Cert.

No.EGS-
09050010

TUGAS KELOMPOK KEPERAWATAN KRITIS

DI SUSUN OLEH :
1. MEI ARMIYANA (1907059)
2. FAHRIZAL AMRI (1907090)

PROGRAM STUDI S1 TRANSFER KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA

SEMARANG TAHUN AJARAN 2019/2020

 BAB 1

KONSEP LUKA BAKAR

A. PENGERTIAN

Luka bakar adalah perlukaan yang disebabkan karena kontak atau

terpapar dengan zat termal, Chemical, elektrik, atau radiasi yang menyebabkan
luka bakar (Luckmanandsorensen”s, 1993).

Luka bakar adalah sejenis cedera pada daging atau kulit yang
disebabkan oleh panas, listrik, zat kimia, gesekan atau radiasi. Luka bakar yang
hanya mempengaruhi kulit bagian luar dikenal dengan luka bakar superfisial
atau derajat 1. Bila cedera menebus beberapa lapisan dibawanya, hal ini disebut
luka bakar sebagian lapisan kulit luar atau derajat II. Pada luka bakar yang
mengenai seluruh lapisan kulit atau derajat III, cedera meluas ke seluruh
lapisan kulit. Sedangkan luka bakar derajat IV melibatkan cedera kejaringan
yang lebih dalam, seperti otot atau tulang. (Wikipedia).

Luka bakar merupakan perlukaan pada daerah kulit dan jaringan epitel
lainnya (Donna, 1991).

B. ETIOLOGI

Luka bakar disebabkan oleh dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut
mungkin di pindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Berbagai
faktor dapat menjadi penyebab luka bakar, beratnya luka bakar juga
dipengaruhi oleh cara dan lamanya kontak dengan sumber panas (misalnya
suhu benda yang membakar, jenis pakaian yang terbakar, sumber panas: api, air
panas dan minyak panas), listrik, zat kimia, radiasi, kondisi ruangan saat terjadi
kebakaran dan ruangan yang tertutup. Faktor yang mempengaruhi beratnya
luka bakar antara lain :
1) Keluasan luka bakar

2) Kedalaman luka bakar

3) Umur pasien

4) Agen penyebab
5) Fraktur atau luka lain yang menyertai

4
 6) Penyakit yang dialami terdahulu seperti diabetes, ginjal, jantung, dll.

7) Obesitas

8) Adanya trauma inhalasi

C. PATOFISIOLOGI

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut
dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka bakar yang
berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya
kulit kontak dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada
epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung pada penyebabnya. Terjadinya
integritas kulit memungkinkan mikroorganisme masuk ke dalam tubuh. Kehilangan cairan
akan mempengaruhi nilai normal cairan dan elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada
permeabilitas pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskuler ke
ekstra vaskuler melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan natrium, air,
klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema menyeluruh dan dapat berlanjut
pada syok hipovolemik apabila tidak segera ditangani (Hudak dan Gallo, 1996). Menurunnya
volume intra vaskuler menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi
Glomerulus) akan menurun sehingga haluaran urine meningkat. Jika resitasi cairan untuk
kebutuhan intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi gagal ginjal dan apabila resitasi cairan
adekuat, maka cairan interstisial dapat ditarik kembali ke intravaskuler sehingga terjadi fase
diuresis.

5
Pathway

6
Bahan kimia termis radiasi listrik petir

Biologis Luka bakar psikologis

Pada wajah Diruang tertutup Kerusakan kulit

Kerusakan mukosa Keracunan gas co Penguapan

meningkat

Edema laring Co mengikat Hb

Masalah
Peningkatan keperawatan: risiko
pembuluh darah tinggi infeksi
kapiler
Gangguan rasa
nyaman

Gangguan aktivitas

Kerusakan
integritas kulit
Obstruksi jalan Hb tidak mampu
napas mengikat Hb

Ekstra variasi cairan

Hipoxia o2 o29elektrolit
protein)
Gagal nafas

Tekanan onkotik
Jalan napas tidak
efektif menurun tekanan

Cairan intravaskuler
menurun
Hipvolemia dan Kekurangan
hemokonsentras volume cairan

