ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-
72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 1

B. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:
1. Proses inflamasi dan infeksi.
2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ ± organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut
akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem
yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,
kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.
Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaa
n

Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri

partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh Oedem minimal atau tidak
(tingkat I) matahari).
ada.
Pucat bila ditekan dengan
ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalamKontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik- Sangat

dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bintik yang nyeri
partial bahan padat. bertambah besar. kurang jelas,

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 2

(tingkat II) Jilatan api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat,
- Superfis kepada pakaian. ujung jari, bila tekanan pink, daerah
dilepas berisi kembali. merah coklat.
ial Jilatan langsung
- Dalam kimiawi.
Sinar ultra violet.

Ketebalan Kontak dengan Kering disertaikulit Putih, kering, Tidak sakit,

sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit
(tingkat III) padat. Pembuluh darah tua. sakit.
Nyala api. seperti arang terlihat Hitam. Rambut
dibawah kulit yang Merah. mudah
Kimia.
lepas bila
Kontakdengan mengelupas. dicabut.
arus listrik. Gelembung jarang,
dindingnya sangat tipis,
tidak membesar.
Tidak pucat bila ditekan.
B. Luas luka bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang
terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36% 5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
C. Berat ringannya luka bakar
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan
beberapa faktor antara lain :
1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
2) Kedalaman luka bakar.
3) Anatomi lokasi luka bakar.
4) Umur klien.
5) Riwayat pengobatan yang lalu.
6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American college of surgeon membagi dalam:
A. Parah ± critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 3

 b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
yang luas.
B. Sedang ± moderate:
a) Tingkat II : 15 ± 30%
b) Tingkat III : 1 ± 10%

C. Ringan ± minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

MK
LUKA BAKAR Biologis Psikologis :

 Gangguan
Konsep diri
 Kurang
pengetahuan
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit
Anxietas

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat Masalah Keperawatan:

Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh  Resiko tingg terhada

infeksi i p
darah kapiler
Gangguan rasa nyaman
Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu
mengikat O Ganguan aktivitas
2 Ektravasasi cairan (H O,2 Gagal nafas Elektrolit, protein) Kerusakan integritas kulit

Hipoxia otak
MK: Jalan nafas Tekanan onkotik
tidak efektif
menurun. Tekanan

hidrostatik
Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 4
meningkat Cairan intravaskuler menurun

Hipovolemia dan Masalah

Keperawatan:
 Kekurangan volume cairan
hemokonsentrasi
 Gangguan perfusi jaringan

Gangguan sirkulasi makro

Gangguan perfusi organ penting Gangguan

sirkulasi seluler

Otak Kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun Gangguan

Traktus perfusi

Daya
Hipoxia Kebocorankapiler sel ginjal Hipoxiakatekolamin PelepasanDilatasi GangguanNeurologi Laju
tahan
lambung metabolisme Sel otakmeningkat mati Penurunan Fungsi tubuh
HipoxiaHambahan menurun
curah jantung ginjal hepatik pertumbuhan
menurun Glukoneogenesis
Gagalglukogenolisis fungsi Gagal jantung Gagal Gagal hepar
sentral ginjal

MK: Perubahan
nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Perubahan Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak
dari

Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsent Interstitial ke Hemodilusi.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 5

cairan insterstitial. vaskuler.
ekstraseluler rasi oedem
. pada lokasi
luka bakar.

Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.

renal. berkurang karena aliran darah
desakan darah turun renal karena
dan CO berkurang.
desakan
darah
Kadar Na+ direabsorbsi Defisit meningkat. Defisit sodium.
sodium/natri sodium. Kehilangan
oleh ginjal, tapi
um.
kehilangan Na+ Na+ melalui

melalui eksudat dan diuresis

tertahan dalam (normal
cairan oedem.
kembali setelah
1 minggu).
Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi Hipokalemi.
potassium. akibat cidera
jarinagn sel-sel
darah merah, K+ K+ bergerak
berkurang ekskresi kembali ke
karena fungsi renal dalam sel, K +
terbuang
melalui diuresis
(mulai 4-5 hari

berkurang. setelah
luka
bakar).
Kadar Kehilangan protein Hipoproteine Kehilangan Hipoproteinem
protein. ke dalam jaringan mia. protein ia.
waktu
akibat kenaikan berlangsung
permeabilitas. terus
katabolisme.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 6

Keseimbang Katabolisme Keseimbanga
Katabolisme Keseimbangan
an nitrogen. jaringan, n nitrogen jaringan, nitrogen
kehilangan negatif.
kehilangan protein negatif. protein,
dalam jaringan, immobilitas.
lebih banyak
kehilangan dari
masukan.

Keseimbnag Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

an asam anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
basa.
perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui
peningkatan asam diuresis,
dari produk akhir, hipermetabolis
fungsi renal me disertai
berkurang peningkatan
(menyebabkan produk
akhir
retensi produk akhir
metabolisme.
tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena

stres. trauma, renal sifat cidera luka.

peningkatan berkurang. berlangsung
produksi cortison.
lama dan
terancam
psikologi
pribadi.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 7

 Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentr
panas, pecah termal. pada hari-hari asi.
menjadi fragil. pertama.

Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi Peningkatan

pada gaster), central di dan paralise jumlah
usus. cortison.
perdarahan hipotalamus
lambung, nyeri. dan
peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang
toxic yang depresant
dihasilkan oleh factor)
kulit yang terbakar.
sampai
26 unit,
bertanggung
jawab
terhadap syok
spetic.
Indikasi Rawat Inap Luka Bakar
A. Luka bakar grade II:

1) Dewasa > 20%

2) Anak/orang tua > 15% B. Luka bakar
grade III.
C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan A.
Resusitasi A, B,
C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO , HCL, Bensin 2  iritasi 
Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas.
2) Sirkulasi:
Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 8
 gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal. B. Infus,
kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
C. Resusitasi cairan  Baxter.
Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 ± 3 tahun : BB x 75 cc
3 ± 5 tahun : BB x 50 cc ½ 
diberikan 8 jam pertama ½ 
diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 ± 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan
nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 ± 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat ± obatan:

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 9

 oAntibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam
sejak kejadian. o Bila perlu berikan antibiotika sesuai
dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
oAnalgetik : kuat (morfin, petidine) o Antasida :
kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a) Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi:
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah.

d) Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres
penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 10

 Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok
listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik);
paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan
suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri;
smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.

h) Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar
dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan
laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema
paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

i) Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu
Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 11
 hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh
pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum
ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah

nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot
tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j) Pemeriksaan diagnostik:
(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.
(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia.
Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan
dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan
henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
pada luka bakar masif.
(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 12

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and
documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan
sebagai berikut :

1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan

dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja
silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan
dada atau keterdatasan pengembangan dada.
2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan
dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi
asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher.
4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi
normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.
8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
10Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis
situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 13

 11Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan
pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawata
n Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria
Hasil
Resiko bersihan Bersihan jalan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
jalan nafas tidak nafas tetap gangguan/menelan; perhatikan
efektif efektif. pengaliran air liur,
berhubungan Kriteria Hasil : ketidakmampuan menelan, Takipnea, penggunaan otot
dengan Bunyi nafas serak, batuk mengi. bantu, sianosis dan
obstruksi vesikuler, RR perubahan sputum
Awasi frekuensi,
dalam batas
trakheobronkhia normal, bebas irama, kedalaman menunjukkan terjadi distress
l; dispnoe/cyanos pernafasan ; pernafasan/edema paru dan
is.
perhatikan adanya kebutuhan intervensi medik.
oedema
pucat/sianosis dan
mukosa;
sputum mengandung Obstruksi jalan nafas/distres
kompressi
jalan nafas . karbon atau merah pernafasan dapat terjadi
muda. sangat cepat atau lambat
contoh sampai 48 jam setelah
Auskultasi paru, perhatikan terbakar.
stridor, mengi/gemericik,
penurunan bunyi nafas, batuk Dugaan adanya hipoksemia
atau karbon monoksida.
rejan.
Meningkatkan ekspansi paru
optimal/fungsi pernafasan.
Perhatikan adanya pucat atau
warna buah ceri merah pada
kulit yang cidera

