TUGAS KMB II

ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

PADA PASIEN LUKA BAKAR

NAMA
Richeel Ang

NIM
711440121053

KELAS
D3 Keperawatan III B
 BAB 1
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Luka bakar merupakan masalah kegawatdaruratan yang dapat terjadi dimana saja dan
kapan saja. Kegawat daruratan sering menjadi situasi serius dan kadang kala berbahaya yang
terjadi secara tiba-tiba dan tidak terduga serta membutuhkan tindakan segera guna
menyelamatkan jiwa. Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
Menurut Forbes (2018) Luka bakar adalah luka yang terjadi akibat sentuhan permukaan
tubuh dengan benda-benda yang menghasilkan panas baik kontak secara langsung maupun
tidak langsung.
Menurut Word Health Organization ( 2018). Dalam Riset Kesehatan Dasar (2018) Di
Indonesia tercatat 1,3% kasus luka bakar. Hasil dari Riskesdas Provinsi Bali (2018), tercatat
sebanyak 1,47% kejadian, Kejadian terbesar di beberapa kabupaten di Bali yaitu Negara 11
kejadian, Gianyar 17 kejadian dan Karangasem 15 kejadian. Kejadian terbanyak yaitu pada
usia 1-4 tahun yaitu sebanyak 5,56% kejadian, dan berdasarkan jenis kelamin tercatat
kejadian luka bakar lebih banyak dialami oleh perempuan yaitu sebanyak 2,18% kejadian,
sementara Laki-Laki sebanyak 0,95% kejadian luka bakar.
Menurut PPNI (2017) nyeri akut merupakan pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari tiga bulan.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

KONSEP DASAR LUKA BAKAR

Pengertian Luka Bakar

Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringanyang disebabkan konta
k dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimi
a, listrik dan radiasi) atau suhu yang sangat rendah .Luka bakar adalah luka yang paling serin
g dialami oleh manusia dibandingkan dengan luka lain. Luka bakar dapat terjadi karena adan
ya kontak dengan sumber panas ataupun suhu yang sangat rendah, zat kimia, listrik, radiasi d
an cahaya. Berbagai aktifitas sehari-hari yang dilakukanpun dapat menjadi penyebab terjadin
ya luka bakar misalnya kecelakaan yang menyebabkan meledaknya kendaraan, memegang pe
ralatan dalam keadaan panas sewaktu memasak, tersengat arus listrik ataupun karena sebab la
innya.

Etiologi
1. Zona kerusakan jaringan
a. Zona Koagulasi
Merupakan daerah yang mengalami kontak langsung.Kerusakan jaringan beru
pa koagulasi (denaturasi) protein akibat pengaruh trauma termis.Jaringan ini b
ersifat non vital dan dapat dipastikan mengalami nekrosis beberapa saat setela
h kontak, disebut juga dengan jaringan nekrosis.
b. Zona Statis
Daerah di luar/ di sekitar dan langsung berhubungan dengan zona koagulasi. K
erusakan yang terjadi pada zona ini terjadi akibat perubahan endotel pembuluh
darah, trombosit , leukosit yang diikuti perubahan permeabilitas kapiler, tromb
osis, dan respon inflamasi lokal. Mengakibatkan terjadinya gangguan perfusi
(no flow phenomena). Proses tersebut biasanya berlangsung dalam dua belas s
ampai dua empat jam pasca trauma, mungkin berakhir dengan nekrosis jaringa
n)

