LAPORAN PENDAHULUAN LUKA BAKAR

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah gawat darurat

DI SUSUN OLEH :

STIKES BUDI LUHUR CIMAHI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2020
A. Definisi

Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat

langsung atau ekpose dengan sumber panas (thermal), kimia, elektrik, dan
radiasi (joyke, MB, 1997). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh
trauma panas yang memberikan gejala, tergantung luas dalam dan lokasi
lukannya (Tim Bedah, FKUA,1999). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh
kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi juga
oleh sebab kontak dengan suhu rendah (masjoer,2003).
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas
(thermal), bahan kimia, elektrik dan radiasi (suryadi,2001 Dalam Wijaya & Putri,
2013).Luka bakar adalah luka yang disebabkan kontak dengan suhu tinggi
seperti api, air panas, bahkan kimia dan radiasi, juga sebab kontak dengan suhu
rendah yang menyebabkan kerusakan jaringan kulit.

B. Etiologi

a) Luka bakar termal Agen pencedera dapat berupa api, air panas, atau kontak
dengan objek panas, luka bakar api berhubungan dengan asap/cidera inhalasi
(cedera terbakar, kontak dan kobaran api).
b) Luka bakar listrik Cedera listrik yang disebabkan oleh aliran listrik dirumah
merupakan insiden tertinggi pada anak-anak yang masih kecil, yang sering
memasukkan benda konduktif ke dalam colokan listrik yang menggigit atau
menghisap kabel listrik yang tersambung (Herndon dkk, 1996). Terjadi dari
tufe/voltase yang menghasilkan proporsi panas untuk tahanan dan
mengirimkan jalan sedikit tahanan (contoh saraf memberikan tahanan kecil
dan tulang merupakan tahanan terbesar) dasar cedera menjadi lebih berat
dari cedera yang terlihat
c) Luka bakar kimia Terjadi dari tife / kandungan agen pencedera, serta
konsentrasi dan suhu agen d. Luka bakar radiasi Luka bakar bila terpapar pada
bahan radioaktif dosis tinggi. (doenges, E.M, 2000) & (long, 1996 Dalam Wijaya
& Putri, 2013).
C. Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ke tubuh.
Panas tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik. Luka bakar dikategorikan sebagai luka bakar termal, radiasi, atau
luka bakar kimiawi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada
epidermis, dermis, maupun jaringan sub kutan tergantung factor penyebab dan
lamanya kulit kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Dalamnya luka bakar akan
mempengaruhi keusakan / gangguan integritas kulit dan kematian sel -sel (Wijaya &
Putri, 2013).
Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
sehingga air, natrium, klorida, dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan
menyebabkan terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hypovolemia
dan hemokonsentrasi (Wijaya & Putri, 2013).
Cedera panas menghasilkan efek local dan efek sistemik yang berkaitan
dengan luasnya destruksi jaringan. Pada luka bakar superfisial, kerusakan pada
jaringan minimal pada luka bakar ketebalan/sebagian terjadi edema dan
kerusakan kapiler yang lebih parah. Dengan luka bakar mayor lebih dari 30%
TBSA ,terdapat respon sistemik yang mentebabkan peningkatan permeabilitas
kapiler, yang memugkinkan protein plasma, cairan, dan elektronik hilang.
Pembentukan edema maksimal pada luka krcil terjadi sekitar 8-12 jam setelah
cedera . setelah cedera yang lebih besar,hipovelimia , yang dikaitkan dengan
fenomena tesebut, akan melambatkan laju pembentukan edema, dengan efek
maksimum terjadi pada 18-24 jam (Wijaya & Putri, 2013).
Respon sistemik lainya adalah anemia, yang disebabkan oleh
penghancuran sel darah merah secara langsungoleh panas, hemolisis sel darah merah
yang cedera , dan terjebaknya sel darah merah dalam trombi mikrovaskuler sel-
sel yang rusak . penurunan jumlah sel-sel darah merah dalam jangka panjang
dapat mengakibatkan pengurangan masa hidup sel darah merah. Pada awalnya
terdapat peningkatan aliran darah ke jantung, otak, dan ginjal dengan penurunan
aliran darah kesaluran gastrointestinal. Terdapat peningkatan metabolisnme untuk
mempertahankan panas tubuh, yang disediakan untuk memenuhi peningkatan
kebutuhan energy tubuh. (wong,2008 Dalam Wijaya & Putri, 2013). Fisiologi syok
pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler secara
massive dan berpengaruh pada system kardiov askular karena hilangnya atau
rusaknya kapiler , yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari
compartment intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leokosit
tetap dalam sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit.
Darah dan cairan akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan
cairan (Wijaya & Putri, 2013).
Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh
mengadakan respon dengan menurunkan sirkulasi system gastrointestinal yang mana
dapat terjadi ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi
untuk menurunkan volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen
terhadap injury jaringan dan perubahan system . kemudian menurunkan perfusi pada
ginjal, dan terjadi vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus
dan oliguri (Wijaya & Putri, 2013).
Respon luka bakar akan meningkatkan aliran darah keorgan vital dan
menurunkan aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital . respon
metabolic pada luka bakar adalah hipermetabolismeyang merupakan hasil dari
peningkatan jumlah energy, peningkatan katekolamin; dimana terjadi
peningkatan temperature dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya
pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolic yang kemudian terjadi
penipisan glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status
hipermetabolisme dan injury jaringan. Kerusakan pada sel daerah merah dan
hemolisis menimbulkan anemia, yang kemudian akan meningkatkan curah
jantung untuk mempertahankan perfusi. Pertumbuhan d apat terhambat oleh
depresi hormone pertumbuhan karena terfokus pada penyembuhan jaringan yang
rusak (Wijaya & Putri, 2013).
Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan
pada saat yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan
tekanan hidrostatik dalam kapiler. terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal
antara sel dan cairan interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel
dan kalium keluar dari dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan
sodium dalam intravaskuler (Wijaya & Putri, 2013).
 PATHWAY Thermal burn (gas, cairan,padat), cemical, elektrikal,radisi