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 14

 Tinggikan kepala tempat tidur. Bilakepala/leher terbakar,
Hindari penggunaan bantal bantal dapat menghambat
di bawah kepala, sesuai pernafasan, menyebabkan
indikasi nekrosis pada kartilago
telinga yang terbakar dan
meningkatkan konstriktur
Dorong batuk/latihan nafas leher.
dalam dan perubahan posisi Meningkatkan ekspansi paru,
sering. memobilisasi dan drainase
Hisapan (bila perlu) sekret.
pada perawatan Membantu mempertahankan
ekstrem, pertahankan jalan nafas bersih, tetapi
teknik steril. harus dilakukan kewaspadaan
karena edema mukosa dan
inflamasi. Teknik steril
Tingkatkan istirahat menurunkan risiko infeksi.
suara tetapi kaji Peningkatan
kemampuan untuk bicara sekret/penurunan
dan/atau menelan sekret oral kemampuan untuk menelan
secara periodik. menunjukkan peningkatan
edema trakeal dan dapat
Selidiki perubahan mengindikasikan kebutuhan
perilaku/mental contoh untuk intubasi.
gelisah, agitasi, kacau mental. Meskipun sering
berhubungan dengan
Awasi 24 jam keseimbngan nyeri, perubahan
cairan, perhatikan kesadaran
variasi/perubahan. dapat menunjukkan
terjadinya/memburuknya
hipoksia.
Perpindahan cairan atau
Lakukan program kolaborasi kelebihan penggantian cairan
meliputi : meningkatkan risiko edema
Berikan pelembab O 2 melalui paru. Catatan : Cedera
cara yang tepat, contoh masker inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan sebanyak
wajah 35% atau lebih karena
Awasi/gambaran seri GDA edema.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 15

 Kaji ulang seri rontgen O2 memperbaiki
hipoksemia/asidosis.
Pelembaban menurunkan
Berikan/bantu fisioterapi pengeringan saluran
dada/spirometri intensif. pernafasan dan menurunkan
viskositas sputum.
Data dasar penting untuk
pengkajian lanjut status
Siapkan/bantu intubasi atau pernafasan dan pedoman
trakeostomi sesuai indikasi.
untuk pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO 2 lebih
besar dari 50 dan penurunan
pH menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru tak
dapat terjadi selama 2 ± 3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada
mengalirkan
area dependen paru,
sementara spirometri
intensif
dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi paru,
sehingga meningkatkan
fungsi pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan mekanikal
dibutuhkan bila jalan nafas
edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman untuk
kekurangan mendemostrasi Perhatikan kapiler dan penggantian cairan
volume cairan dan mengkaji
berhubungan kan status kekuatan nadi perifer. respon
dengan cairan dan kardiovaskuler.
biokimia Awasi pengeluaran urine dan