2. Luas Luka Bakar

Luas luka bakar yang mengenai permukaan kulit akan mempengaruhi metabolism.
Pada luka bakar yang mengenai tubuh kurang dari 30%, perpindahan cairan sebatas p
ada area yang terkena luka bakar. Jaringan yang terbakar melepaskan mediator kimia
wi yang meningkatkan permeabilitias kapiler lokal, menyebabkan koloid dan kristaloi
d berpindah ke dalam ruang interstisiel. Peningkatan permeabilitas kapiler terutama te
rjadi 8-12 jam pasca luka bakar. Apabila luka bakar mengenai tubuh lebih dari 30% pe
 rpindahan cairan tidak hanya mengenai area yang terkena luka bakar, tetapi juga meng
enai jaringan yang tidak terpapar luka bakar.
Edema yang berkembang pada jaringan yang tidak terbakar disebabkan karena hipo
natremi yang terjadi pada jaringan yang terkena luka bakar. Jaringan yang terkena luk
a bakar kehilangan protein dan luasnya berkurang oleh kerja substansi vasoaktif yang
bersirkulasi. Cedera panas dapat menurunkan potensial membran sel, meyebabkan air
dan natrium masuk ke dalam sel, dan akhirnya menyebabkan pembengkakan sel. Kehi
langan kulit akibat terbakar juga menyebabkan tubuh kehilangan panas dan kehilanga
n cairan. Asidosis metabolik terjadi akibat penurunan perfusi jaringan.

Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas terseb
ut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik, derajat luka bakar yang
berhubungan dengan beberapa faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya
kulit kotak dengan sumber panas. Cidera luka bakar mempengaruhi semua system organ. Bes
arnya respon patofisiologis berkaitan dengan luasnya luka bakar dan mencapai masa stabil ke
tika terjadi luka bakar kira-kira 60% seluruh luas permukaan tubuh.Tingkat keperawatan peru
bahan tergantung pada luas dan kedalaman luka bakar yang akan menimbulkan kerusakan di
mulai dari terjadinya luka bakar dan akan berlangsung sampai 48- 72 jam pertama. Kondisi di
tandai dengan pergerseran cairan dari komponen vaskuler ke ruang intertestitium. Bila jaringa
n terbakar, vasodilatasi meningkatkan permeabilitas kapiler, dan timbul perubahan permeabili
tas sel pada yang luka bakar dan sekitarnya. Dampaknya jumlah cairan yang banyak berada p
ada ekstra sel, sodium chloride dan protein lewat melalui darah byang terbakar dan akan mem
bentuk gelembung-gelembung dan odema atau keluar melalui luka terbuka. Akibat adanya od
ema luka bakar pada lingkungan kulit akan mengalami kerusakan. Kulit sebagai barier mekan
ik berfungsi sebagai mekanisme pertahanan diri yang sangat penting , dari organisme yang m
ungkin masuk. Terjadinya kerusakan lingkungan kulit akan memungkinkan mikro organisme
masuk dalam tubuh dan akan menyebabkan infeksi pada luka yang dapat memperlambat pros
es penyembuhan luka.

Pathway
 bahan kimia, termis, radiasi, listrik/petir

LUKA BAKAR

Pada wajah kerusakan kulit

Kerusakan mukosa

Edema laring

Obstruksi jalan napas

Gagal napas

Gangguan Ventilasi Spontan

Gangguan integritas jaringan traumatik kerusakan pertahanan penguapan

kulit primer meningkat

kerusakan persepsi pembentukan edema pertahanan primer tidak pembuluh

sensori adekuat darah kapiler
meningkat
Gangguan Mobilitas Fisi
penurunan ambang Risiko Infeksi
k
batas nyeri ekstravisasi
cairan (H2O, elektrolit
,protein)
Nyeri Akut