i Gangguan perfusi
jaringan
Gangguan sirkulasi
makro
D. Klasifikasi luka bakar
1. Klasifikasi luka bakar menurut kedalamannya
Jenis Lapisan Tampil Tekst Sensasi Waktu prognosis Cont
yang an ur penyemb oh
dilibatkan uhan
Superfisi Epidermis Merah Kerin Nyeri 5-10 hari Sembuh
al tampah g dengan baik
(derajat lepuh : sengatan
1) Matahari
Yang
berulang,
Meningkatk
an risiko
kanker kulit
 Dikemudian
Hari
Agak Meluas ke Merah Lemb Sangat Kurang Infeksi
superfisi lapisan dengan ab nyeri dari 2-3 lokal/sepuit
al, dermis lepuh minggu is tapi
mengena (kapiler) yang biasanya
i superfisial jelas, tampah
sebagian pucat parut
lapisan dengan
kulit tekanan
(derajat
II)
Cukup Meluas ke Kuning Agak Tekana 3-8 Parut, kerut
dalam, lapisan atauputi kering n dan minggu (mungkinm
mengena dermis h. tidakny emerlukane
i (retikuler) lebihtid aman ksisi dan
sebagian dalam akpucat cangkokkul
lapisan . it
kulit Mungki
(derajat nlebih
II) melepu
h
Seluruhl Meluaske Kaku kasar Tidakn Lama Parut, kerut,
apisanku seluruhlap dan yeri (berbula ambutasi,
lit isan putih/c n-bulan) (eksisidinid
(derajat dermis oklattid dan ianjurkan )
III) akpucat tidaksem
purna
Derajat Meluaske Hitam Kerin Tidak Perlu Ambutasi
IV seluruhlap hangus g nyeri eksisi gangguan
 isankulit, dengan fungsional
dan eskar yang
kedalamla signifikan
pisan dan, dalam
lemak, beberapa
otot dan kasus,
tulang di kematian
bawahnya

2. Klasifikasi luka bakar berdasarkan luasnya

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
ruleofnineofwallaceyaitu :
a. Kepala dan leher :9%
b. Lengan masing-masing 9% :18%
c. Badan depan 18%, badan bagian belakang :36%
d. Tungkai masing-masing 18 :36%
e. Genitalia/perinium :1%
3. Klasifikasi luka bakar berdasarkan berat ringannya
Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain:
a. Presentase area (luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokasi luka bakar
d. Umur klien
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan
a. America burnAssociation membagi dalam :
1. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
 Tingkat II : kurang dari 15% total bodysurface area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% total bodysurface area pada anak-
anak
  Tingkat III : kurang dari 2% total bodysurface area yang tidak
disertai komplikasi .
2. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate)
 Tingkat II :15% - 25% total bodyserface area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% - 20% total body pada area anak.
 Tingkat III: kurang dari 10% total bodysurface area yang tidak
disertai komplikasi
3. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor) :
 Tingkat II 32% : Total bodysurface area atau lebih pada orang
dewasa atau lebih dari 20% total bodysurface area pada anak-
anak.
 Tingkat III : 10% atau lebih
 Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga kaki
dan perineum.
 Luka bakar pada jalan pernapasan atau adanya komplikasi
pernapasan.
 Luka bakar sengatan listrik(elektrik.
 Luka bakar yang ditandai dengan masalah yang memperlemah
daya tahan tubuh seperti luka jaringan lunak, fraktur, trauma
lain atau masalah kesehatan sebelumnya.
b. Americancollageofsurgoen membagi dalam :
1. Parah – critical:
 Tingkat II : 30% atau lebih.
 Tingkat III: 10% atau lebuh.
 Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah
 Dengan adanya komplikasi pernapasan, jantung, fraktur,
sloftissue yang luas.
2. Sedang – moderate
 Tingkat II : 15 – 30%
 Tingkat III: 1 – 10%
 3. Ringan – minor
 Tingkat II: < 155
 Tingkat III : < 1%

E. Manifestasi Klinik
Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada
luka bakar sesuai dengan kerusakannya :
1. Grade I : Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri
sekali, sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut.
2. Grade II : Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan
edema subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri,
sembuh dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III : Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka
merah keputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skingraf.

F. Komplikasi
1. Segera
Sindrom kompartemen dari luka bakar sirkumferensial ( luka bakar
pada ekstremitas iskemia ekstremitas, luka bakar pada toraks hipoksia
dari gagal napas restriktif) ( cegah dengan eskaratomi segera).
2. Awal
a. Infeksi ( waspadai steptococcus ) obati infeksi yang timbul (
10% organisme pada biopsi luka ) dengan antibiotik sistemis.
b. Ulkus akibat stres ( ulkus cerling) ( cegah dengan antasida,
broker H2 atau inhibitor pompa proton profilaksis)
c. Hiperkalsemia ( dari sitolisis pada luka bakar luas). Obati
dengan insulin, dekstrosa.

G. Pemeriksaan penunjang
 Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan
adalah :
1) Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan oleh
panas terhadap pembuluh darah.
2) Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
3) Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cedera inhalasi
4) Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cedera jaringan,
hipokalemia terjadi bila diuresis.
5) Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan
6) Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
7) EKG : Tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
8) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
selanjutnya.

