LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN LUKA BAKAR

kelompok 2 :

FreisiliaLuwuunaung(19142010174)
Viga Kilala (19142010181)
Paula Lukas (19142010187)
  Rojaz Lumintang (19142010178)
Isna Ibrahim (19142010256)
Junita Rumende (19142010169)
Yasni Tadisiran (1714201040)
Selviana Mamonto (19142010296)
 DEFINISI

Luka bakar adalah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau

terpapar dengan zat termal, Chemical, elektrik, atau radiasi yang
menyebabkan luka bakar (Luckmanandsorensen”s, 1993)
Luka bakar adalah sejenis cedera pada daging atau kulit yang
disebabkan oleh panas, listrik, zat kimia, gesekan atau radiasi. Luka
bakar yang hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal dengan luka
bakar superfisial atau derajat 1. Bila cedera menebus beberapa lapisan
dibawanya, hal ini disebut luka bakar sebagian lapisan kulit luar atau
derajat II. Pada luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit atau
derajat III, cedera meluas ke seluruh lapisan kulit. Sedangkan luka bakar
derajat IV melibatkan cedera kejaringan yang lebih dalam, seperti otot
atau tulang. (Wikipedia)
Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan
epitel lainnya (Donna, 1991).
 ETIOLOGI

Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut
mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik.
Berbagai faktor dapat menjadi penyebab luka bakar, beratnya luka bakar juga
dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya
suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas: api,
air panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat
terjadi kebakaran dan ruangan yang tertutup. Faktor yang mempengaruhi
beratnya luka bakar antara lain :

1). Keluasan luka bakar

2). Kedalaman luka bakar
3). Umur pasien
4). Agen penyebab
5). Fraktur atau luka lain yang menyertai
6). Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.
7). Obesitas
 PATOFISIOLOGI

luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas
tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat
luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan
yang terkena dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar
mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung
pada penyebabnya. Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme masuk
ke dalam tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal cairan dan
elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada permeabilitas pembuluh darah sehingga
terjadi perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstra vaskuler melalui kebocoran
kapiler yang berakibat tubuh kehilangan natrium, air, klorida, kalium dan protein
plasma. Kemudian terjadi edema menyeluruh dan dapat berlanjut pada syok
hipovolemik apabila tidak segera ditangani (Hudak dan Gallo, 1996). Menurunnya
volume intra vaskuler menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi
Glomerulus) akan menurun sehingga haluaran urine meningkat. Jika resitasi cairan
untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan apabila
resitasi cairan adekuat, maka cairan interstisial dapat ditarik kembali ke intravaskuler
sehingga terjadi fase diuresis.
Pathway
 Klasifikasi luka bakar
1.Klasifikasi luka bakar menurut Kedalamannya
Jenis Lapisan yang dilibatkan Tampilan tekstur Sensasi Waktu Prognosis
Penyembuhan

Superfisial Epidermis Merah tampah Kering Nyeri 5-10 hari Sembuh dengan baik :
(derajat I) lepuh sengatan matahari
  yang berulang,
meningkatkan risiko
kanker kulit
dikemudian hari

Agak superfisial Meluas ke lapisan dermis Merah dengan Lembab Sangat nyeri Kurang dari 2-3 Infeksi lokal/sepuitis
mengenai (kapiler) superfisial lepuh yang jelas, minggu tapi biasanya tampah
sebagian lapisan pucat dengan parut
kulit (derajat II) tekanan
 

Cukup dalam, Meluas ke lapisan dermis Kuning atau putih. Agak Kering Tekanan dan 3-8 minggu Parut,kerut (mungkin
mengenai (retikuler) dalam Lebih tidak pucat. tidak nyaman memerlukan
sebagian Mungkin lebih eksisi dan cangkok
lapisan kulit melepuh kulit
(derajat II)

Seluruh lapisan Meluas ke seluruh lapisan Kaku dan tidak Kasar Tidak nyeri Lama (berbulan- Parut,kerut,
kulit (derajat III) dermis putih/coklat tidak bulan) dan tidak Ambutasi,
  pucat sempurna (eksisi dini
dianjurkan)