Manifestasi Klinis
Risiko ketidakseimbangan caira
n
1. Cedera Inhalasi
Cedera inhalasi biasanya timbul dalam waktu 24 jam -48 jam pertama pasca luka bakar. J
ika luka bakar disebabkan oleh nyala api atau korban terbakar pada tempat yang terkurun
g atau kedua-duanya, maka perlu diperhatikan tanda-tanda sebagai berikut
a. Keracunan Karbon Monoksida
Karakteristik tanda fisik tidak ada dan warna kulit merah bertanda chery hamper tidak
pernah terlihat pada pasien luka bakar. Manifestasi susunan syaraf pusat dari sakit kep
ala sampai koma hingga kematian.
b. Distress Pernafasan
Penurunan oksigenasi arterial akibat rendahnya peruse jaringan dan syok. Penyebab di
stress adalah edema laring atau spasme dan akumulasi lendir. Adapun tanda-tanda dist
ress pernafasan yaitu serak, ngiler, dan ketidakmampuan mengenai sekresi.
c. Cidera pulmonal
Edema pulmonal terjadi sampai 7 hari setelah cidera. Pasien irasional atau tidak sadar
tergantung tingkat hipoksia. Tanda- tanda cedera puimonal adalah pernafasan cepat da
n sulit, krakles, stridor, dan batuk pendek.

2. Hematologi
Hematocrit meningkat sekunder kebocoran kapiler dan kehilangan volume plasma dan
sirkulasi. Menurunnya sel darah putih dan trombosit serta meningkatnya leukosit.

3. Elektrolit
Menurunya kalium dan meningkatnya natrium, klorida, serta BUN.
4 . Ginjal
Terjadi peningkatan saluran urin dan mioglobinuria
5. Sepsis
Sepsis terjadi sejak klien luka bakar luas dengan ketebalan penuh, hal itu disebabkan o
leh bakteri yang menyerang luka masuk kedalam aliran darah.
6. Burn Shock : syok hipovolemik Respon pulmoner : hipoksia
7. Metabolik
Terjadinya hipermetabolik serta kehilangan berat badan.

Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap: Perhatikan Hematokrit menunjukkan hemokonsentrasi sehubunga
n dengan perpindahan cairan. Menurutnya hematokrit dan sel darah merah menjadi sehub
ungan dengan kerusakan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit akan meningkat sebagai respons inflamasi
3. Analisa Gas Darah ( AGD ) : untuk kecurigaan cidera inhalasi
4. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera jaringan, hypokalemia t
erjadi bila diuresis.
5. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema jaringan.
6. Kreatinin meningkat menunjukan perfusi jaringan.
7. EKG : tanda iskemik miokardia dapat terjadi pada luka bakar
8. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan tempat pasien dirawat melib
atkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan aw
al (ditempat kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan di ruangan inte
nsif dan bangsal. Tindakan yang dilakukan antara lain terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri p
asien dengan luka bakar memerlukan obat-obatan topikah karena eschar tidak dapat ditembus
dengan pemberian obat antibiotik sistemis. Pemberian obat- obatan topikah anti mikrobial ber
tujuan tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi untuk menekan pertumbuhan mikroorganism
e dan mengurangi kolonisasi, dengan pemberian obat- obatan topikah secara tepat dan efektif
dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih terjadi
penyebab kematian pasien.

Komplikasi
1. Gangguan irama jantung (aritmia)
2. Dehidrasi
3. Bekas luka
4. Suhu tubuh menjadi sangat rendah (hipotermia)
5. Kehilangan cairan tubuh, termasuk darah
6. Pemendekan kulit, otot dan sendi (kontraktur)
7. Infeksi bakteri
8. Keloid
9. Sepsis
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA B
AKAR

Pengkajian
1. Anamnesa
a. Identitas Klien
Meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku, bangsa, tang
gal dan jam MRS, nomor registrasi dan diagnose medis.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien, mempunyai penyakit yang merubah kemam
puan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (sep
erti Diabetes mellitus , gagal jantung, sirosis hipatis, gangguan pernafasan).
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Sumber kecelakaan
2) Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
3) Gamabaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
4) Factor yang mungkin berpengaruh seperti alcohol, obat-obatan
5) Keadaan fisik disekitar luka bakar
6) Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Didalam keluarga klien apakah memeliki riwayat penyakit yang sama dengan yang di
derita klien.
e. Riwayat Psiko- Sosio- Spiritual
Pengkajian psikologi meliputi status emosi, kognitif, dan perilaku klien, pengkajian m
ekanisme koping klien terhadap penyakit yang diderita.
2. Pola Kesehatan Sehari-hari
a. Pola kebiasaan
Pasien biasanya melakukan kegiatan berhubungan dengan benda panas dan sangat ber
esiko.
b. Pola tidur dan istirahat
Pasien mengeluh sulit tidur karena merasa tidak nyaman ataupun nyeri pada bagian luk
a.
c. Pola eliminasi
Pasien pada pola eliminasi mengeluh susah melakukan seperti biasa.
d. Pola hubungan dan peran
Terjadinya perubahan peran dan hubungan karena terhambatnya pola aktivitas.
e. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien merasa tidak berdaya ketika sakit dan punya harapan untuk sembuh

