LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

“LUKA BAKAR”

Nama: Eli Irna Erviana

NIM : P05120220056

Pembimbing Pendidikan

(Widia Lestari.,S.Kep.,M.Sc)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIPLOMA III

TAHUN AKADEMIK 2022

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Definisi
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi
(misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat
rendah (Moenadjat, 2011).
Suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Rudi Haryono
& Maria Putri, 2021).
Luka bakar dapat terjadi karena adanya kontak dengan sumber panas
ataupun suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi dan cahaya. Berbagai
aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadinya luka
bakar misalnya kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan,
memegang peralatan dalam keadaan panas sewaktu memasak, tersengat arus
listrik ataupun karena sebab lainnya (Azhari, 2012).

2. Etiologi
a. Luka bakar termal (suhu tinggi)
Agen cidera berupa api, air panas, atau kontak dengan objek panas, luka bakar
berhubungan dengan asap atau cidera inhalasi (cidera terbakar, kontak dan
kobaran api).
b. Luka bakar listrik
Cidera listrik yang disebabkan oleh aliran listrik di rumah merupakan sebuah
insiden, tertinggi pada anak-anak masih kecil, yang sering memasukkan benda
konduktif kedalam colokan listrik dan menggigit atau mengisap kabel listrik
yang tersambung.
c. Luka bakar kimia
Terjadi dari life atau kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu
agen.
 d. Luka bakar radiasi
Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis tinggi.

3. Klasifikasi
1. Luka Bakar Derajat I
a) Kerap diberi simbol 1˚
b) Kerusakan jaringan hanya sebatas bagian superfisial (permukaan) yaitu
epidermis.
c) Perlekatan antara epidermis dengan dermis (dermal-epidermal junction)
tetap terpelihara dengan baik.
d) Kulit kering, hipereremik memberikan efloresensi berupa eritema.
e) Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori teriritasi.
f) Penyembuhan (regenerasi epithel) terjadi secara spontan dalam waktu
5-7 hari.
g) Derajat kerusakan yang ditimbulkan bukan termasuk masalah klinik
yang berarti dalam kajian terapeutik, sehingga luka bakar derajat I tidak
dicantumkan dalam perhitungan luas luka bakar.
h) Contoh: luka bakar akibat sengatan matahari (sun burn). (Moenadjat,
2011).

2. Luka Bakar Derajat II (Partial Thickness Burn)

a) Kerap diberi simbol 2˚
b) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan epidermis dan sebagian
superfisial dermis.
c) Respon yang timbul berupa reaksi inflamasi akut disertai dengan
eksudasi.
d) Nyeri karena ujung-ujung syaraf sensori teriritiasi. Luka bakar derajat II
dibedakan menjadi dua, yaitu luka bakar derajat II dangkal dan dalam
(Moenadjat, 2011).
 3. Luka bakar derajat III ( Full Thickness Burn)
a) Kerap diberi simbol 3˚
b) Kerusakan meliputi seluruh ketebalan kulit (epidermis dan dermis)
serta lapisan yang lebih dalam.
c) Apendises kulit (adheksa, integumen) seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan.
d) Kulit yang terbakar tampak berwarna pucat atau lebih putih karena
terbentuk eskar.
e) Secara teoritis tidak dijumpai rasa nyeri, bahkan hilang sensasi karena
ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan/kematian.
f) Penyembuhan terjadi lama. Proses epithelialisasi spontan baik dari tepi
luka (membrana basalis) maupun dari apendises kulit (folikel rambut,
kelenjar keringat, dan kelenjar sebasesa yang mempunyai potensi
epithelialisasi) tidak dimungkinkan terjadi karena strukturstruktur
jaringan tersebut mengalami kerusakan.

4. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke
tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa faktor
penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kotak dengan
sumber panas. Cidera luka bakar mempengaruhi semua system organ.
Besarnya respon patofisiologis berkaitan dengan luasnya luka bakar dan
mencapai masa stabil ketika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas
permukaan tubuh (Hudak & Gallo, 2011). Tingkat keperawatan perubahan
tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan
kerusakan dimulai dari terjadinya luka bakar dan akan berlangsung sampai 48-
72 jam pertama.
Kondisi ditandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke
ruang intertestitium. Bila jaringan terbakar, vasodilatasi meningkatkan
permeabilitas kapiler, dan timbul perubahan permeabilitas sel pada yang luka
bakar dan sekitarnya. Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada pada
ekstra sel, sodium chloride dan protein lewat melalui darah byang terbakar
dan akan membentuk gelembung-gelembung dan odema atau keluar melalui
luka terbuka. Akibat adanya odema luka bakar pada lingkungan kulit akan
mengalami kerusakan. Kulit sebagai barier mekanik berfungsi sebagai
mekanisme pertahanan diri yang sangat penting , dari organisme yang
mungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan memungkinkan
mikro organisme masuk dalam tubuh dan akan menyebabkan infeksi pada
luka yang dapat memperlambat proses penyembuhan luka
 woc

Pengalihan energi dari sumber panas

Tubuh

Trauma kulit

Combustio

Fase akut Fase sub akut

Fase Lanjut
Di ruang tertutup
Cidera inhalasi Kerusakan kulit Kerusakan jaringan
Keracunan gas Co ,
Kerusakan mukosa kulit
Pengeluaran histamin bradikinin Terbukanya Perubahan
Oedema laring Co mengikat Hb Jaringan kulit daerah kulit penampilan
Perangsangan nosiseptor hipertropi tubuh
Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu Kontak dengan
Saraf afferen mikroorganisme Perasaan
Elastisitas kulit
Bersihan jalan nafas Mengikat O2 e malu atau
menurun
tdk efektif Kornu dorsalis Resti Infeksi pasien malu
Kerusakan
medula spinalis Kerusakan
pertukaran gas
kesukaran bernafas integritas kulit Perubahan
Hipotalamus citra tubuh
Nafas cepat
Perangsang nyeri Penurunan kekuatan
Pola nafas tak efektif
Kelemahan
Nyeri Akut

Intoleransi aktivitas
Penguapan meningkat Peningkatan penguapan Kerusakan pada
cairan tubuh seluruh tubuh

Peninngkatan pemb.
Darah kapiler Cairan tubuh Tidak nyaman pada
menurun saat tidur

Ekstravasasi cairan,
elektrolit, protein Resiko tinggi kekurangan Perubahan pola tidur
volume cairan

Tekanan ankotik
menurun

Cairan intravaskuler
meningkat

Hemokonsentrasi

Gangguan sirkulasi
makro

Kerusakan perfusi
jaringan
5. Manifestasi klins
1) Luka bakar derajat satu ditandai oleh kemerahan dan nyeri. Dapat
timbul lepuh setelah 24 jam dan kmudian kulit mungkin terkelupas
2) Luka bakar derajat kedua superfisial ditandai dengan adanya lepuhhan
yang terjadi beberapa menit setelah cidera. Ketika lepuhan pecah,
ujung-ujung saraf terekspos langsung dengan udara. Karena respons
nyeri dan taktil masih utuh, penanganan luka bakar ini menimbulkan
rasa yang sangat nyeri.
3) Luka bakar derajat kedua dalam ditandai dengan adanya lepuh dan
rasa nyeri. Apabila dibandingkan dengan luka bakar derajat kedua
superfisial, pada luka bakar ini tidak begitu nyeri karena neuron
sensoris sudah mengalami destruksi yang luas.
4) Luka bakar derajat ketiga tampak datar, tipis, dan kering. Dapat
ditemukan koagulasi pembuluh-pembuluh darah. Mungkin kulit
tampak putih atau hitam dengan tekstur kasar.
5) Luka bakar derajat empat menimbulkan edema atau bula. Dalam
beberapa jam, cairan dan protein berpindah dari kapiler ke rung
interstisial sehingga terjadi bula. Pada keadaan ini timbul respons
imunologi berupa peningkatan laju metabolisme yang berdaampak
terhadap peningktan kebutuhan kalori.
(Rudi Haryono & Maria Utami, 2021)

6. Pemeriksaan penunjang
1) Hitung darah lengkap: Perhatikan Hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
hematokrit dan sel darah merah menjadi sehubungan dengan
kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2) Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
3) Analisa Gas Darah ( AGD ) : untuk kecurigaan cidera inhalasi
4) Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera
jaringan, hypokalemia terjadi bila diuresis.
 5) Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema
jaringan.
6) Kreatinin meningkat menunjukan perfusi jaringan.
7) EKG : tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
8) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar selanjutnya.

7. penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat
pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu
antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian), penanganan
pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan intensif dan bangsal.
Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri
pasien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar
tidak dapat ditembus dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian
obat- obatan topikah anti mikrobial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka
akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi
kolonisasi, dengan pemberian obatobatan topikah secara tepat dan efektif
dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering
kali masih terjadi penyebab kematian pasien.
B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian
1. Identitas Klien Meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku, bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor registrasi dan diagnose
medis.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu Penting untuk menentukan apakah pasien,
mempunyai penyakit yang merubah kemampuan untuk memenuhi
keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti Diabetes
mellitus , gagal jantung, sirosis hipatis, gangguan pernafasan).
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Sumber kecelakaan
b) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c) Gamabaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d) Factor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan
e) Keadaan fisik disekitar luka bakar
f) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
4. Riwayat Kesehatan Keluarga Didalam keluarga klien apakah memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan yang diderita klien
5. Riwayat Psiko- Sosio- Spiritual Pengkajian psikologi meliputi status emosi,
kognitif, dan perilaku klien, pengkajian mekanisme koping klien terhadap
penyakit yang diderita
b. Pola Kesehatan Sehari-hari
1. Pola kebiasaan Pasien biasanya melakukan kegiatan berhubungan dengan
benda panas dan sangat beresiko.
2. Pola tidur dan istirahat Pasien mengeluh sulit tidur karena merasa tidak
nyaman ataupun nyeri pada bagian luka.
3. Pola eliminasi Pasien pada pola eliminasi mengeluh susah melakukan seperti
biasa.
4. Pola hubungan dan peran Terjadinya perubahan peran dan hubungan karena
terhambatnya pola aktivitas.
 5. Pola persepsi dan konsep diri Pasien merasa tidak berdaya ketika sakit dan
punya harapan untuk sembuh
c. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran :Compos metis Keadaan umum: lemah
2. Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Respirasi
d) Suhu tubuh
d. Pemeriksaan fisik head to toe
1) Kepala Untuk mengetahui turgor kulit dan mengetahui adanya lesi atau bekas
luka. Inspeksi : lihat ada lesi atau tidak, warna rambut, edema, dan penyebaran
rambut. Palpasi : meraba dan tentukan elastisitas turgor kulitbserta tekstur
kasar atau halus, akral dingin/ hangat.
2) Rambut Untuk mengetahui warna rambut, kebersihan rambut, penyebaran
rambut. Inspeksi : penyebaran rambut merata atau tidak dan adanya ketombe
atau tidak. Palpasi :mudah rontok atau tidak, rambut lengket atau tidak.
3) Wajah Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala, untuk mengetahui luka
dan kelainan pada kepala. Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah antara kanan dan
kiri jika ada perbedaan maka ada kelumpuhan atau parase. Palpasi :lihat
adanya luka, respon nyeri dengan melakukan penekanan sesuai kebutuhan.
4) Mata Untuk mengetahui bentuk mata, fungsi mata serta untuk melihat apakah
ada kelainan pada mata. Inspeksi: lihat warna konjungtiva dan sclera mata
(kuning atau ikterik), pupil isokor, medriasis atau miosis. Palpasi : lihat
