KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. D DENGAN LUKA BAKAR

Kelompok B
Nuurul Awaliatun Ni’mah
Selvi Gustia
Sri Herlinah
Yuliyanti Rostaningsih

PROGRAM STUDI S1 ALIH JENJANG KEPERAWATAN KELAS AWAL BROS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH
TAHUN 2021
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Konsep dasar Penyakit

1. Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh suhu panas
(thermal), bahan kimia, elektrik dan radiasi (Suryadi, 2001). Luka bakar adalah
luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik,
bahan kimia, dan radiasi juga disebabkan oleh kontak dengan suhu rendah
(Masjoer, 2003). Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh trauma panas yang
memberikan gejala tergantung luas dalam dan lokasi lukanya (Tim Bedah, FKUA,
1999) Jadi, luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh panas,
kimia, elektrik maupun radiasi. (Saferi, 2017)

2. Etiologi
luka bakar dapat disebabkan oleh:
2.1. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (solid)
2.2. Luka bakar bahan kimia (Hemical Burn)
2.3. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
2.4. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)

3. Tanda dan Gejala

Menurut Wong dan Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah : 3.1
Grade I
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan,
nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada jaringan parut.
 3.2 Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian
dalam), terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah) dan oedem sub
kutan (adanya penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah mengkilap,
sangat nyeri, sembuh dalam 21-28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3.3 Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah
keputih-putihan (seperti merah yang terdapat serat putih dan merupakan
jaringan mati) atau hitam keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong
juga termasuk jaringan mati), tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh
sendiri (perlu skin graf).

4. Patofisiologi
Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi,
akibatnya akan merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun pembuluh darah
besar dan akibat kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan plasma sel
darah, protein dan albumin, mengalami gangguan fisiologi. Akibatnya terjadilah
kehilangan cairan yang masif, terganggunya cairan di dalam lumen pembuluh
darah. Suhu tinggi juga merusak pembuluh darah yang mengakibatkan sumbatan
pembuluh darah sehingga beberapa jam setelah terjadi reaksi tersebut bisa
mengakibatkan radang sistemik, maupun kerusakan jaringan lainnya. Dari kilasan
diatas maka pada luka bakar juga dapat terjadi sok hipovelemik (burn syok).
Pathway
Bahan Bakar Termis Radiasi Listrik / Petir

MK :
Biologis LUKA BAKAR Psikologis
 Gangguan
konsep diri
Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit  Kurang
pengetahuan
Kerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan meningkat  Anxietas

Oedema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh

MK :

Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu Ekstravasasi cairan  Risiko tinggi terhadap infeksi
mengikat O2  Gangguan rasa nyaman
Tekanan onkotik
Gagal nafas  Gangguan aktifitas
menurun
Hipoxia otak  Kerusakan integritas kulit
MK :
Tekanan cairan intravaskuler
Jalan nafas tidak efektif
Hipovolemia MK :

Gangguan  Kerusakan volume cairan

 Gangguan perfusi jaringan
sirkulasi
5. Karakteristik/manifestasi klinik/golongan
5.1. Fase Luka Bakar
1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman
gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi
obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam
pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang
berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi
syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat
kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat
berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi dengan
problema instabilitas sirkulasi.
2. Fase sub akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan :
a. Proses inflamasi dan infeksi
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ-organ
fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme
3. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,
kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.
5.2. Klasifikasi Luka Bakar
1. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal

dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu :

a. Kepala dan leher : 9%

b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai masing-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

2. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh
b. Kedalaman luka bakar
c. Anatomi lokasi luka bakar
d. Umur klien
e. Riwayat pengobatan yang lalu
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan
American collage of surgeon membagi dalam :
1. Parah – critical :
Tingkat II: 30% atau lebih
Tingkat III: 10% atau lebih
2. Sedang- moderate

a. Tingkat II : 15-30%
b. Tingkat III : 1-10%
3. Ringan – minor :
a. Tingkat II : kurang 15%
b. Tingkat III : kurang 1%
6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboraturium meliputi Hb, Hmt, Gula Darah, Natrium dan
elektrolit, ureum kreatinin, Protein, Urin Lengkap, AGD (PO2 dan PCO2).
Pemeriksaan Radiologi, Foto Thorax, EKG, CVP untuk mengetahui tekanan vena
sentral.