Pengalihan energi dari sumber panas

Tubuh

Trauma kulit

Combustio

Fase akut Fase sub akut Fase Lanjut

Di ruang tertutup
Cidera inhalasi Kerusakan kulit Kerusakan jaringan
Keracunan gas Co ,
Kerusakan mukosa kulit
Pengeluaran histamin bradikinin Perubahan
Terbukanya
Oedema laring Co mengikat Hb Jaringan kulit daerah kulit penampilan
Perangsangan tubuh
hipertropi
Hb tidak mampu nosiseptor Kontak dengan
Obstruksi jalan nafas
Saraf afferen mikroorganisme Perasaan
Elastisitas kulit
Mengikat O2 e malu atau
Bersihan jalan nafas Kornu dorsalis menurun
tdk efektif Resti Infeksi pasien malu
Kerusakan
medula spinalis Kerusakan
kesukaran bernafas pertukaran gas
integritas kulit Perubahan
Hipotalamus Penurunan kekuatan citra tubuh
Nafas cepat
Perangsang nyeri
Pola nafas tak efektif
Intoleransi aktivitas
Nyeri Akut
Penguapan meningkat Peningkatan penguapan Kerusakan pada
cairan tubuh seluruh tubuh

Peninngkatan pemb.
Darah kapiler Cairan tubuh Tidak nyaman pada
menurun saat tidur

Ekstravasasi cairan,
elektrolit, protein Resiko tinggi kekurangan Perubahan pola
volume cairan tidur

Tekanan ankotik
menurun

Cairan intravaskuler
meningkat

Hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi
makro

Kerusakan perfusi
jaringan
 D. Manifestasi Klinis

a) Berdasarkan kedalaman luka bakar (Nurarif & Kusuma, 2015: 208):

