d mekanik  Melakukan kolaborasi  Terdapat luka
(luka bakar) dengan dokter dalam bakar grade 2 pada
pemberian wajah,
obat burnazin salep kepala, ekstremitas
dan punggung
 Luka basah
 Luka berwarna
kemerahan
 Luas luka
bakar 66%
 Terdapat bula
A : Masalah kerusakan
integritas kulit belum
teratasi
P:
a. Klien pindah ke
ICU
b. Pemberian salep
Burnazin 2 x 2
hari
c. Konsul dokter
bedah

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elisabeth,J. 2000, patofisiologi Alih Bahasa . Jakarta: EGC

Kartini, M. 2009. Efek Penggunaan Madu Dalam Manajemen Luka

Bakar. Temanggung: AKPER Ngesti Waluyo
 30

Mansjoer , A. 2000, Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jakarta: FKUI

NANDA, 2012-2014, Panduan Diagnosa Keperawatan: Prima Medika

NIC dan NOC, 2006, Buku Saku Diagnosis Keperawatan,Wilkinson Judith M,

EGC: Jakarta

Nurhidayah, dkk. 2009. Hubungan Perawatan Luka Bakar Secara Tertutup

dengan Proses Penyembuhan Luka pada Pasien Luka Bakar Derajat
II di IBS RSUD dr. Kanujoso Jatiwibowo Balikpapan”. Balikpap