3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1) Tingkat kesadaran :Compos metis
 Keadaan umum: lemah
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah
b) Nadi
c) Respirasi
d) Suhu tubuh

b. Pemeriksaan fisik head to toe

1) Kepala
Untuk mengetahui turgor kulit dan mengetahui adanya lesi atau bekas luka.
Inspeksi : lihat ada lesi atau tidak, warna rambut, edema, dan penyebaran rambut.
Palpasi : meraba dan tentukan elastisitas turgor kulitbserta tekstur kasar atau halus,
akral dingin/ hangat.
2) Rambut
Untuk mengetahui warna rambut, kebersihan rambut, penyebaran rambut.
Inspeksi : penyebaran rambut merata atau tidak dan adanya ketombe atau tidak.
Palpasi :mudah rontok atau tidak, rambut lengket atau tidak.
3) Wajah
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi kepala, untuk mengetahui luka dan kelainan pa
da kepala.
Inspeksi : lihat kesimetrisan wajah antara kanan dan kiri jika ada perbedaan maka ad
a kelumpuhan atau parase.
Palpasi :lihat adanya luka, respon nyeri dengan melakukan penekanan sesuai kebutu
han.
4) Mata
Untuk mengetahui bentuk mata, fungsi mata serta untuk melihat apakah ada kelaina
n pada mata.
Inspeksi: lihat warna konjungtiva dan sclera mata (kuning atau ikterik), pupil isoko
r, medriasis atau miosis.
Palpasi : lihat apakah ada tekanan intra okuler. Apabila ada maka ketika dilakukan
penenkanan akan terasa keras, kaji jika ada nyeri tekan.
5) Hidung
Untuk mengetahui bentuk dan fungsi hidung
Inspeksi : lihat bentuk hidung simetris atau tidak, apakah ada kemerahan atau lesi h
idung bagian dalam.
Palpasi : lakukaan penekanan apakah ada nyeri tekan pada sinus, apakah ada nyeri
tekan pada pangkal hidung, apakah terjadi benjolan.
6) Mulut dan Faring
Untuk mengetahui apakah ada kelainan pada mulut dan faring.
Inspeksi : lihat apakah ada kelainan pada bibir (bibir sumbing), bentuk bibir simetris
atau tidak, warna bibir, kelembapan, apakah ada gigi yang berlubang, kebe
rsihan gigi, serta lihat apakah ada pembesaran pada tonsil.
Palpasi : ada lesi atau massa pada area mulut dg melakukan penekanan di daerah pip
i, serta kaji jika ada nyeri tekan.

7) Telinga
 Untuk mengetahui fungsi telinga dan melihat apakah ada kondisi abnormal pada t
elinga.
Inspeksi : lihat warna daun telinga, bentuk, simetris atau tidak antara kanan dan ki
ri, serta lihat apakah ada serumen.
Palpasi : lakukan penekanan ringan apakah ada nyeri tekan atau tidak dan elastisit
as kartilago.
8) Leher
Untuk mengetahui fungsi dan apakah ada kelainan pada leher.
Inspeksi : lihat warna kulit, bentuk, amati adanya pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : lakukan penekanan pada leher dengan cara meletakkan kedua tangan dis
isi samping leher dan pasien suruh menelan lalu rasakan apakah ada pe
mbesaran tiroid pada sisi leher.
9) Dada
Untuk mengetahui bentuk, frekuensi, nyeritekan, irama pernafasan dan bunyi par
u.
Inspeksi : lihat kesimetrisan dada kanan dan kiri, apakah ada retraksi dada atau tid
ak.
Palpasi: apakah ada benjolan serta nyeri tekan, lihat apakah ada pelebaran pada ic
tus cordis.
Perkusi: untuk melihat batas normal paru.
Auskultasi: untuk mengetahui bunyi nafas.

