LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA GANGGREN

Disusun oleh:

Nama : Vina Rezarah

Nim : P05120220083

Dosen Pembimbing

Widia Lestari ,S.Kep M.Sc

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN BENGKULU

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D3 KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2022-2023

 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGREN

A. Konsep Penyakit Gangren

a. Definisi
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman
saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus gangrene juga merupakan salah satu
gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreni, 2010).
Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati
atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh
infeksi.
Menurut pendapat lain, gangren adalah suatu proses atau keadaan yang ditandai
dengan adanya jaringan mati atau nekrosis (Waspadji, 2006). Gangren diabetik adalah
luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang terjadi
pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. Luka gangren merupakan salah satu
kornplikasi kronik DM yang paling ditakuti oleh setiap penderita DM.
b. Etiologi
Gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan
Bakterian-aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama pertumbuhannya, klostridium
menghasilkan gas,sehingga infeksinya disebut gas gangren.
Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera atau pada
luka operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan. Bakteri klostridium menghasilkan
berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta, epsilon, iota) menyebabkan gejala-gejala yang
bisa berakibat fatal. Selain itu, terjadi kematian jaringan (nekrosis), penghancuran sel
darah (hemolisis), vasokonstriksi dan kebocoran pembuluh darah. Racun tersebut
menyebabkan penghancuran jaringan lokal dan gejala-gejala sistemik. Gangren
disebabkan karena kematian jaringan yang dihasilkan dari penghentian suplai darah ke
organ terpengaruh.
c. Klasifikasi
a. Dry gangrene
Dry gangren terjadi ketika ada memperlambat atau hambatan dalam aliran darah ke
bagian tubuh seperti jari-jari kaki dan jari-jari. 1 Dan tipe 2 diabetes mellitus tipe
mengarah pada kering gangren karena gula darah tinggi dan kerusakan diabetes
menyebabkan pembuluh darah yang membawa darah ke jari tangan dan kaki.
b. Basah gangrene
Basah gangren terlihat setelah cedera serius atau gigitan embun beku atau bahkan
daerah yang dibakar menjadi terinfeksi dan infeksi mengambil akar ke dalam
jaringan.
c. Gas gangrene
Gangren juga dapat disebabkan oleh bakteri khusus yang disebut Clostridium. Ini
disebut gas gangren. Ini adalah infeksi umum yang dilihat selama perang.
d. Gangren internal
Gangren dapat juga mempengaruhi organ-organ internal ketika aliran darah ke
mereka terhalang. Ini disebut gangren internal dan dapat mempengaruhi kandung
empedu atau usus yang terperangkap dalam hernia.
e. Fournier's gangrene
Ketika gangren mempengaruhi penis dan alat kelamin disebut Fournier's gangren.
d. Patofisiologi
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang
menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik
neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan
distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermuda terjadinya ulkus.
Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi
infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah
rumitnya pengelolaan kaki diabetes
e. Woc
f. Manifestasi Klinis
Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1 sampai 4
hari setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada jaringan cedera. Di
sekeliling luka tampak normal berwarna terang dan tegang tapi kemudian menjadi gelap,
bau busuk cairan keluar dari luka. Gas dan cairan yang tertahan meningkatnya tekanan
setempat dan mengganggu pasokan darah dan drainase otot yang trlihat menjadi dan
nekrotik.
1. Berdasarkan jenis Gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :
a. Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa :
1) Sakit pada daerah yang bersangkutan
2) Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu
3) Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
4) Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
5) Bila diraba terasa kering dan dingin
6) Pinggirnya berbatas tegas
b. Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:
1) Bengkak pada daerah lesi
2) Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang akhirnya
kehitaman
3) Dingin
4) Basah
5) Lunak
6) Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau
sama sekali.
g. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl
dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
 2) Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
3) Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
h. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan Medis
a) Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai.
b) Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan anti
hipertensi.
c) Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas,
meskipun untuk menghancurkan klostridia hanya diperlukan penisilin.
d) Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika
sirkulasi sangat jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus
diamputasi untuk mencegah penyebaran infeksi.
e) Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa juga digunakan
untuk mengobati gangren kulit yang luas. Penderita ditempatkan dalam
ruangan yang mengandung oksigen bertekanan tinggi, yang akan
membantu membunuh klostridia.
f) Bersihkan luka di kulit dengan seksama.
g) Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri, keluarnya
cairan, pembengkakan).
b. Penatalaksanaan Keperawatan
a) Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan energi,
mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan menurunkan kadar lemak.
b) Latihan
 Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur akan
menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan pengambilan
glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian kadar insulin.
c) Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara mandiri
diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur terapinya secara
optimaal.
d) Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan pada
malam hari.
e) Kontrol nutrisi dan metabolic
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor Hb diatas
12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl.
f) Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus. Modifikasi
weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi roda, sepatu yang
tertutup dan sepatu khusus.
g) Tindakan Bedah
h) Perawatan luka
Perawatan dengan cairan glukosa (D40%) akan menjaga kelembaban luka
(moist), mengurangi peradangan sehingga menurunkan nyeri, merangsang
sel darah putih dan menstimulasi regenerasi sel baru.
B. Rencana Asuhan Keperawatan pada Pasien Gangren
A. Pengkajian
a. Riwayat keperawatan
Keluhan utama
Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu nyeri pada daerah
luka gangren, sering BAK, selalu lapar dan haus.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan lanjutan dari keluhan utama biasanya tergantung dari
ganas/tidaknya. Rasa sakit akan bertambah bila klien banyak aktifitas, bila
klien istirahat maka rasa nyeri akan berkurang
c. Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari penyakit klien yang
sekarang sedang diderita oleh klien
d. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit yang sama.
B. Pemeriksaan fisik: data focus
1. Pengkajian Luka
a. Lokasi dan letak luka
Pengkajian lokasi dan letak luka penting sebagai indikator terhadap
kemungkinan penyebab terjadinya luka dan memudahkan edukasi
pada pasien, sehingga kejadian luka dapat diminimalkan
khususnya luka gangrene diabetik.
b. Stadium luka:
Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel, 1990)
a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga
lapisan dermis paling atas.
b) Full thickness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga
lapisan subcutan.
c) Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya
lapisan epidermis yang hilanh
 d) Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/lecet sampai
batas dermis paling atas.
e) Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian bawah
hingga lapisan subcutan.
f) Stadium IV : Rusaknya lapisan subcutan hingga otot dan
tulang.
Berdasarkan warna dasar luka
a) Red : Merupakan jaringan sehat, granulasi/epitilisasai,
vaskuler baik mungkin luka akan berwana pink, merah,
merah tua.
b) Yellow : Luka berwarna kuning mud, kuning kehijauan,
kuning tua ataupun kuning kecoklatan, merupakan jaringan
mati yang lunak, fibrinolitik, dan avaskulerisasi.
c) Black : Jaringan nekrotik dan avaskularisasi.
c. Stadium wagner
a. Superficial ulcers:
a) Stadium 0 : Tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan
baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki yang
menonjol/charcot arthropathies.
b) Stadium I : Hilangnya lapisan kulit hingga dermis dan
kadang tampak tulang menonjol
b. Deep ulcers :
a) Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang
atau tendo disertai goa
b) Stadium III : Penetrasi dalam, osteomyelitis, plantar
abses atau infeksi hingga tendon
c. Gangren
a) Stadium IV : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik
(ganggren).
2. Bentuk dan ukuran luka :
 Pengkajian bentuk dan ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 3
dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses
penyembuhan luka. Hal yang harus diperhatikan dalam pengkajian
bentuk dan ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi
nosocomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali.
Pengukuran luka dengan tiga dimensi
Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam. Dilakukan dengan
mengkaji panjang, lebar dan kedalaman luka, hal ini wajib dilaksanakan
oleh perawat untuk menilai ada/tidaknya goa yang merupakan ciri khas
luka gangrene diabetik. Ukur kedalaman luka dengan mempergunakan
lidi kapas/pinset steril dengan hati-hati dengan arah pengukuran searah
jarum jam.
3. Status vaskuler
a) Palpasi
Status perkusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah tibia
dan dorsalis pedis untuk menilai ada/tidaknya denyut nadi (arteri
dorsalis pedis). Pasien dengan lanjut usia terkadang sulit diraba,
jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra sonic
dopler.
b) Capillary Refill
Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan
memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku kaki
(ekstremitas bawah, setelah tampak kemerahan atau putih bila
dilakukan penekanan pada ujung kuku. Pada beberapa kondisi
menurunnya atau bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit
dingin merupakan indikasi iskemia dengan capillary refill lebih
dari 40 detik.
c) Edema
Merupakan penilaian ada/tidaknya edema dengan melakukan
penekanan dengan jari tangan pada tulang yang menonjol
umumnya pada tibia malleolus. Kulit/jaringan yang mengalami
 edema tampak lebih coklat kemerahan atau mengkilat, adanya
edema menunukkan gangguan aliran darah balik vena.
d) Temperature kulit
Temperatur pada kulit memberi informasi tentang kondisi perfusi
jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variable penting
dalam menilai adanya peningkatan atau penurnan perfusi jaringan
terhadap tekanan. Cara penilaian dengan melakukan
palapasi/menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka
dan membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat.
e) Status neurologi
Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetes mellitus
untuk menilai fungsi motorik, sensorik dan saraf otonom. Pada
motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari-jari telapak
kaki yang menonjol, adanya kalkus karena penekanan secara terus
menerus yang dapat menjadi luka. Penilaian sensorik dapat
berupa baal, kesemutan dilakukan dengan cara melakukan palpasi
/ sentuhan pada jari-jari satu persatu, telapak kaki dan anjurkan
pasien untuk memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai
sensitivitas pada ekstremitas bawah, slenjutnya penilaian otonom
dilakukan dengan cara inspeksi.
4. Infeksi
Pseudomonas atau stapilococcus aureus merupakan mikroorganisme
pathogen yang paling sering muncul pada luka gangrene dan
merupakan jenis luka kronis yang terkontaminasi, adanya kolonisasi
bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi. Luka yang telah
terinfeksi menunjukkan adanya infeksi secara:

a) Infeksi sistemik
 pada pemeriksaan laboratorium, adanya peningkatan jumlah
leukosit lebih dari batas normal, dan peningkatan / penurunan
suhu tubuh.
b) Lokasi infeksi
Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap,
penurunan vaskularisasi, adanya jaringan nekrotik,
eritema/kemerahan pada kulit sekitar luka, teraba hangat dan
nyeri tekan setempat.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan Penurunan aliran arteri /vena
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan Pigmentasi
3. Gangguan rasa Nyaman(Nyeri) berhubungan dengan Gejala Penyakit

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi keperawatan

(SLKI) (SIKI)
1 Perfusi Perifer tidak Setelah dilakukan tindakan SIKI: Perawatan Sirkulasi
efektif b.d penurunan keperawatan selama .....x
aliran darah arteri/vena 24 jam,diharapkan pasien Tindakan
mampu menunjukan: Observasi
Gejala & tanda mayor a. Periksa sirkulasi
Ds: - SLKI: Perfusi perifer perifer(mis.nadi
Do: perifer,edema,pengisian
a. Pengisian  Dipertahankan pada.... kapiler,warna,suhu,ankel-
kapiler>3 detik  Ditingkatkan pada...... brachial index)
b. Nadi perifer  1: Meningkat b. Identifikasi faktor
menurun atau  2:cukup meningkat resikogangguan sirkulasi
tidak teraba  3:sedang (mis.diabetes, perokok,
c. Akral teraba  4:cukup menurun orang tua, hipertensi,
dingin  5:Menurun kadar kolestrol tinggi)
d. Warna kulit c. Monitor panas,
 pucat kemerahan, nyeri,atau
e. Turgor kulit Dengan kriteria hasil bengkak pada ekstrimitas
menurun 1. Denyut nadi perifer Terapeutik
Gejala & tanda minor 2. Warna kulit pucat a. Hindari pemasangan infus
Ds: 3. Pengisian kapiler atau pengambilan darah di
a. Parastesia 4. Akral area keterbatasan perfusi
b. Nyeri 5. Turgor kulit b. Hindari pengukuran
ekstrimitas(klaudi tekanan darah pada
kasi intermiten) ekstrimitas dengan
Do: keterbatasan perfusi
a. Edema c. Lakukan pencegahan
b. Penyembuhan infeksi
luka lambat d. Lakukan perawatan kaki
c. Indeks ankle- dan kuku
brachial <0.90 e. Lakukan hidrasi
d. Bruit femoral Edukasi
a. Anjurkan menggunaan
obat penurunan tekanan
darah, antikoagulen dan
penurunan kolestrol,jika
perlu
b. Anjurkan menghindari
penggunaan obat penyekat
beta
c. Ajarkan program diet
untuk memperbaiki
sirkulasi (mis.rendah
lemak jenuh, minyak ikan
omega 3)
d. Informasikan tanda dan
gejala darurat yang harus
 dilaporkan(mis.rasa sakit
yang tidak hilang saat
istirahat ,luka tidak
sembuh, hilangnya rasa)
2. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan SIKI: Perawatan integritas
b. d Perubahan keperawatan selama .....x kulit
Pigmentasi 24 jam,diharapkan pasien
mampu menunjukan: Tindakan
Gejala & tanda mayor Observasi
Ds: - SLKI: Intergitas kulit 1. Identifikasi penyebab
Do: dan jaringan gangguan integritas kulit
a. Kerusakan (mis.perubahan sirkulasi,
jaringan dan/atau  Dipertahankan pada.... perubahan status nutrisi,
lapisan kulit  Ditingkatkan pada...... penurunan
 1: Meningkat kelembaban ,suhu
Gejala & tanda minor  2:cukup meningkat lingkungan
Ds: -  3:sedang ekstrem,penurunan
Do:  4:cukup menurun mobilisasi)
a. Nyeri  5:Menurun Terapeutik
b. Perdarahan 1. Ubah posisi tiap 2 jam
c. Kemerahan Dengan Kriteria Hasil jika tirah baring
d. Hematoma 1. Kerusakan Jaringan 2. Lakukan pemijatan pada
2. Kerusakan lapisan area penonjolan
kulit tulang,jika perlu
3. Nyeri 3. Bersihkan perineal dengan
4. Perdarahan air hangat,terutama
5. Kemerahan selama periode diare
4. Gunakan produk berbahan
petrolium atau minyak
pada kulit kering
5. Gunakan produk berbahan
 ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit
sensitif
Edukasi
1. Anjurkan minum air yang
cukup
2. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
3. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
4. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem

3 Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan SIKI: Manajeman Nyeri

nyaman(Nyeri) b.d gejala keperawatan
penyakit selama .....x24 jam Tindakan
diharapkan pasien mampu Observasi
Gejala & tanda mayor menunjukan 1. Identifikasi
Ds: lokasi.karakteristik,durasi,
1. Mengeluh tidak SLKI: Status frekuensi, kualitas,
nyaman Kenyamanan intensitas nyeri
Do: 2. Identifikasi skala nyeri
1. Gelisah  Dipertahankan pada.... 3. Identifikasi respons nyeri
 Ditingkatkan pada...... non verbal
Gejala & tanda minor  1: meningkat 4. Identifikasi faktor yang
Ds:  2: cukup meningkat memperberat dan
1. Mengeluh sulit  3:sedang memperingan nyeri
tidur  4: cukup menurun Terapeutik
2. Tidak mampu  5: menurun 1. Berikan teknik non
rileks farmakologis untuk
3. Mengeluh Dengan Kriteria Hasil mengurangi nyeri (mis.
 kedinginan/kepan 1. Keluhan tidak TENS, hipnosis,
asan nyaman akupresur,terapi musik,
4. Merasa gatal 2. Keluhan sulit tidur biofeedback, terapi pijat,
5. Mengeluh mual 3. Merintih aromaterapi,teknik
6. Mengeluh lelah imajinasi
Do: terbimbing,kompres
1. Menunjukkan hangat/dingin, terapi
gejala distres bermain)
2. Tampak merintih/ 2. Kontrol lingkungan yang
menangis memperberat rasa
3. Pola eliminasi nyeri( mis. Suhu ruangan,
berubah pencahayaan, kebisingan)
4. Postur tubuh 3. Fasilitasi istirahat tidur
berubah 4. Pertimbangkan jenis dan
5. iritabilitas sumber nyeri dalam
pemilihn strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,periode,dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan mengunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemberian
analgetik,jika perlu

DAFTAR PUSTAKA
Sjamsu Hidayat R.De.Jong Wim 2004,Buku Ajar Ilmu Bedah,Edisi 2

Jakarta,EGC

Sudoyo,Aru.W,dkk,2006,Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ,Edisi IV,

Jakarta,FKUI

Tim pokja, 2018. PPNI SDKI ( Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia ). Edisi 1 .

Jakarta

Tim Pokja,2018.PPNI SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia). Edisi 1.

Jakarta

Tim Pokja,2018.PPNI SIKI(Standar Intervensi Keperawatan Indonesia).Edisi 1.

Jakarta