1) Luka bakar derajat I
a) Kerusakan terjadi pada pada lapisan epidermis
b) Kulit kering, hiperemi berupa eritema
c) Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi
d) Penyambungan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
2) Luka bakar derajat II
a) Bagian Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi disertai proses eksudasi
b) Dijumpai bullae
c) Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi
d) Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi
diatas kulit normal
Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi dua yaitu :
Derajat dua dangkal (superficial)
a) Kerusakan mengenai superfisial dari dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, klenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian besar masih utuh
c) Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
Derajat dua dalam (deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis.
b) Organ- organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama, tergntung epitel yang tersisa.
3. Luka bakar derajat III
a) Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan .
c) Tidak dijumpai bullae
d) Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering
 letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar
e) Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eksar.
f) Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensai , oleh karena ujungujung
saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian
g) Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisa spontan
dari dasar luka.
b) Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association Dalam Nurarif & Kusuma, 2015: 208
menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori :
1. Luka bakar mayor
a) Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih
dari 20% pada anak-anak.
b) Luka bakar fullthickness lebih dari 20%
c) Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan
perinium
d) Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan
derajat dan luasnya luka.
e) Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi
2. Luka bakar moderat
a) Luka bakar dengan luas 15- 25 % pada orang dewasa dan 10- 20% pada
anak-anak
b) Luka bakar fullthickness kurang dari 10%
c) Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan
perinium.
3. Luka bakar minor
Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh trofino (1991) dan griglak (1992)
adalah:
a) Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang
dari 10% untuk anak-anak
b) Luka bakar fullthickness kurang dari 2%
c) Tidak terdapat luka bakar didaerah wajah, tangan dan kaki
d) Luka tidak sirkumfer
e) Tidak dapat trauma inhalasi, elektrik, dan fraktur
E. Pengkajian
1. Identitas
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan di atas
60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih
rentan terkena infeksi. Riwayat kesehatan sekarang (Wijaya & Putri, 2013):
a) Sumber kecelakaan
b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c) Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d) Factor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat -obatan
e) Keadaan fisik disekitar luka bakar
f) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
g) Beberapa keadaan lain yang memperberat luka bakar

2. Riwayat kesehatan sekarang

1. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama Sekitar lima belas jam sebelum
masuk rumah sakit (SMRS) Tn.B sedang memperbaiki motor di dalam
rumah. Pada saat itu pasien tidak sadar bahwa ada kebocoran yang
mengakibatkan bensin di lantai rumahnya. Pasien juga tidak mengetahui
asal api dari mana, tiba-tiba ada api yang menyambar langsung membakar
tubuh pasien, dan pasien secepatnya keluar rumah sambil berlari dengan
api yang sudah melahap seluruh bagian tubuh pasien.
2. Faktor pencetus:kebocoran yang mengakibatkan bensin di lantai rumahnya
3. Lamanya keluhan: sekitar 15 jam yang lalu
4. Factor yang memperberat : nyeri luka bakar

3. Riwayat kesehatan dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien, mempunyai penyakit yang
merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya
pertahanan terhadap infeksi (seperti DM, gagal jantung, sirosis hepatis,
gangguan pernafasan) (Wijaya & Putri, 2013).
4. Pengkajian primer
Primary survey menyediakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan
manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam
kehidupan. Tujuan dari Primary survey adalah untuk mengidentifikasi dan
memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas yang
dilakukan pada primary survey antara lain (Fulde, 2009) :
a) Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada
atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara
dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang
tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulang
belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai
terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering
disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson &
Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas? Pada kasus luka bakar kaji jalan pernafasan apakah
terdapat cilia pada saluran pernafasan mengalami kerusakan yang disebabkan
oleh asap atau inhalasi.
b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
   Stridor atau suara napas tidak normal
   Agitasi (hipoksia)
   Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
   Sianosis
c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas
dan potensial penyebab obstruksi :
   Muntahan
   Perdarahan
   Gigi lepas atau hilang
   Gigi palsu
   Trauma wajah
a. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien
terbuka.
b. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien
yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
c. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien
sesuai indikasi :
   Chin lift/jaw thrust
   Lakukan suction (jika tersedia)
   Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway
   Lakukan intubasi

b) Breathing
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan
nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien
tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah:
dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open
chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan yanbg disebabkan karna
trauma inhalasi.
b. Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks.
c. Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika
perlu.
Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
 Penilaian kembali status mental pasien.
d. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
e. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi:
f. Pemberian terapi oksigen
g. Bag-Valve Masker
h. Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang
benar), jika diindikasikan
Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
i. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan
berikan terapi sesuai kebutuhan.