10) Abdomen
Untuk mengetahui warna, bentuk perut, peristaltic usus, dan apakah ada nyeri tek
an.
Inspeksi: amati bentuk perut, warna kulit, apakah ada benjolan, dan asites.
Auskultasi: dengarkan peristaltik usus dan hitung apakah ada peningkatan pada
bising usus.
Palpasi: apakah ada lesi, dan nyeri tekan.
Perkusi: apakah ada hipertimpani atau tidak.

11) Musculoskeletal/ Ektremitas

Untuk mengetahui mobilitas kekutan otot.
Inspeksi : lihat apakah ada atrofi pada ekstremitas.
Palpasi : lakukan penekanan dan minta pasien untuk memberi tahanan pada eskstrem
itas untuk melihat kekuatan otot pada anggota gerak atas dan bawah.

13) Pemeriksaan Integumen

Inspeksi:amati warna kulit, kaji adanya lesi dan edema Palpasi:kelembaban kulit,
mengecek suhu kulit dengan cara membandingkan kedua kaki dan leng
an tangan dengan menggunakan jari, tarik/cubit untuk mengetahui turg
or.

Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa keperawatan pada pasien luka bakar yang mungkin akan muncul.
a) D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan d
ibuktikan dengan dispnea
b) D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan nyeri dibuktikan dengan sulit
bergerak.
c) D.0077 Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (terbakar) dibuktikan d
engan mengeluh nyeri
d) D.0142 Risiko Infeksi dibuktikan dengan kerusakan integritas kulit
e) D.0036 Risiko Ketidakseimbangan Cairan dibuktikan dengan Luka bakar.

Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan atau perencanaan merupakan keputusan awal yang memberi arah b
agi tujuan yang ingin dicapai, hal yang akan dilakukan, termasuk bagaimana, kapan dan siapa
yang akan melakukan tindakan keperawatan. Karenanya, dalam menyusun rencana tindakan
keperawatan untuk pasien, keluarga dan orang terdekat perlu dilibatkan secara maksimal .Inte
rvensi keperawatan adalah segala pengobatan yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan
pada pengetahuan dan 25 penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat diobservasi dan diukur, m
eliputi kondisi, perilaku, atau dari persepsi pasien, keluarga atau komunitas sebagai respons te
rhadap intervensi keperawatan. Luaran keperawatan juga diartikan sebagai hasil akhir interve
nsi keperawatan yang terdiri atas indikator- indikator atau kriteria-kriteria hasil pemulihan ma
salah (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2018).
NO DIAGNOSA LUARAN INETRVENSI
1. D.0004 Gangguan L.01007 setelah dilakukan
Dukungan Ventilasi I.01002
Ventilasi Spontan b intervensi selama 1x24 jam
erhubungan dengan maka ventilasi spontan Observasi
kelelahan otot pern membaik dengan kriteria
apasan dibuktikan d hasil Identifikasi adanya kelelahan ot
engan dispnea ot bantu napas
Dispnea menurun
Penggunaan otot bantu napas m Identifikasi efek perubahan pos
enurun isi terhadap status pernapasan
Volume tidak membaik
PCO2 membaik Monitor status respirasi dan oks
PO2 membaik igenasi (misal: frekuensi dan ke
SaO2 membaik dalaman napas, penggunaan oto
t bantu napas, bunyi napas tam
bahan, saturasi oksigen)
Terapeutik