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat
pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu
antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan
pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal.
Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri
pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar
tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian
obat- obatantopikah anti mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka
akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi
kolonisasi, dengan pemberian obat-obatan topikah secara tepat dan efektif
dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering
kali masih terjadi penyebab kematian pasien.
1. Tatalaksana resusitasi luka bakar
a. Tatalaksana resusitasi jalan napas
1. Inkubasi : tindakan inkubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
 2. Krikotiroidomi :bertujuan sama dengan inkubasi hanya
dianggap agresif
3. Pemberian oksigen 100%
4. Perawatan jalan napas
5. PenghiasanSecret
6. Pemberian terapi inhalasi
7. Bilasan bronkoalveolor
8. Perawatan rehabilitatif untuk respirtif
9. Eskarotomi
2. Tatalaksana resusitasi cairan
b. Cara Evans
c. Cara baxter
3. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar,pemberian nutrisi enteral sebaiknya dilakukan sejak dini
B. Penanganan Luka
1. Pendinginan luka
2. Debridemen
3. Tindakan pembedahan
a. Split cangkok kulit
b. Flap
C. Terapi manipulasi lingkungan
1. Fase inflamasi
2. Fase fibrolastic
3. Fase maturbasi
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Menurut (luckmanandsorensen”s, 1993) data pengkajian tergantung pada tipe, berat dan
permukaan tubuh yang terkena, antara lain :
1) Aktivitas / Istirahat Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan
tonus.
2) Sirkulasi Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cedera, kulit putih
dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3) Integritas ego Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4) Eliminasi Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan mobilitas usus.
5) Makanan / Cairan Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah
6) Neurosensori Gejala : area kebas, kesemutan Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas
kejang, paralisis (Cedera aliran listrik pada aliran Saraf)
7) Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri, panas
8) Pernafasan

9) Aktifitas/ Istirahat Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan
tonus.

10) Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cedera, kulit putih dan dingin
(syok listrik), edema jaringan, disritmia.
11) Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
12) Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan mobilitas usus.
13) Makanan / Cairan Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah
14) Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cedera aliran listrik pada aliran
Saraf)
15) Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri, panas
 16) Pernafasan
17) Gejala : Cedera inhalasi (terpajan lama)
Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik, ronkhiSecret dalam jalan
nafas
18) Keamanan
Tanda : destruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau
jaringan parut tebal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan pertukaran gas
2) Resiko Ketidakseimbangan Cairan
3) Resiko Defisit Nutrisi
4) Nyeri Akut
5) Gangguan Integritas Kulit/ Jarinngan
N SDKI SLKI SIKI
O
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
Pertukaran Gas selama 5x dalam 24 jam di harapkan Tindakan :
dibuktikan dengan pertukaran gas meningkat.
Observasi :
ketidakseimbanga Pertukaran gas meningkat dengan kriteria
n ventilasi-perfusi. 1. Monitoring frekuensi, irama,
hasil: (L.01003)
(D.0003) kedalaman dan upaya nafas
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Monitoring pola nafas
2. dispnea menurun
3. Monitoring adanya produksi
3. bunyi nafas tambahan menurun sputum
4. diaforesis menurun 4. monitoring adanya sumbatan
5. gelisah menurun jalan nafas

6. Nafas cuping hidung menurun 5. palpasi kesimestrisan ekspansi

7. PCO2 membaik paru

8. PO2 membaik 6. Auskultasi bunyi nafas

9. Takikardi membaik 7. monitoring saturasi oksigen

10. Pola nafas membaik 8. Monitoring nilai AGD

9. Monitoring X-ray toraks

Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasinya hasil
pemantauan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan,

jika perlu

TERAPI OKSIGEN

Tindakan :

Observasi :

1. Monitoring kecepatan terapi

oksigen

2. Monitoring posisi alat oksigen

3. Monitoring aliran oksigen

4. Monitoring efektifitas oksigen

5. Monitoring tanda-tanda
 hipoventilasi

6. Monitoring tanda dan gejala

toksikasi dan atelektasis

Terapeutik :

1. Bersihkan sekret dalam mulut ,

hidung, trakea, jika perlu

2. pertahankan kepatenan jalan

nafas

3. berikan oksigen tambahan, jika

perlu

Kolaborasi :

1. Kolaborasi penentuan dosis

oksigen

2. kolaborasi penggunaan oksigen

saat aktivitas dan atau tidur
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Mnajemen Cairan
ketidakseimbanga selama 5x dalam 24 jam di harapkan Tindakan :
n cairan keseimbangan cairan meningkat.
Observasi :
dibuktikan dengan Keseimbangan cairan meningkat dengan
Luka bakar 1. Monitoring status hidrasi
kriteria hasil: (L.03020)
(D.0036) 1. Asupan cairan meningkat 2. Monitoring hasil pemeriksaan