Derajat IV Meluas ke seluruh lapisan Hitam hangus Kering Tidak nyeri Perlu eksisi Ambutasi gangguan
kulit, dan kedalam lapisan dengan eskar fungsional yang
lemak, otot dan tulang signifikan dan, dalam
dibawahnya beberapa kasus,
 Lanjutan
2. Klasifikasi luka bakar berdasarkan luasnya
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
ruleofnineofwallaceyaitu :
a.Kepala dan leher:9%
b.Lengan masing-masing 9%:18%
c.Badan depan 18%, badan bagian belakang :36%
d.Tungkai masing-masing 18:36%
e.Genitalia/perinium:1%

3. Klasifikasi luka bakar berdasarkan berat ringannya

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain:
a.Presentase area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b.Kedalaman luka bakar
c.Anatomi lokasi luka bakar
d.Umur klien
e.Riwayat pengobatan yang lalu
f.Trauma yang menyertai atau bersamaan
 Lanjutan
a. America burnAssociation membagi dalam:
1.Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
Tingkat II : kurang dari 15% total bodysurface area pada orang dewasa atau kurang dari
10% total bodysurface area pada anak-anak
Tingkat III : kurang dari 2% total bodysurface area yang tidak disertai komplikasi

2.Yang termasuk luka bakar sedang (moderate)

Tingkat II :15% -25% total bodyserface area pada orang dewasa atau kurang dari 10%
-20% total body pada area anak.
Tingkat III: kurang dari 10% total bodysurface area yang tidak disertai komplikasi

3.Yang termasuk luka bakar kritis (mayor) :

Tingkat II 32% : Total bodysurface area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari
20% total bodysurface area pada anak-anak.
Tingkat III : 10% atau lebih
Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga kaki dan perineum.
Luka bakar pada jalan pernapasan atau adanya komplikasi pernapasan.
Luka bakar sengatan listrik(elektrik.
Luka bakar yang ditandai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh
seperti luka jaringan lunak, fraktur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya.
 Lanjutan
b. Americancollageofsurgoen membagi dalam :
1. Parah –critical:
Tingkat II : 30% atau lebih.
Tingkat III: 10% atau lebuh.
Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah
Dengan adanya komplikasi pernapasan, jantung, fraktur,
sloftissue yang luas.

2. Sedang –moderate
Tingkat II : 15 –30%
Tingkat III: 1 –10%

3. Ringan –minor
Tingkat II: < 155
Tingkat III : < 1%
 MANIFESTASI KLINIK

Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada luka

bakar sesuai dengan kerusakannya :

1.Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan,

nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.

2.Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat

vesikel dan edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat,
sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi
infeksi.

3.Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri,
luka merah keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering,
lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skingraf.
 KOMPLIKASI

1.Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial ( luka
bakar pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada
toraks hipoksia dari gagal napas restriktif) ( cegah dengan
eskaratomi segera).

2.Awal
Infeksi ( waspadai steptococcus ) obati infeksi yang timbul ( 10%
organisme pada biopsi luka ) dengan antibiotik sistemis.
Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan antasida,
broker H2 atau inhibitor pompa proton profilaksis)
Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati dengan
insulin, dekstrosa
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan

adalah :

1). Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan

hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
2). Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
3). Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi
4). Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera jaringan,
hipokalemiaterjadi bila diuresis.
5). Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
6). Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
7). EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar 8)Fotografi
luka bakar : Memberikan catatan untukpenyembuhan luka bakar selanjutnya
 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan
tempat pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan
perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan
awal (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat
darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal. Tindakan
yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri
pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah
karena eschar tidak dapat ditembus dengan pemberian obat
antibiotik sistemis. Pemberian obat-obatan topikah anti
mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi
untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi
kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara tepat
dan efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan
mencegah sepsis yang sering kali masih terjadi penyebab
kematian pasien.
 Lanjutan
1.Tatalaksana resusitasi luka bakara.Tatalaksana resusitasi jalan
napas
Inkubasi : tindakan inkubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
Krikotiroidomi :bertujuan sama dengan inkubasi hanya dianggap
agresif
Pemberian oksigen 100%
Perawatan jalan napas
PenghiasanSecret
Pemberian terapi inhalasi
Bilasan bronkoalveolor
Perawatan rehabilitatif untuk respirtif
Eskarotomi
2.Tatalaksana resusitasi cairan
Cara Evans
Cara baxter
 Lanjutan
2.Tatalaksana resusitasi cairan
Cara Evans
Cara baxter
3.Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar,pemberian nutrisi enteral sebaiknya
dilakukan sejak dini

