SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

PADA TN.M DENGAN LUKA BAKAR

(Disusun untuk memenuhi tugas Praktikum KGD

Di Ruang IGD , RSD K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG)

Pembimbing Akademik : Maulidta Karunianingtyas Wirawati, S.Kep, Ns, M.Kep

Disusun Oleh:

Jessika Aizya Rachim

(1907033)

PROGRAM STUDI PROFESI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS TEKNOLOGI BISNIS DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG

2022
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN

Hari :

Tanggal :

Disusun Oleh :

Jessika Aizya Rachim

1907033

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Maulidta Karunianingtyas Wirawati,

S.Kep, Ns, M.Kep
 DAFTAR ISI

Table of Contents
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................................2
DAFTAR ISI...................................................................................................................................3
KONSEP DASAR...........................................................................................................................4
a. Pengertian.............................................................................................................................4
b. Etiologi.................................................................................................................................4
c. M anifestasi Klinik................................................................................................................5
d. Patofisiologi..........................................................................................................................5
e. Pathway.................................................................................................................................6
f. Klasifikasi luka bakar............................................................................................................7
American collage of surgeon membagi dalam :............................................................................9
g. Pemeriksaan Diagnostik dan Hasil........................................................................................9
h. Penatalaksaan ( Medis dan Keperawatan )..........................................................................10
KONSEP PROSES KEPERAWATAN.......................................................................................11
a. Pengertian Primer ( Primery Survay : ABCDE ).................................................................11
b. Pengkajian Skunder ( Pemeriksaan fisik , Pemeriksaan Diagnostik )..................................12
c. Diagnosa Keperawatan........................................................................................................13
d. Intervensi Keperawatan.......................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA....................................................................................................................19
KONSEP DASAR

a. Pengertian

Luka bakar adalah cedera yang terjadi dari kontak langsung ataupun paparan

terhadap sumber panas, kimia , listrik , atau radiasi (Black & Hawks , 2014).

Luka bakar merupakan masalah kesehatan masyarakat global. Hal ini

disebabkan karena tingginya angka mortalitas dan morbiditas luka bakar, khusus pada

negara dengan pendapatan rendah-menengah, dimana lebih dari 90% angka kejadian

luka bakar menyebabkan kematian (mortalitas).bagaimana juga, kematian bukanlah

satu-satunya akibat dari luka bakar. Banyak penderita luka bakar yang akhirnya

mengalami kecacatan (morbiditas), hal ini tak jarang menimbulkan stigma dan

penolakan masyarakat . (Gowri, et al., 2012).

b. Etiologi

Menurut Musliha 2010, luka bakar dapat disebabkan oleh ;

1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn)

a) Gas

b) Cairan

c) Bahan padat (solid)

2. Luka bakar bahan kimia (Hemical Burn)

3. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)

4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)

c. Manifestasi Klinik

Menurut Wong dan Whaley’s 2013 :

1. Grade I

Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri
sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II

Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam),
terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub kutan
(adanya penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah mengkilap, sangat
nyeri, sembuh dalam 21-28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III

Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-putihan
(seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan jaringan mati) atau hitam
keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati),
tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf).
d. Patofisiologi
Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi, akibatnya
akan merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun pembuluh darah besar dan
akibat kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan plasma sel darah, protein
dan albumin, mengalami gangguan fisiologi. Akibatnya terjadilah kehilangan cairan
yang masif, terganggunya cairan di dalam lumen pembuluh darah. Suhu tinggi juga
merusak pembuluh darah yang mengakibatkan sumbatan pembuluh darah sehingga
beberapa jam setelah terjadi reaksi tersebut bisa mengakibatkan radang sistemik,
maupun kerusakan jaringan lainnya. Dari kilasan diatas maka pada luka bakar juga
dapat terjadi sok hipovelemik (burn syok).

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas

tersebut dapat dipindahkan energi melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik,

derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, kondisi

jaringan kulit yang terkena dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas. Kulit

dengan luka bakar mengalami kerusakan pada epidermis, dan terjadinya integritas

kulit memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam tubuh. (Hudak dan Gallo,

2014).
e. Pathway

Bahan Bakar Termis Radiasi Listrik / Petir

MK :