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 16

Kehilangan membaik. berat jenisnya. Observasi Penggantian cairan dititrasi
cairan melalui Kriteria warna urine dan hemates untuk meyakinkan rata-2
rute abnormal. evaluasi:tak ada sesuai indikasi. pengeluaran urine 30-50
Peningkatan manifestasi cc/jam pada orang dewasa.
kebutuhan : dehidrasi, Urine berwarna merah pada
status resolusi Perkirakan drainase luka dan kerusakan otot masif karena
hypermetabolik oedema, kehilangan yang tampak adanyadarah dan
, ketidak
cukupan elektrolit keluarnya mioglobin.
pemasukan. serum dalam Peningkatan permeabilitas
Kehilangan
batas normal, Timbang berat badan setiap kapiler, perpindahan protein,
perdarahan.
haluaran urine hari proses inflamasi dan
di atas kehilangan cairan
30 Ukur lingkar ekstremitas yang melalui evaporasi
ml/jam.
terbakar tiap hari sesuai mempengaruhi
indikasi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Selidiki perubahan mental Penggantian cairan
tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan
Observasi distensi selanjutnya
abdomen,hematomesis,feces Memperkirakan luasnya
hitam. oedema/perpindahan cairan
Hemates drainase NG dan yang mempengaruhi volume
feces secara periodik. sirkulasi dan pengeluaran
Lakukan program kolaborasi urine.
meliputi : Penyimpangan pada tingkat
Pasang / pertahankan kateter kesadaran dapat
urine mengindikasikan ketidak
adequatnya volume
Pasang/ pertahankan ukuran sirkulasi/penurunan
kateter IV. perfusi serebral
Berikan penggantian cairan IV Stres (Curling) ulcus terjadi
yang dihitung, elektrolit, pada setengah dari semua
plasma, albumin. pasien yang luka bakar
berat(dapat terjadi pada
Awasi hasil pemeriksaan awal minggu pertama).
laboratorium ( Hb, elektrolit,

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 17

 natrium ). Observasi ketat fungsi ginjal
dan mencegah stasis atau
Berikan obat sesuai idikasi : refleks urine.
- Diuretika contohnya Memungkinkan infus cairan
Manitol (Osmitrol) cepat.
Resusitasi cairan
menggantikan kehilangan
- Kalium - cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
Antasida komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan
darah/kerusakan SDM dan
Pantau: kebutuhan penggantian
- Tanda-tanda vital cairan dan elektrolit.
setiap jam selama periode
darurat, setiap 2 jam Meningkatkan pengeluaran
selama periode akut, urine dan membersihkan
dan tubulus dari debris
setiap 4 jam selama /mencegah nekrosis.
periode rehabilitasi. Penggantian lanjut karena
- Warna urine. kehilangan urine dalam
- Masukan dan jumlah besar
haluaran setiap jam Menurunkan keasaman
selama periode darurat, gastrik sedangkan inhibitor
setiap 4 jam selama histamin menurunkan
periode akut, setiap 8 jam produksi asam hidroklorida
selama periode untuk menurunkan produksi
rehabilitasi. asam hidroklorida untuk
- Hasil-hasil JDL dan menurunkan iritasi gaster.
laporan elektrolit. Mengidentifikasi
- Berat badan penyimpangan indikasi
setiap hari. kemajuan atau penyimpangan
- CVP (tekanan dari hasil yang diharapkan.
vena Periode darurat (awal 48 jam
sentral) setiap jam bial pasca luka bakar) adalah
diperlukan. periode kritis yang ditandai
- Status umum setiap 8 oleh hipovolemia yang
jam.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 18

 Pada penerimaan rumah sakit, mencetuskan individu pada
lepaskan semua pakaian dan perfusi ginjal dan jarinagn
perhiasan dari area luka bakar. tak adekuat.
Mulai terapi IV yang
ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit yang
telah terluka bakar. Bila pasien
menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejalagejala
syok hipovolemik, bantu
dokter dengan pemasangan
kateter vena sentral untuk Inspeksi adekuat dari luka
pemantauan CVP. bakar.
Beritahu dokter bila: haluaran
urine < 30 ml/jam, haus,
takikardia, CVP < 6 mmHg, Penggantian cairan cepat
bikarbonat serum di bawah penting untuk mencegah
rentang normal, gelisah, TD di gagal ginjal. Kehilangan
bawah rentang normal, urine cairan bermakna terjadi
gelap atau encer gelap. melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka bakar
Konsultasi doketr bila luas. Pengukuran tekanan
manifestasi kelebihan cairan vena sentral memberikan data
terjadi. tentang status volume cairan
intravaskular.