B. Penanganan Luka
Pendinginan luka
Debridemen
Tindakan pembedahana.Split cangkok kulitb.Flap

C. Terapi manipulasi lingkungan

Fase inflamasi
Fase fibrolastic
Fase maturbasi
ASUHAN KEPERAWATAN GAWATDARURAT LUKA BAKAR
Pengkajian
• 1. Identitas Pasien
• 2. Primary Survey
• a. Airway
• b. Breathing
c. Circulation
d. Disability
e. Exposure
3. Secondary Survey
a. Monitor tanda-tanda vital
b. Pemeriksaan fisik
c. Lakukan pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang merupakan bagian
penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi keluhan utama, riwayat masalah
kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat keluarga, sosial, dan sistem.
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit Sekarang
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Diagnosa
1. Gangguan Integritas Kulit b.d. Bahan Kimia Iritatif d.d.
kerusakan jeringan/lapisan kulit (D.0129) (halaman 282)
(Diagnosa Aktual)
2. Resiko Infeksi d.d. adanya luka bakar (D.0142)
(Halaman 304) (Diagnosa Resiko)
3. Gangguan Rasa Nyaman d.d. mengeluh tidak nyaman
dan tampak gelisah (D.0074) (Halaman 166) (Diagnosa
Promosi Kesehatan)
 Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil
 intervensi
Gangguan Integritas kulit dan jaringan (L.14125) (Halaman 33) a. Perawatan luka (I.14564) (Halaman
Integritas Kulit  
328)
Observasi :
D.0129 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam •
diharapkan integritas kulit dan jaringan meningkat Monitor karakteristik luka
  •Monitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik :
Pengertian: Kriterian hasil: •Lepaskan balutan dan plester secara
 
perlahan
Kerusakan kulit   Menurun Cuku Seda Cukup Meni •Bersihkan dengan cairan NaCl atau
(dermis dan/atau p ng meni ngkat pembersih nontoksik
epidermis atau menu ngkat   •Bersihkan jaringan nekrotik
jaringan (membran run
mukosa, kornea, •Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
fasia, otot, •Pasang balutan sesuai jenis luka
tendon, tulang, Elastisitas 1 2 3 4 5   •Pertahankan teknik steril saat
kartilago, kapsul Hidrasi 1 2 3 4 5   melakukan perawatan luka
sendi da/atau •Ganti balutan sesuai dengan jumlah
ligamen) Perfusi 1 2 3 4 5 eksudat dan drainnase
jaringan  
•Jadwalkan perubahan posisi setiap 2
  Meningkat Cuku Seda Cukup Men jam atau sesuai kondisi pasien
p ng menu urun •Berikan diet dengan kalori 30-35
meni run kkal/kgBB/hari dan protein 1,25-1,5
ngkat  
g/kgBB/hari
•Berikan suplai vitamin dan mineral
Edukasi :
Kerusakan 1 2 3 4 5 •Jelaskan tanda dan gejala infeksi
jaringa   •
Anjurkan mengonsumsi makanan
Kerusakan 1 2 3 4 5 tinggi kalori dan protein
lapisan kulit   •Ajarkan prosedur parawatan luka
secara mandiri
           