Pertahankan kepatenan jalan na

pas
 Berikan posisi semi-fowler dan
fowler
Fasilitasi mengubah posisi seny
aman mungkin

Berikan oksigenasi sesuai kebut

uhan (misal: nasal kanul, maske
r wajah, masker rebreathing ata
u non-rebreathing)

Gunakan bag-valve mask, jika

perlu

2. D.0054 Gangguan L.05042 setelah dilakukan

Dukungan Imobilisasi I.05173
Mobilitas Fisik ber intervensi selama 1x24 jam
hubungan dengan n maka mobilitas fisik Observasi
yeri dibuktikan den membaik dengan kriteria
gan sulit bergerak. hasil Identifikasi adanya nyeri atau k
eluhan fisik lainnya
 Pergerakan ekstremitas m
eningkat Identifikasi toleransi fisik mela
 Kekuatan otot meningkat kukan pergerakan
 Rentang gerak (ROM) m
eningkat Monitor frekuensi jantung dan t
ekanan darah sebelum memulai
mobilisasi

Monitor kondisi umum selama

melakukan mobilisasi
Terapeutik

Fasilitasi aktivitas mobilisasi de

ngan alat bantu (mis: pagar tem
pat tidur)

Fasilitasi melakukan pergeraka

n, jika perlu

Libatkan keluarga untuk memb

antu pasien dalam meningkatka
n pergerakan
Edukasi

Jelaskan tujuan dan prosedur m

obilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi
dini

Ajarkan mobilisasi sederhana y

ang harus dilakukan (mis: dudu
k di tempat tidur, duduk di sisi t
empat tidur, pindah dari tempat
tidur ke kursi)

3. D.0077 Nyeri Akut L.08066 setelah dilakukan

Manajemen Nyeri I.08238
berhubungan denga intervensi selama 1x24 jam
n agen pencedera fi maka tingkat nyeri menurun Observasi
sik (terbakar) dibuk dengan kriteria hasil
tikan dengan menge Identifikasi lokasi, karakteristi
 Keluhan nyeri menurun k, durasi, frekuensi, kualitas, in
luh nyeri
 Meringis menurun tensitas nyeri
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun Identifikasi skala nyeri
 Kesulitan tidur menurun
 Frekuensi nadi membaik Idenfitikasi respon nyeri non ve
rbal

Identifikasi faktor yang mempe

rberat dan memperingan nyeri

Identifikasi pengetahuan dan ke

yakinan tentang nyeri

Identifikasi pengaruh budaya te

rhadap respon nyeri

Identifikasi pengaruh nyeri pad

a kualitas hidup

Monitor keberhasilan terapi ko

mplementer yang sudah diberik
an

Monitor efek samping penggun

aan analgetik
Terapeutik

Berikan Teknik nonfarmakologi

s untuk mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur, ter
 api music, biofeedback, terapi p
ijat, aromaterapi, Teknik imajin
asi terbimbing, kompres hangat
/dingin, terapi bermain)

Kontrol lingkungan yang memp

erberat rasa nyeri (mis: suhu ru
angan, pencahayaan, kebisinga
n)