Jalan nafas tidak

efektif

f. Klasifikasi luka bakar

1. Dalamnya luka bakar (Menurut Musliha, 2010)

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, sinar Kering, tidak Bertambah Nyeri
partial ultra violet ada gelembung. merah
superfisial (terbakar oleh dem minimal
(tingkat I) matahari) atau tidak ada.
cat bila
ditekan dengan
ujung jari,
berisi kedalam
bila tekanan
dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan Berbintik- Sangat

dari ketebalan bahan air, atau lembab bintik yang nyeri
partial (tingkat bahan padat. yang ukurannya kurang jelas,
II) Jilatan api pada bertambah besar. putih, coklat,
d. Superfisial pakaian. Pucat bila pink, daerah
e. Dalam Jilatan ditekan dengan merah coklat.
langsung ujung jari,
kimiawi. bila tekanan
Sinar ultra dilepas berisi
violet. kembali
 Ketebalan Kontak dengan Kering disertai Putih, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau kulit kering, sedikit sakit.
(tingkat III) padat. Nyala mengelupas. hitam, coklat Rambut
api. Kimia. Pembuluh tua. Hitam. mudah lepas
Kontak dengan darah seperti Merah. bila
arus listrik. arang terlihat di dicabut.
bawah
kulit yang
mengelupas.
Gelembung
jarang,
dindingnya
sangat tipis,
tidak
membesar.
Tidak pucat
bila ditekan.
Tabel 2.1 Klasifikasi Luka Bakar

2. Luas luka bakar, Menurut Musliha (2010)

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu :
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai masing-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%
3. Berat ringannya luka bakar, Menurut Musliha (2010)

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor

antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh
b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokasi luka bakar
d. Umur klien
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan
American collage of surgeon membagi dalam :
1. Parah – critical :
a. Tingkat II : 30% atau lebih
b. Tingkat III : 10% atau lebih
2. Sedang – moderate :
a. Tingkat II : 15-30%
b. Tingkat III : 1-10%
3. Ringan – minor :
a. Tingkat II : kurang 15%
b. Tingkat III : kurang 1%

g. Pemeriksaan Diagnostik dan Hasil

1) Laboratorium : Hb,Ht, Leucosit , Trombosit , gula darah , elektrolit ,
ureum
kreatinin , protein , albumin , hapusan luka , urine
lengkap ,
analisa gas darah (bila diperlukan) , dan lain-lain.
2) Rontgen : Foto Thorax , dan lain-lain
3) EKG
4) CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral , diperlukan pada
luka bakar lebih dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada
anak.
h. Penatalaksaan ( Medis dan Keperawatan )
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat
pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu
antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan
pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal.
Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri
pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar tidak
dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian obat-
obatantopikah anti mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan
tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi,
dengan pemberian obat-obatan topikah secara tepat dan efektif dapat
mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih
terjadi penyebab kematian pasien.

1) Tatalaksana resusitasi luka bakar

a. Tatalaksana resusitasi jalan napas
1. Inkubasi : tindakan inkubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
2. Krikotiroidomi :bertujuan sama dengan inkubasi hanya dianggap
agresif
3. Pemberian oksigen 100%
4. Perawatan jalan napas
5. PenghiasanSecret
6. Pemberian terapi inhalasi
7. Bilasan bronkoalveolor
8. Perawatan rehabilitatif untuk respirtif
9. Eskarotomi
b. Tatalaksana resusitasi cairan
1. Cara Evans
2. Cara baxter
c. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar,pemberian nutrisi enteral sebaiknya dilakukan
sejak dini
 2) Penanganan Luka
a. Pendinginan luka
b. Debridemen
c. Tindakan pembedahan
1. Split cangkok kulit
2. Flap
3) Terapi manipulasi lingkungan
a. Fase inflamasi
b. Fase fibrolastic
c. Fase maturbasi

KONSEP PROSES KEPERAWATAN

a. Pengertian Primer ( Primery Survay : ABCDE )
1) Airway

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat

kelemahan reflek batuk, jika ada obstruksi maka lakukan:

a) Chin lift/jaw trust.

b) Suction/hisap.

c) Guedel airway.

d) Intubasi trakhea dengan leher ditahan (imobilisasi) pada posisi netral.

2) Breathing

Kelemahan menelan/batuk/melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan

yang sulit dan/ atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi/aspirasi, whezing,

sonor,stridor/ngorok,ekspansi dinding dada.

3) Circulation
 TD dapat normal atau meningkat,hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi,

bunyi jantung normal pada tahap dini, distrimia, kulit dn membran mukosa pucat,

dingin,sianosis pada tahap lanjut.

4) Disability

Menilai kesadaran dengan cepat, apakah sadar, hanya respon terhadap nyeri atau

sama sekali tidak sadar, tidak menganjurkan mengukur GCS. Adapun cara yang

cukup jelas dan cepat adalah:

A : awake

V: respon bicara

P : respon nyeri

U : tidak ada respon

b. Pengkajian Skunder ( Pemeriksaan fisik , Pemeriksaan Diagnostik )

1) Identitas

Nama, umur, suku/bangsa, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan.

2) Riwayat kesehatan sekarang

a) Sumber kecelakaan.

b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya

c) Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan.

d) Keadaan fisik sekitar luka.

3) Riwayat kesehatan dahulu

Pasien memiliki penyakit keturunan atau tidak seperti (DM, gagal jantung,

sirosishepatis, gangguan pernafasan).

4) Pemeriksaan fisik

a) Aktifitas atau istirahat

 Gejala : merasa lemah.