c) Circulation
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain
a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
   Menentukan ada atau tidaknya
   Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
   Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
   Regularity
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill).
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
d) Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah
yang diberikan
V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bisa dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal
e) Exposure
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika
pasien diduga memiliki luka bakar yang mempunyai derajad luka yang tinggi,
imobilisasi in-line penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika
melakukan pemeriksaan pada punggung pasien. Yang perlu diperhatikan
dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah mengekspos pasien hanya
selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai
dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali
jika diperlukan pemeriksaan ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang
mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
 Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
 Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa
pasien luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang
berpotensi tidak stabil atau kritis.

5. Pengkajian sekunder

a) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dan psikososial (Wijaya & Putri, 2013):
1. Aktifitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
2. Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih daro 20% APTT) :
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstermitas yang
cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/ nyeri);
distrimia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka
bakar).
3. Integritas ego
 Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal, menarik diri, marah
4. Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun/ taka da selama fase darurat;
warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi myoglobin,
mengindikasikan kerusakan otot dalam; dieresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan
bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih
besar dari 20% sebagai stress penurunan motilitas/ peristaltic
gastrik.
5. Makanan/ cairan
Tanda : oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah
6. Neurosensory
Gejala : area batas; kesemutan Tanda : perubahan orientasi; efek,
perilaku; penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstermitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal;
kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);
rupture membrane timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik
pada aliran syaraf)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara
esteren sensitive untuk di sentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
8. Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruangan tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Tanda : serak; batuk mengi; partikel
karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan
sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin
terbatas pada adanya luka bakar llingkar dada; jalan nafas atau
stidor / mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,
 oedema laryngeal); bunyi nafas : gemerick (oedema paru); stridor
(oedema laryngeal); secret jalan nafas dalam (ronkhi).
9. Keamanan
Tanda : kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak
terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus
mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/ lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status
syok.
- Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam
sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan
terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering;
merah; lepuh pada faring posterior; oedema lingkar mulut dan atau