Fasilitasi istirahat dan tidur

Pertimbangkan jenis dan sumbe

r nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi

Jelaskan penyebab, periode, da

n pemicu nyeri

Jelaskan strategi meredakan ny

eri

Anjurkan memonitor nyeri seca

ra mandiri

Anjurkan menggunakan analge

sik secara tepat

Ajarkan Teknik farmakologis u

ntuk mengurangi nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgeti

k, jika perlu

4. D.0142 Risiko Infe L.14137 setelah dilakukan Pencegahan Infeksi I.4539

ksi dibuktikan deng inetrvensi selama 1x24 jam
Observasi
an kerusakan integr maka tingkat infeksi menurun
itas kulit dengan kriteria hasil Monitor tanda dan gejala infeks
. i lokal dan sistemik
 Demam menurun
 Kemerahan menurun Terapeutik
 Nyeri menurun
  Bengkak menurun
 Kadar sel darah putih me
mbaik
5. D.0036 Risiko Keti  L.03020 setelah dilakukan
dakseimbangan Cai intervensi selama 1x24 jam
ran dibuktikan deng maka keseimbangan cairan
an Luka bakar meningkat dengan kriteria
hasil
 Asupan cairan meningkat
 Output urin meningkat
 Membrane mukosa lemb
ab meningkat
 Edema menurun
 Dehidrasi menurun
 Tekanan darah membaik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada ar
ea edema
Cuci tangan sebelum dan sesud
ah kontak dengan pasien dan li
ngkungan pasien
Pertahankan teknik aseptic pad
a pasien berisiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infek
si
Ajarkan cara mencuci tangan d
engan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondis
i luka atau luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisas
i, jika perlu
Manajemen Cairan I.03098
Observasi
Monitor status hidrasi (mis: fre
kuensi nadi, kekuatan nadi, akr
al, pengisian kapiler, kelembab
an mukosa, turgor kulit, tekana
n darah)
Monitor berat badan harian
Monitor berat badan sebelum d
  Frekuensi nadi membaik
 Kekuatan nadi membaik
 Tekanan arteri rata-rata m
embaik
 Mata cekung membaik
 Turgor kulit membaik
an sesudah dialisis
Monitor hasil pemeriksaan labo
ratorium (mis: hematokrit, Na,
K, Cl, berat jenis urin, BUN)
Monitor status hemodinamik
(mis: MAP, CVP, PAP, PCWP, j
ika tersedia)
Terapeutik

Catat intake-output dan hitung

balans cairan 24 jam

Berikan asupan cairan, sesuai k

ebutuhan

Berikan cairan intravena, jika p

erlu
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian diuretik,

jika perlu

Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan k
edalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu pasien dalam mencapai tujuan yang te
lah ditetapkan (Bruno, 2019). Tahap ini akan muncul bila perencanaan diaplikasikan pada pas
ien. Tindakan yang dilakukan mungkin sama, mungkin juga berbeda denga urutan yang dibua
t pada perencaan sesuai dengan kondisi pasien. Implementasi keperawatan akan sukses sesuai
dengan rencana apabila perawat mempunyai kemampuan kognitif, kemampuan hubungan int
erpersonal, dan ketrampilan dalam melakukan tindakan yang berpusat pada kebutuhan pasien,

Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan perbandingan yang s
istematis dan terencana antara hasil akhir yang teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dib
uat pada tahap perencanaan (Dra.Rosinta, Drs.Asrul, 2014).
Format yang dapat digunakan untuk evaluasi keperawatan yaitu format SOAP yang terdiri da
ri :
a. Subjective, yaitu pernyataan atau keluhan dari pasien. Yaitu keluhan pasien atas luka atau n
yeri yang dialaminya.
b. Objektive, yaitu data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
c. Assesment, yaitu kesimpulan dari objektif dan subjektif (biasaya ditulis dala bentuk masala
h keperawatan). Ketika menentukan apakah tujuan telah tercapai, perawatdapat menarik sa
tu dari tiga kemungkinan simpulan :
1) Tujuan tercapai; yaitu, respons klien sama dengan hasil yang diharapkan
2) Tujuan tercapai sebagian;, yaitu hasil yang diharapkan hanya sebagian yang berhasil dic
apai
3) Tujuan tidak tercapai
d. Planning, yaitu rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analis.

DAFTAR PUSTAKA
PPNI, T. P. S. D. (2018) Standar Perencanaan Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1 cetakan 2. Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Rahayuningsih, T. (2012) Penatalaksanaan Luka Bakar (Combustio). Profesi, 08 (September),
p. 32.
Menurut Word Health Organization ( 2018). Dalam Riset Kesehatan Dasar (2018)