apakah ada tekanan intra okuler. Apabila ada maka ketika dilakukan
penenkanan akan terasa keras, kaji jika ada nyeri tekan.
5) Hidung Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung Inspeksi : lihat bentuk
hidung simetris atau tidak, apakah ada kemerahan atau lesi hidung bagian
dalam. Palpasi : lakukaan penekanan apakah ada nyeri tekan pada sinus,
apakah ada nyeri tekan pada pangkal hidung, apakah terjadi benjolan.
6) Mulut dan Faring Untuk mengetahui apakah ada kelainan pada mulut dan
faring. Inspeksi : lihat apakah ada kelainan pada bibir (bibir sumbing), bentuk
bibir simetris atau tidak, warna bibir, kelembapan, apakah ada gigi yang
berlubang, kebersihan gigi, serta lihat apakah ada pembesaran pada tonsil.
7) Telinga Untuk mengetahui fungsi telinga dan melihat apakah ada kondisi
abnormal pada telinga. Inspeksi : lihat warna daun telinga, bentuk, simetris
atau tidak antara kanan dan kiri, serta lihat apakah ada serumen. Palpasi :
lakukn penekanan ringan apakah ada nyeri tekan atau tidak dan elastisitas
kartilago.
8) Leher Untuk mengetahui fungsi dan apakah ada kelainan pada leher.
Inspeksi : lihat warna kulit, bentuk, amati adanya pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : lakukan penekanan pada leher dengan cara meletakkan kedua tangan
disisi samping leher dan pasien suruh menelan lalu rasakan apakah ada
pembesaran tiroid pada sisi leher.
9) Dada Untuk mengetahui bentuk, frekuensi, nyeritekan, irama pernafasan dan
bunyi paru. Inspeksi : lihat kesimetrisan dada kanan dan kiri, apakah ada
retraksi dada atau tidak. Palpasi: apakah ada benjolan serta nyeri tekan, lihat
apakah ada pelebaran pada ictus cordis. Perkusi: untuk melihat batas normal
paru.Auskultasi: untuk mengetahui bunyi nafas.
10) Abdomen Untuk mengetahui warna, bentuk perut, peristaltic usus, dan apakah
ada nyeri tekan. Inspeksi: amati bentuk perut, warna kulit, apakah ada
benjolan, dan asites. Auskultasi: dengarkan peristaltik usus dan hitung apakah
ada peningkatan pada bising usus. Palpasi: apakah ada lesi, dan nyeri tekan.
Perkusi: apakah ada hipertimpani atau tidak.
11) Musculoskeletal/ Ektremitas Untuk mengetahui mobilitas kekutan otot.
Inspeksi : lihat apakah ada atrofi pada ekstremitas. Palpasi : lakukan
penekanan dan minta pasien untuk memberi tahanan pada eskstremitas untuk
melihat kekuatan otot pada anggota gerak atas dan bawah.
12) Pemeriksaan Nervus NI olfaktorius : untuk memeriksa indra penciuman
dengan baubauan yg tajam . NII optikus : pemeriksaan ketajaman penglihatan
dengan visual test snellen card. N III,IV,VI okulomotorius, throkhlearis,
 abdusens : apakah ada paralisis pada salah satu mata, pemeriksaan pupil,
gerakan bola mata. N V trigeminus : apakah ada gangguan mengunyah, kasus
stroke terkadang terdapat paralisis pada saraf trigeminus. N VII fasialis : kaji
persepsi pengecapan, dan kesimetrisan wajah. N VIII akustikus : apakah ada
gangguan pendengaran . N IX dan X glosofaringeus dan vagus : kemampuan
menelan berfungsi secara normal atau tidak, serta ajak klien untuk membuka
mulut untuk menilai fungsi dari vagus. N XI asesorius : minta klien untuk
menengok kesisi salah satu tubuh serta mengangkat bahu. N XII hipoglosus :
melihat saraf motorik untuk ekstrinsik dan intrinsik lidah .
13) Pemeriksaan Integumen Inspeksi:amati warna kulit, kaji adanya lesi dan
edema Palpasi:kelembaban kulit, mengecek suhu kulit dengan cara
membandingkan kedua kaki dan lengan tangan dengan menggunakan jari,
tarik/cubit untuk mengetahui turgor kulit (normalnya kembali cepat). Wallace
membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan rule of
nine of Wallace yaitu :
a) Kepala dan leher :9%
b) Lengan masing-masing 9% :18%
c) Badan depan 18%, badan bagian belakang :36%
d) Tungkai masing-masing 18 :36%
e) Genitalia/perinium :1%

b. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan pada pasien luka bakar yang mungkin muncul :
a) Resiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatic.
b) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan; bentukan
edema; manifulasi jaringan cedera.
c) Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan stuktur/bentuk tubuh :
krisi situasi; kecacatan; nyeri
 c. Perencanaan

d. Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Setelah dilakukan intervensi SIKI : Pencegahan infeksi

1. Risiko infeksi b.d
keperawatan selama 3x24
ketidakadekuatan Tindakan:
jam diharapkan pasien
pertahanan tubuh primer
mampu menunjukkan Observasi

SLKI : tingkat infeksi 1. monitor tanda dan gejala

Ekspektasi : menurun
Dengan kriteria hasil:
1. Demam menurun
2. Kemerahan Menurun
3. Nyeri menurun
4. Bengkak menurun
infeksi lokal dan sistematik
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit di
area edema
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan

4. pertahankan teknik aseptic

pada pasien beresiko tinggi

Setelah dilakukan intervensi SIKI: Manajemen nyeri

2. Nyeri akut b.d kerusakan
keperawatan selama 3 x 24
kulit atau jaringan, Tindakan:
jam diharapkan pasien
bentukan edema,
mampu menunjukkan Observasi
manifulasi jaringan
cedera SLKI: Tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Ekspektasi : Menurun
Dengan kriteria hasil: kualitas, intensitas nyeri

1. Keluhan nyeri menurun 2. Identifikasi skala nyeri

2. Meringis menurun 3. identifikasi faktor yang

memperberat dan
3. Gelisah menurun
memperingan nyeri
4. Kesulitan tidur menurun
Terapeutik

1. Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2. Kontrol lingkungan yang

memperberat rasa nyeri(mis,
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)

3. pertimbangkan jenis dan

sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredahkan nyeri

Edukasi

1. Jelaskan penyebab, priode,

dan pemicu nyeri

2. Jelaskan strategi meredakan

nyeri

3. Ajarkan teknik non

farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

Setelah dilakukan intervensi SIKI: Promosi citra tubuh

3. Gangguan citra tubuh b.d
keperawatan selama 3 x 24
perubahan Tindakan:
jam diharapkan pasien
struktur/bentuk tubuh ;
mampu menunjukkan Observasi
nyeri ; kecacatan
SLKI : Citra tubuh 1. Identifikasi citra tubuh
berdasarkan tahap
Ekspektasi : Meningkat
perkembangan
Dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi citra tubuh yang
mengakibatkan isolasi sosial
1. Melihat bagian tubuh
3. Monitor frekuensi
meningkat
pernyataan terhadap diri
2. Verbalisasi kecacatan sendiri
bagian tubuh meningkat 4. Monitor apakah pasien bisa

3. Verbalisasi kehilangan melihat bagian tubuh yang

bagian tubuh berubah

Terapeutik
1. Diskusikan perubahan tubuh
dan fungsinya
2. Diskusikan perbedaan
penampilan fisik terhadap
harga diri
3. Diskusikan cara
mengembangkan harapan citra
tubuh secara realistis

Edukasi
1. Jelaskan kepada keluarga
tentang perawatan perubahan
citra tubuh
2. Anjurkan mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra
tubuh
3. Latih fungsi tubuh yang
dimiliki
4. Latih pengungkapan
kemampuan diri kepada orang
lain meupun kelompok.
 DAFTAR PUSTAKA

Haryono Rudi, Utami Sari Putri Maria. 2021. Keperawatan Medikal Bedah 2 :
Pustaka Baru Press. Yogyakarta

SDKI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Edisi I Cetakan III. Jakarta : DPP PPNI.

SIKI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan Edisi I Cetakan II. Jakarta : DPP PPNI.

SLKI. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan Edisi I Cetakan III. Jakarta : DPP PPNI.