lingk ar nasal.
- Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan perut tebal. Cedera secara
umum lebih dalam arti tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut selama 72 jam setelah cidera.
- Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih
sedikit di bawah nekrosis penampilan luka bervariasi dapat
meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif luka bakar dari
gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar.
- Adanya fraktur/ dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda
motor,
f) Data diagnostik/penunjang
1. LED : mengkaji hemokonsentrasi
2. Elektrolit serum mendeteksi ketidak seimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
3. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cidera inhalasi asap.
 4. Bun dn kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
5. Urinalisis menunjukkan myoglobin dan heokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalanpenuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
7. Koagulasi memeriksa factor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar massif.
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
c) Terapi medis
Untuk luka bakar pemula yaitu (Abadi, 2012: 122):
1. Menyelupkan luka bakar dengan segera dalam air es untuk
mengurangi dan mencegah bengkak dan melepuh.
2. Tempkan col pack ice dan kain basah pada luka bakar, jika dicelupkan
tidak memungkinkan.
3. Menentukan suatu derajat luka seperti lingkaran gelang atau alas kaki
sebelum kaki mulai bengkak.
4. Cuci luka dan tutup dengan kain steril Perlu diteliti perawatan luka
bakar, kapan pertama kali luka bakar diberikan untuk menghindari
prognosa selanjutnya pada luka dan kontaminasi luka oleh karena
itu:
1) Jangan menggunakan lotion, salf atau minyak.
2) Jangan menghirup, atau batuk berlebihan atau mnyentuh pada
area luka bakar
3) Jangan memecahkan lepuhan
4) Jangan memindahkan pakaian jika menempel pada luka bakar
Untuk yang lebih serius dan untuk menyusun pengobatan dan
pertolongan pertama mengikuti langkah-langkah berikut:
1) Monitor pernafasan dan berikan pernafasan buatan jika diperlukan
2) Luka bakar pada area muka berikan dengan cahaya lampu, lebih
baik dicuci steril dengan kain piras/masage jaringan muka
3) Hati-hati perawatan luka lainnya dengan segera karena luka
mngancam kehidupan
4) Menghilangkan shock
5) Menyusun segera untuk transportasi kefasilitas pengobatan.
 F. Analisa data
Analisa data etiologi Diagnosa
keperawatan
Gejala dan tanda mayor Nyeri akut
Ds : berhubungan
Mengeluh nyeri dengan kerusakan
Do :
jaringan kulit
Tampak meringis
Bersikap protektif
Gelisahh
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Ds :
-
Do :
Tekanan darah meningkat
Pola nafas berubah
Nafsu makan berubah
Menarik diri
Berfokus pada diri sendiri
Diaforesis
Gejala tanda mayor hipovolemia b/d
Ds : kebutuhan cairan
Do : meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Nadi teraba lemah
Tekanan darah menurun
Turgor kulit menurun
Volume urin menurun
Gejala tanda minor
Ds :
Do :
Pengisian vena menurun
Status mental berubah
Suhu tubuh meningkat
Merasa lemah
Mengeluh haus
Gejala dan tanda mayor perfusi jaringan
Ds :; perifer tidak
Do : epektif b/d kardiak
Pengisian kapiler>3detik output meningkat
Akral teraba dingin
Warna kulit pucat
Turgor kulit menuun
Gejala dan tanda minor
Ds :
Oarastesia
Nyeri ekstremtas
Do :
Edema
Penyembuhan luka lambat
Bruit femoral
Gejala dan tanda mayor gangguan
Ds : integritas
Do : kulit/jaringan b/d
Kerusakan jaringan dan atau lapisan kerusakan jaringan
kulit kulit
Gejala dan tanda minor
Ds :
Do
Nyeri
Pendarahan
Kemerahan
hematoma
Gejala tanda mayor Intoleransi
Ds : aktivitas b/d
Mengeluh lelah hipoksia
Do :
Frekuensi jantung meningkat >20%
dari kondisi istirahat
Gejala tanda minor
Ds :
Dispneu saat / setelah beraktifitas
Merasa tidak nyaman setelah
beraktifitas
Merasa lemah
Do :
Tekanan darah berubah>20% dari
kondisi istirahat
Gambaran EKG menununjukan
iskemia
sianosis

G. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan kulit
2. hipovolemia b/d kebutuhan cairan meningkat
3. perfusi jaringan perifer tidak epektif b/d kardiak output meningkat
4. gangguan integritas kulit/jaringan b/d kerusakan jaringan kulit
5. Intoleransi aktivitas b/d hipoksia

H. Rencana asuhan keperawatan

Diagnosa slki siki
keperawatan
Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam Observasi :
kerusakan jaringan tingkat nyeri menurun Identifikasi skala nyeri
kulit Kriteria hasil Identifikasi respon nyeri nonverbal
Keluhan nyeri menurun Identifikasi faktor memperberat dan
Meringis menurun memperingan nyeri
Sikap protektif menurun Identifikasi pengetahuan dan
Berfokus pada diri sendiri keyakinan tentang nyeri
menurun Idemtifikasi pengaruh budaya
Diaforesis menurun terhadap respon nyeri
Monitorkeberhasilan terapi
 komplementer yang diberikan
Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik :
Berikan tehnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
Jelaskan periode, penyebab, dan
pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik

hipovolemia b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemiia

kebutuhan cairan keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
meningkat diharapkan status cairan Periksa tanda dangejala hipovolemia
membaik mis:frekuensi nadi meningkat,nadi
Kriteria hasil teraba lemah, turgorkulit menurun
Kekuatan nadi meningkat Terapeutik :
Turgorkulitmeningkat Hitung kebutuhan cairan
Output urine meningkat Berikan asupan cairan oral
Edukasi :
Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian cairan IV
Kolaborasi pemberian cairan koloid
 Kolaborasi pemberian produk darah
perfusi jaringan setelah dilakuka tinddakan perawatan sirkulasi
perifer tidak epektif keperawatan selama 3x24 jam observasi :
b/d kardiak output perfusi jaringan perifer periksa sirkulasi periffer (miss, nadi
meningkat meningkat perifer,edema,pengisian kapiler,
kriteria hasil warna, suhu.)
identifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi (miss, peroko,diabetes,
hipertensi dan kadar kolestrol
tinggi)
monitor panas, nyeri, kemerahan
dan bengkak pada ekstremitas
terpaeutik :
Hindari pemasangan infus atau
pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
Lakukan hidrasi
Hindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas pada keterbatsan
perfusi
Edukasi :
Anjurkan berhenti merokok
Anjurkan berolahraga rutin
Anjurkan meminum obat pengontrol
tekanan darah secara teratur
Anjurkan program diet untuk
memperbaiki sirkulasi
Manajemen sensasi perifer
Observasi :
Identifikasi penyebab perubahan
sensasi
Perhatikan perbedaan sensasi tajam
atau tumpul
Monitor perubahan warna kulit
 Monitor adanya tromboplhebitis dan
tromboemboli vena
Terapeutik
Hindari pemakaian benda benda
yang berlebihan suhunya
Edukasi :
Anjurkan penggunaan termometer
untuk menguji suhu air
Anjurkan memakai sepatu lembut
Kolaborai :
Kolaborasi pemberian analgesik jika
perlu
Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan Perwatan integritas kulit
kulit/jaringan b/d keperawatan selama 3x24jam Observasi :
kerusakan jaringan diharapkan integritas kulit Identifikasi penyebab ganguan
kulit dan jaringan meningkat integritas kulit
Kriteria hasil Terapeutik :
Elastisitas meningkat Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah
Hidrasi meningka baring
Pendarahan menurun Hindari produk berbahan dasar
Nyeri menurun alkohol
Edukasi :
Anjurkan menggunakan pelembab
Anjurkan minum airyang cukup
Anjurkan meningkatkan
asupannutrisi
Perawatan luka
Observasi :
Monitoring karakteristik luka
Monitoring tanda tanda infeksi
Terapeutik
Lepaskan balutan dan plester secara
 perlahan
Bersihkan jaringan nekrotik
Pasang balutan sesuai jenis luka
Edukasi :
Jelaskan tanda gejala infeksi
Intoleransi aktivitas setelah dilakukan tindakan Manajemen energi :
b/d hipoksia keperawatan selama 3x24 jam Identifikasi gangguan fungsi tubuh
intoleransi aktivitas Monitor kelelahan fisik dan
meningkat dengan kriteria emosional
hasil: Lakukan latihan rentang gerak pasif
-frekuensi nadi menurun dan aktif
-keluhan lelah menurun Anjurkan tirah baring
-dispneu setelah aktivitas Kolaborasi dengan ahli gizi tentang
menurun cara meningkatkan asupan makan
-aritmia saat dan setelah Rehabilitasi jantung :
aktifitas menurun Monitor tingkat toleransi aktifitas
Periksa kontraindikasi latihan
takikardia
Anjurkan melakukan aktifitas sesuai
toleransi
 Daftar pustaka

Abadi, Nur. (2012). Jakarta Medical Service 119 Training Division. Jakarta: Royal Palace
Nugroho & Rahayu. (2015). Pengaruh Pemberian Aloe Vera Pada Pasien Luka Bakar.
Noer, Sjaifuddin., Perdanakusuma, David S., dkk. (2018). Emergency Manajement Of Major
Burn. Surabaya:PT Revka Petra Media
Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Nuha Medika
Sheehy. (2010). Keperawatan Gawat Darurat dan Bencana. Singapore: Elsevier
Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar diagnosis keperawatan indonesia definisi dan
indikator diagnostik. Jakarta: Dewan pengurus PPNI
Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2018. Standar intervensi keperawatan indonesia definisi dan
indikator diagnostik. Jakarta: Dewan pengurus PPNI
Tim pokja SDKI DPP PPNI. 2019. Standar luaran keperawatan indonesia definisi dan
indikator diagnostik. Jakarta: Dewan pengurus PPNI
Wijaya Andra Saferi & Putri Yessie Mariza. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedh
(Keperawatan Dewasa). Yogyakarta: Nuha Medik