Tes guaiak muntahan warna

kopi atau feses ter hitam. Temuan-temuan ini
Laporkan temuan-temuan mennadakan hipovolemia
positif. dan perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar luas,
perpindahan cairan dari ruang
Berikan antasida yag
intravaskular ke
diresepkan atau antagonis ruang interstitial
reseptor histamin seperti menimbukan
hipovolemi.
simetidin

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 19

 Pasien rentan pada kelebihan
beban volume intravaskular
selama periode pemulihan
bila perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan adanya
perdarahan GI. Perdarahan
GI menandakan adaya stres
XONXV &XUOLQJ¶V
Mencegah perdarahan GI.
Luka bakar luas mencetuskan
pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl oleh
lambung.

Resiko Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi kemajuan

kerusakan mendemonstra kadar karbon monoksida dan penyimpangan dari hasil
pertukaran gas sikan serum. yang diharapkan. Inhalasi
berhubungan oksigenasi asap dapat merusak alveoli,
dengan cedera adekuat. mempengaruhi pertukaran
inhalasi asap Kriteroia Beriakan suplemen oksigen gas pada membran kapiler
atau sindrom evaluasi: RR pada tingkat yang ditentukan. alveoli.
kompartemen 12-24 x/mnt, Pasang atau bantu dengan Suplemen oksigen
torakal warna kulit selang endotrakeal dan meningkatkan jumlah
sekunder normal, GDA oksigen yang tersedia untuk
temaptkan pasien pada
terhadap luka
bakar dalam renatng ventilator mekanis sesuai jaringan. Ventilasi mekanik
sirkumfisial normal, bunyi pesanan bila terjadi diperlukan untuk pernafasan
dari dada atau
nafas bersih, insufisiensi pernafasan dukungan sampai pasie
leher.
tak ada (dibuktikan dnegna hipoksia, dapat dilakukan secara
kesulitan hiperkapnia, rales, takipnea mandiri.
bernafas.
dan perubahan sensorium).
Anjurkan pernafasan dalam
dengan penggunaan spirometri Pernafasan dalam
mengembangkan alveoli,

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 20

 insentif setiap 2 jam selama menurunkan resiko
tirah baring. atelektasis.
Pertahankan posisi semi
fowler, bila hipotensi tak ada. Memudahkan ventilasi
dengan menurunkan tekanan
Untuk luka bakar sekitar abdomen terhadap diafragma.
torakal, beritahu dokter bila
terjadi dispnea disertai dengan Luka bakar sekitar torakal
takipnea. Siapkan pasien dapat membatasi ekspansi
untuk pembedahan eskarotomi
adda. Mengupas kulit
sesuai pesanan.
(eskarotomi) memungkinkan
ekspansi dada.

Resiko tinggi Pasien bebas Pantau: Mengidentifikasi

infeksi dari infeksi. - Penampilan luka indikasiindikasi kemajuan
berhubungan Kriteria bakar (area luka bakar, atau penyimapngan dari hasil
dengan evaluasi: tak sisi donor dan status yang diharapkan.
Pertahanan ada demam, balutan di atas sisi tandur
primer tidak pembentukan bial tandur kulit
adekuat; jaringan
dilakukan) setiap 8 jam.
granulasi baik.
kerusakan - Suhu setiap 4 jam.
perlinduingan - Jumlah makanan
kulit; jaringan yang dikonsumsi setiap Pembersihan dan pelepasan
traumatik. kali makan. jaringan nekrotik
Pertahanan Bersihkan area luka bakar meningkatkan pembentukan
sekunder tidak setiap hari dan lepaskan granulasi.
adekuat; jarinagn nekrotik
penurunan (debridemen) sesuai pesanan.
Hb,
Berikan mandi kolam sesuai
penekanan
respons pesanan, implementasikan
inflamasi perawatan yang ditentukan Antimikroba topikal
membantu mencegah infeksi.
untuk sisi donor, yang dapat
Mengikuti prinsip aseptik
ditutup dengan balutan melindungi pasien dari
vaseline atau op site. infeksi. Kulit yang gundul
menjadi media yang baik
Lepaskan krim lama dari luka untuk kultur pertumbuhan
sebelum pemberian krim baru.
Gunakan sarung tangan steril
dan beriakn krim antibiotika