Kolaborasi :
•Kolaborasi pemberian antibiotik 
b. Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
(Halaman 316)
Observasi :
•Identivikasi penyebab gangguan
integritas kulit
Terapeutik :
•Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
•Bersihkan perineal dengan air hangat,
terutama selama periode diare
•Gunakan produk berbahan petrolium
atau minyak pada kulit kering
•Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif
•Hindari produk berbahan dasar alkoho
pada kulit kering
Edukasi :
•Anjurkan menggunakan pelembab
•Anjurkan minum air yang cukup
•Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
•Anjurkan meningkatkan asupan buah
dan sayur
•Anjurkan menghindari terpapar suhu
ekstrim
•Anjurkan menggunakan tabir surya SP
saat berada di luar rumah
•Anjurkan mandi dan menggunakan
sabun secukupnya
D.0142 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Pencegahan Infeksi (I.14539)
diharapkan tingkat infeksi menurun
(Halaman 278)
Pengertian: Kriteria Hasil: Observasi :
Beresiko mengalami   Memb Cukup Sedang Cukup Membaik •Monitor tanda dan gejala
peningkatan terserang uruk memburu membaik infeksi lokal dan sistemik
organisme patogenik k Terapeutik :
•Batasi jumlah pengunjung
Kadar sel 1 2 3 4 5 •Berikan perawatan kulit pada
darah putih area edema
•Cuci tangan sebelum dan
Kultur area 1 2 3 4 5 sesudah kontak dengan pasien
luka dan lingkungan pasien
•Pertahankan teknik aseptik
  Menin Cukup Sedang Cukup Menurun
gkat meningka menurun pada pasien berisiko tinggi
t Edukasi :
•Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Demam 1 2 3 4 5 •Ajarkan cara mencuci tangan
Kemerahan 1 2 3 4 5
dengan benar
•Ajarkan etika batuk
Nyeri 1 2 3 4 5 •Ajarkan cara memeriksa
Bengkak 1 2 3 4 5 kondidi luka atau luka operasi
  Menur Cukup Sedang Cukup Meningkat •Anjurkan meningkatkan asupan
un menurun meningkat nutrisi
•Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kebersihan 1 2 3 4 5
tangan
Kebersihan 1 2 3 4 5
badan
Nafsu 1 2 3 4 5
Nyaman Pengaturan Posisi (I.01019) (Halaman
D.0074 Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam 293)
diharapkan status kenyamanan meningkat Observasi :
•Monitor status oksigenasi sebelum
Pengertian: Kriterian hasil: dan sesudah mengubah posisi
Perasaan kurang   Membu Cukup Sedang Cukup Memb •Monitor alat traksi agar selalu tepat
senang, lega dan ruk mem membai aik Terapeutik :
sempurna dalam buruk k •Tempatka pada matras/tempat tidur
dimensi fisik, terapeutik yang tepat
psikospiritual,
lingkungan dan •Tempatkan pada posisi terapeutik
sosial Postur tubuh 1 2 3 4 5 •Tempatkan objek yang sering
digunakan dalam jangkauan
Kewaspadaan 1 2 3 4 5 •Tempatkan bel/lampu panggilan
dalam jangkauan
  Mening Cukup Sedang Cukup Menur •Atur posisi tidur yang disukai
kat meni menuru un •Atur posisi untuk mengurangi sesak
ngkat n •Atur posisi yang meningkatkan
drainage
•Posisikan pada kesejajaran tubuh
Keluhan tidak 1 2 3 4 5 yang tepat
nyaman •Imobilikasi dan topang bagian tubuh
yang cedera dengan tepat
Gelisah 1 2 3 4 5 •Tinggikan bagian tubuh yang sakit
  Menuru Cukup Sedang Cukup Menin dengan tepat
n menu meningk gkat •Tinggikan tempat tidur bagian kepala
run at •Berikan bantal yang tepat pada leher
•Berikan topangan pada area edema
Kesejahteraan fisik 1 2 3 4 5 •Posisikan untuk mempermudah
ventilasi/pefusi
Perawatan sesuai 1 2 3 4 5
kebutuhan
• Motivasi melakukan ROM akt
atau pasif
• Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi
• Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
• Hindari posisi yang
menimbulkan ketegangan
pada luka
• Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah posisi
• Ubah posisi setiap 2 jam
• Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
Edukasi :
• Informasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
• Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan mekanik
tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi :
• Kolaborasi pemberian
premedikasi sebelum
mengubah posisi.