Tanda : perubahan kesadaran, penurnan kekuatan tahanan keterebatasan

rentang gerak, perubahan aktifitas.

b) Sirkulasi

Gejala : perubahan tekanan darah/normal.

Tanda : perubahan frekuensi jantung takikardi atau bradikardi.

c) Integritas ego

Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.

Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.

d) Eliminasi

Gejala : Konstipasi, retensi urin.

e) Nerosensori

Gejala : vertigo, tiitus, baal pada ekstremitas, kesemutan nyeri.

Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada

daerah cidera, kemerahan.

f) Nyeri/kenyamanan

Gejala : nyeri pada daerah luka bila disentuh atau ditekan.

Tanda : wajah meringis, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,

gelisah, tidak bisa tidur, kulit nyeri panas, luka warna kemerahan, bau, dan

edema.

c. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan agen injuri (biologis, kimia, fisik, psikologis, kerusakan
jaringan) (D.0077)
2) Kerusakan integritas kulit / jaringan berhubungan dengan gangguan sirkulasi, iritan
zat kimia, defisit cairan, kelebihan cairan, hambatan mobilitas fisik, kurang
 pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, koyakan/robekan, friksal), faktor nutrisi,
radiasi, dan suhu ekstrim. (D.0129)
3) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ( mis. Nyeri
saat bernafas , kelemahan otot pernafasan ) (D.0005)

d. Intervensi Keperawatan

N Tgl/ Dx kep Intervensi

o jam Tujuan Tindakan Ttd
1 07- Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238) J
E
11-22 (D.0077) 1x24jam, tingkat nyeri Observasi
S
12.00 menurun (L.08066) 1. Lokasi, karakteristik, S
I
diharapkan Dengan durasi, frekuensi, kualitas,
K
kriteria hasil : intensitas nyeri A
1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
menurun 3. Identifikasi respon nyeri
2. Meringis menurun non verbal
3. Sikap protektif 4. Identifikasi faktor yang
menurun memperberat dan
4. Gelisah menurun memperingan nyeri
5. Kesulitan tidur 5. Identifikasi pengetahuan
menurun dan keyakinan tentang
6. Menarik diri menurun nyeri
7. Berfokus pada diri 6. Identifikasi pengaruh
sendiri menurun budaya terhadap respon
8. Diaforesis menurun nyeri
9. Perasaan depresi 7. Identifikasi pengaruh nyeri
(tertekan) menurun pada kualitas hidup
10. Perasaan takut 8. Monitor keberhasilan terapi
mengalami cedera komplementer yang sudah
berulang menurun diberikan
11. Anoreksia menurun 9. Monitor efek samping
12. Perineum terasa
 tertekan menurun penggunaan analgetik
13. Uterus teraba Terapeutik
membulat menurun 1. Berikan teknik
14. Ketegangan otot nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 07- Kerusakan Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.14564) J

E
11-22 integritas kulit / 1x24jam, Integritas kulit Observasi
S
12.00 jaringan dan jaringan meningkat 1. Monitor karakteristik luka S
I
(D.0129) (L.14125) diharapkan (mis:drainase,warna,ukuran
K
Dengan kriteria hasil : ,bau) A
a. Kerusakan integritas 2. Monitor tanda –tanda
jaringan menurun inveksi
b. Kerusakan lapisan Terapiutik
kulit menurun 1. lepaskan balutan dan
c. Nyeri menurun plester secara perlahan
d. Perdarahan menurun 2. Cukur rambut di sekitar
e. Kemerahan menurun daerah luka, jika perlu
f. Hematoma menurun 3. Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
4. Bersihkan jaringan nekrotik
5. Berika salep yang sesuai di
kulit /lesi, jika perlu
6. Pasang balutan sesuai jenis
luka
7. Pertahan kan teknik seteril
saaat perawatan luka
8. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
9. Jadwalkan perubahan
posisi setiap dua jam atau
sesuai kondisi pasien
10. Berika diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5
 g/kgBB/hari
11. Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
12. Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
2. Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur
debridement(mis:
enzimatik biologis
mekanis,autolotik), jika
perlu
2. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
3 07- Pola nafas tidak Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi J
E
11-22 efektif (D.0005) 1x24jam, pola nafas (I.01014)
S
12.00 membaik (L.01004) Observasi S
I
Dengan kriteria hasil : 1. Monitor frekuensi , irama ,
K
1. Frekuensi nafas kedalaman , dan upaya A
membaik nafas
2. Kedalaman nafas 2. Monitor adanya sumbatan
membaik jalan nafas
3. Ekskursi dada 3. Palpasi kesimetrisan
membaik ekspansi paru
4. Auskultasi bunyi nafas
5. Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
oksigen , jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi
Bahasa Indonesia. Indonesia : Elsivier

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi
Bahasa Indonesia. Indonesia : Elsivier

Kidd, Pamela S., dkk. 2010. Pedoman Keperawatan Emergensi Edisi 2. Jakarta :
EGC

Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi

dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI):

Definisi dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.).
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi
dan Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta:
DPP PPNI.