FORMAT LAPORAN RESUME

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

PERAWAT : Sukma Wijaya
TANGGAL PENGKAJIAN : Kamis, 2 Juni 2022
NO. RM : 063422-0622

A. IDENTITAS PASIEN
1. NAMA PASIEN : Ny.S
2. TTL : Sidomukti,10 November 2000
3. AGAMA : Islam
4. SUKU BANGSA : Jawa
5. PENDIDKAN : Sekolah Dasar (SD)
6. ALAMAT : Sidomukti
7. DIAGNOSA MEDIS : G4P2A1 gravidatum + KPD
8. NAMA PENANGGUNG JAWAB : Tn.D
9. ALAMAT : Sido Mukti
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. KELUHAN UTAMA
Pasien datang dengan keluar air-air sejak 2 jam yang lalu
b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Nyeri abdomen, pasien pucat, lesu, konjungtiva, anemis.
c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Pasien mengatakan pernah dirawat inap di RSUD Argamakmur.
d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit dalam keluarganya.

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. TB : 150 CM BB : 60 KG
b. KEADAAN UMUM : Tampak lemah
c. KESADARAN : Composmentis
d. TANDA-TANDA VITAL :
RR : 24 x /m
HR : 92 X/M
S : 36,9 C
TD : 100/80
e. PEMERIKSAAN HEAD-TOE TOE
Kepala
-Bentuk : bulat
-Rambut : Hitam
-Kulit : Pucat
-Mata : Konjungtiva anemis, simetris kanan dan kiri
 -Telinga : Bentuk normal, simetris kiri dan kanan
-Hidung : Tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada kotoran.
-Mulut : Mukosa bibir pucat dan kering
-Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP Normal
-Dada : Simetris kanan dan kiri

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG/ LABORATORIUM

Tanggal pemeriksaan :
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
1. Leukosit 13.700 4.500-10.000 Sel/mm3

2. Eritrosit 3,6 4,0- 4,5 Juta/mm3

3. Trombosit 402.000 150.000- Sel/mm3

450.00
4. Hematokrit 29 34-45 %

5 Gol.Darah B - -
 ANALISA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
Data subyektif & Obyektif KEPERAWATAN
DS: GANGGUAN ADAPTASI GANGGUAN RASA
- Pasien mengeluh KEHAMILAN NYAMAN
tidak nyaman
- Mengeluh sulit tidur
- Mengeluh lelah
DO:
- Pasien tampak
gelisah
- Tampak merintih
- Postur tubuh berubah
TD : 100/80 mmHg
N : 92 x/m
P : 24 x/m
S : 36,9 c

DS: Nyeri pada bagian abdomen Gangguan pola tidur

- Pasien mengeluh
sulit tidur
- Pasien mengeluh
pola tidak berubah
- Mengeluh
kemampuan
beraktivitas menurun
- Mengeluh istirahat
tidak cukup
DO:
- Pasien nampak lelah
dan mengantuk
TD : 100/80
N : 92 x/m
P : 24x/m
S : 36,9 c

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman “nyeri”
2. Gangguan pola tidur