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 21

 topikal yang diresepkan pada baketri.
area luka bakar dengan ujung
jari. Berikan krim secara Temuan-temuan ini
menyeluruh di atas luka. mennadakan infeksi. Kultur
Beritahu dokter bila demam membantu mengidentifikasi
drainase purulen atau bau patogen penyebab sehingga
busuk dari area luka bakar, sisi terapi antibiotika yang tepat
donor atau balutan sisi tandur. dapat diresepkan. Karena
Dapatkan kultur luka dan balutan siis tandur hanya
berikan antibiotika IV sesuai diganti setiap 5-10 hari, sisi
ketentuan. ini memberiakn media kultur
untuk pertumbuhan bakteri.
Tempatkan pasien pada Kulit adalah lapisan pertama
ruangan khusus dan lakukan tubuh untuk pertahanan
kewaspadaan untuk luka bakar terhadap infeksi. Teknik
luas yang mengenai area luas steril dan tindakan perawatan
tubuh. Gunakan linen tempat perlindungan lainmelindungi
tidur steril, handuk dan skort pasien terhadap infeksi.
untuk pasien. Gunakan skort Kurangnya berbagai
steril, sarung tangan dan rangsang ekstrenal dan
penutup kepala dengan masker kebebasan bergerak
bila memberikan perawatan mencetuskan pasien pada
pada pasien. Tempatkan radio kebosanan.
atau televisis pada ruangan
pasien untuk menghilangkan
kebosanan. Melindungi terhadap tetanus.
Bila riwayat imunisasi tak
adekuat, berikan globulin
imun tetanus manusia Ahli diet adalah spesialis
(hypertet) sesuai pesanan. nutrisi yang dapat
Mulai rujukan pada ahli diet, mengevaluasi paling baik
beriakn protein tinggi, diet status nutrisi pasien dan
tinggi kalori. Berikan merencanakan diet untuk
suplemen nutrisi seperti
emmenuhi kebuuthan nutrisi
ensure atau sustacal dengan
penderita. Nutrisi adekuat
atau antara makan bila
memabntu penyembuhan
masukan makanan kurang dari
luka dan memenuhi
50%.

Anjurkan NPT atau kebutuhan energi.

makanan enteral bial
pasien tak dapat makan

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 22

 per oral.
Nyeri cidera Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik
berhubungan mendemonstra yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk memblok
dengan sikan hilang sedikitnya 30 menit jaras nyeri dengan nyeri
Kerusakan dari sebelum prosedur berat. Absorpsi obat IM
kulit/jaringan; ketidaknyaman perawatan luka. Evaluasi buruk pada pasien dengan
pembentukan
an. Kriteria keefektifannya. Anjurkan luka bakar luas yang
edema.
Manipulasi evaluasi: analgesik IV bila luka disebabkan oleh perpindahan
jaringan contoh menyangkal bakar luas. interstitial berkenaan
debridemen luka.
nyeri, dnegan
melaporkan
Pertahankan pintu peningkatan
perasaan
nyaman, kamar tertutup, permeabilitas kapiler.
ekspresi wajah tingkatkan Panas dan air hilang melalui
dan postur
suhu jaringan luka bakar,
tubuh rileks.
ruangan dan berikan selimut menyebabkan hipoetrmia.
ekstra untuk memberikan Tindakan eksternal ini
kehangatan. membantu menghemat
kehilangan panas.
Berikan ayunan di atas Menururnkan neyri dengan
temapt tidur bila diperlukan. mempertahankan berat
badan jauh dari linen
temapat tidur terhadap
Bantu dengan pengubahan luka dan menuurnkan
posisi setiap 2 jam bila pemajanan ujung saraf pada
diperlukan. Dapatkan aliran udara.
bantuan tambahan sesuai
Menghilangkan tekanan
kebutuhan, khususnya bila
pasien tak dapat membantu pada tonjolan tulang
membalikkan badan sendiri. dependen. Dukungan
adekuat pada luka
bakar selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan perfusi menunjukkan mengitari ekstermitas atau indikasiindikasi kemajuan
jaringan, sirkulasi
perubahan/disfu tetap luka bakar listrik, pantau atau penyimpangan dari
ngsi neurovaskuler adekuat. status neurovaskular dari hasil yang diharapkan.
Kriteria
ekstermitas setaip 2 jam.
evaluasi:
Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran balik