2. haluaran urin meningkat laboratorium

3. dehidrasi menurun 3. Monitoring status

hemodinamika
4. tekanan darah membaik
Terapeutik :
5. denyut nadi radikal membaik
1. Catat intake- output dan hitung
6. tekanan arteri rata-rata membaik
balance cairan 24 jam
7. turgor kulit membaik
2. Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan

3. Berikan cairan intravena, jika

perlu

Kolaborasi :

1. kolaborasi pemberian diuretik,

jika perlu

Pemantauan Cairan

Tindakan :

Observasi:

1. Monitoring frekuensi dan

kekuatan nadi

2. Monitoring frekuensi nafas

3. Monitoring tekanan darah

4. Monitoring waktu pengisian

kapiler

5. Monitoring elastisitas turgor

kulit

6. Monitoring jumlah, warna dan

berat jenis urin

7. Monitoring kadar albumin dan

protein total

8. Monitoring hasil pemeriksaan

laboratorium

9. Monitoring intake dan output

cairan

10. Identifikasi tanda-tanda

hipovolemia

11.Identifikasi tanda-tanda
hipervolemia
 12. Identifikasi faktor resiko
ketidakseimbangan cairan

Terapeutik :

1. Atur interval waktu pemantauan

sesuai dengan kondisi pasien

2. Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi :

1. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

2. Informasikan hasil pantauan,

jika perlu
3 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri
dibuktikan dengan selama 5x dalam 24 jam di harapkan tingkat Tindakan :
agen pencedera nyeri menurun
Observasi :
kimiawi ( luka Tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
bakar ) (D.0077) 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
(L.08066)
durasi, frekuensi, kualitas, intnsitas
1. keluhan nyeri menurun nyeri
2. gelisah menurun 2. Identifikasi skala nyeri
3. anoreksia menurun 3. Identifikasi respons nyeri non
4. perasaan depresi menurun verbal

5. perasaan takut mengalami cedera berulang 4. Identifikasi faktor yang

menurun memperberat dan memperingan

6. ketegangan otot menurun nyeri

7. muntah menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan

keyakinan tentang hyeri
8. mual menurun
6. Monitoring keberhasilan terapi
9. frekuensi nadi membaik
komplementer yang sudah
10. pola nafas membaik diberikan
11. tekanan darah membaik 7. Monitoring efek samping
penggunaan anlgetik

Terapeutik :

1. Berikan teknik nonfarmakologi

untuk mengurangi rasa nyeri

2. Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi :

1. Jelaskan penyebab, peride,dan

pemicu nyeri

2. jelaskan strategi meredakan

nyeri
 3. Anjurkan penggunaan
nonfarmakologi secara tepat

4. Ajarkan teknik nonfarmakologis

untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

1. Kolaborasi untuk penggunaan

analgetik, jika perlu
4 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Integritas Kulit
Integritas Kulit / selama 5x dalam 24 jam di harapkan Tindakan :
jaringan Integritas kulit dan jaringan meningkat.
Observasi :
dibuktikan dengan Integritas kulit dan jaringan meningkat
kerusakan 1. Identifikasi penyebab gangguan
dengan kriteria hasil: (L.14125)
jaringan atau integritas kulit
1. elastisitas meningkat
lapisan kulit Terapeutik:
(D.0129) 2. hidrasi meningkat
1. Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
3. perfusi jaringan meningkat baring
4. kerusakan jaringan menurun 2. gunakan produk berbahan ringan
5. kerusakan lapisan kulit menurun / alami dan hipoalergik pada kulit

6. nyeri menurun sensitif

7. perdarahan menurun 3. Hindari produk berbahan dasar

alkohol pada kulit kering
8. kemerahan menurun Edukasi :

9. hematoma menurun 1. Anjurkan menggunakan

10. nekrosis menurun pelembab

11. suhu kulit membaik 2. Anjurkan minum air yang cukup

3. Anjurkan meningkatkan asupan

nutrisi

Perawatan luka bakar

Tindakan :

Observasi :

1. Identifikasi penyebab luka bakar

2. Indentifikasi durasi terkena luka

bakar dan riwayat penanganan luka
sebelumnya

3. Monitoring kondisi luka

Terapeutik :

1. Gunakan teknik aseptik selama

merawat luka

2. Lepaskan balutan lama dengan

menghindari nyeri dan perdarahan

3. Rendam dengan air steril jika

balutan lengket pada luka

4. Bersihkan luka dengan cairan

steril

5. Lakukan terapi relaksasi untuk

mengurangi nyeri

6. Jadwalkan frekuensi perawatan

luka berdasarkan ada tau tidaknya
infeksi, jumlah eksudat dan jenis
balutan yang digunakan

7. Gunakan modrn dresing sesuai

dengan kondisi luka

Edukasi :

1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi

2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein

Kolaborasi :

1. Kolaborasi prosedur
debridement
2. Kolaborasi pemberian antiviotik,
jika perlu