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 23

perifer warna kulit bengkak ditinggikan. vena dan menurunkan
berhubungan normal, pembengkakan.
dengan menyangkal Beritahu dokter dengan segera
Penurunan/inter kebas dan bila terjadi nadi berkurang, Temuan-temuan ini
pengisian kapiler buruk, atau
upsi aliran kesemutan, penurunan sensasi. Siapkan menandakan keruskana
darah nadi untuk pembedahan sirkualsi distal. Dokter dapat
eskarotomi sesuai pesanan.
arterial/vena, perifer dapat mengkaji tekanan jaringan
contoh luka diraba. untuk emnentukan kebutuhan
bakar seputar terhadap intervensi bedah.
ekstremitas Eskarotomi (mengikis pada
dengan edema.
eskar) atau fasiotomi
mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.

Kerusakan Memumjukkan Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi dasar

integritas kulit regenerasi kedalaman luka, perhatikan tentang kebutuhan
b/d kerusakan jaringan jaringan nekrotik dan kondisi penanaman kulit dan
permukaan Kriteria hasil: sekitar luka. kemungkinan petunjuk
kulit sekunder Mencapai tentang sirkulasi pada aera
destruksi
lapisan kulit. penyembuhan Lakukan perawatan luka bakar graft.
tepat waktu yang tepat dan tindakan
pada area luka kontrol infeksi. Menyiapkan jaringan untuk
bakar.
penanaman dan menurunkan
Pertahankan penutupan luka resiko infeksi/kegagalan
sesuai indikasi. kulit.

Kain nilon/membran silikon

mengandung kolagen porcine
Tinggikan area graft bila peptida yang melekat pada
mungkin/tepat. Pertahankan permukaan luka sampai
posisi yang diinginkan dan lepasnya atau mengelupas
imobilisasi area bila secara spontan kulit
diindikasikan. repitelisasi.
Menurunkan
Pertahankan balutan diatas pembengkakan /membatasi
resiko pemisahan graft.
area graft baru dan/atau sisi Gerakan jaringan dibawah
donor sesuai indikasi. graft dapat

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 24

 Cuci sisi dengan sabun mengubah posisi yang
ringan, cuci, dan minyaki mempengaruhi penyembuhan
dengan krim, beberapa waktu
dalam sehari, setelah balutan optimal.
dilepas dan penyembuhan Area mungkin ditutupi oleh
selesai. Lakukan program
bahan dengan permukaan
kolaborasi : - Siapkan / bantu
prosedur bedah/balutan tembus pandang tak reaktif.
biologis.

Kulit graft baru dan sisi

donor yang sembuh
memerlukan perawatan
khusus untuk
mempertahankan kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu sendiri/orang
lain untuk penutupan
sementara pada luka bakar
luas sampai kulit orang itu
siap ditanam.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth

Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 ± 1328.

Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B.
Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 ± 779.

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi

2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta.

Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press.

Surabaya.

Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2
nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia.

Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing.

A Nursing Process Approach. W. B. Saunders Company.
Philadelphia. Hal. 357 ± 401.

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.

volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 25

Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik
Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta.

Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku
Kedoketran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I.

Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan).

Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung.

Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.

Askep Luka Bakar-Sam,S.Kep.Ns-Akper Tolis-2011 Page 26