7. Penalataksanaan Kasus Atau Penatalaksanaan Kasus

7.1. Resusitasi Airway, Breathing, Circulation
a. Pernafasan : udara panas → mukosa rusak → oedem → obstruksi ;
efek toksik dari asap : HCN, NO2, HCL, Bensin → iritasi →
bronkhokontriksi → obstruksi → gagal nafas
b. Sirkulasi :
Gangguan permeabilitas kapiler : cairan dan intra vaskuler pindah
ke ekstra vaskuler → hipovolemi relatif → syok → ATN → gagal
ginjal
7.2. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka
7.3. Resusitasi cairan → Baxter
7.4. Monitor urine dan CVP
7.5. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1:30) + buang jaringan
nekrotik
b. Tulle
c. Silver sulfa diazin tebal
d. Tutup kassa tebal
e. Evaluasi 5-7 hari, kecuali balutan kotor
7.6. Obat-obatan
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak
kejadian
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu
 7.7. Komplikasi
8. 1 Curting Ulcer / Dekubitus
8. 2 Sepsis
8. 3 Pneumonia
8. 4 Gagal Ginjal Akut
8. 5 Deformitas
8. 6 Kontraktur dan Hipertrofi Jaringan parut
Komplikasi yang lebih jarang terjadi adalah edema paru akibat
sindrom gawat panas akut (ARDS, acute respiratory disters syndrome)
yang menyerang sepsis gram negatif. Sindrom ini diakibatkan oleh
kerusakan kapiler paru dan kebocoran cairan kedalam ruang interstisial
paru. Kehilangan kemampuan mengembang dan gangguan oksigen
merupakan akibat dari insufisiensi paru dalam hubungannya dengan
siepsis sistemik (wong, 2008).
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

1. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan
diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2
tahun lebuh rentan terkena infeksi.
2. Riwayat kesehatan sekarang
a. Sumber kecelakaan
b. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c. Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d. Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
e. Keadaan fisik disekitar luka bakar
f. Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk ke RS
3. Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit yang
merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya
pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,gagal jantung, sirosis hepatis,
gangguan pernafasan)
Pemeriksaan Fisik dan psikososial
1. Aktifitas / istirahat :
 Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak
pada area yang sakit ; gangguan masa otot, perubahan tonus
2. Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi
(syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera;
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih
dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia
(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar)
3. Integritas ego :
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah
4. Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun; warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengidentifikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis, penurunan bising usus
5. Makanan / cairan :
Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual / muntah
6. Neurosensori :
Gejala : area batas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku; penurunan refleks
tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang
7. Nyeri / keamanan :
Gejala : berbagi nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; respon terhadap luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri
8. Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
 Tanda : serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi
9. Pemeriksaan diagnostik :
a. LED mengkaji hemokonsentrasi
b. GDA dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap
c. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
d. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh
luas
e. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
f. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar masif
g. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera
inhalasi asap

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b/d agens cedera fisik (luka bakar)
2. Kerusakan integritas kulit b/d cedera kimiawi kulit (luka bakar)
3. Risiko infeksi b/d terpajang pada wabah
4. Intoleransi aktifitas b/d adanya lesi
3. Intervensi Keperawatan
Menurut Nursing Outcomes Classification (NOC)(Moorhead et al., 2014)
(Bulechek & McCloskey, 1995), perencanaan keperawatan pada pasien
dengan luka bakar sebagai berikut :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat berkurang
dengan kriteria hasil : klien mengatakan bahwa nyeri berkurang
dengan skala 2-3, klien terlihat rileks, ekspresi wajah tidak tegang,
klien bisa tidur nyaman, tanda-tanda vital dalam batas normal : suhu
o
36-37 C, nadi 60-100x/m, RR 16-20x/m, TD 120/80 mmHg.
Intervensi : pengkajian komprehensif (lokasi, durasi, kualitas,
karakteristik, berat nyeri dan faktor pencetus) untuk mengurangi nyeri,
 pilih dan implementasikan tindakan yang beragam (farmakologi dan
nonfarmakologi) untuk penurunan nyeri sesuai dengan kebutuhan,
ajarkan teknik non farmakologis untuk pengurangan nyeri, kolaborasi
untuk memberikan obat sesuai dengan kebutuhan pasien.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kimiawi kulit (luka
bakar)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak mengalami
kerusakan kulit dengan kriteria hasil : integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan, tidak ada luka / lesi pada kulit, perfusi jaringan baik,
mempertahankan kelembapan kulit dan perawatan alami. Intervensi :
jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering untuk membantu
proses penyembuhan pada luka, mobilisasi pasien setiap 2 jam untuk
menurunkan resiko infeksi, monitor akan adanya kemerahan untuk
membantu mencegah terjadinya infeksi atau lesi.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan terpajang pada wabah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda dan gejala infeksi,
pasien dapat mendeskripsikan proses penularan penyakit. Faktor yang
mempengaruhi penularan dan penatalaksanaannya, menunjukkan
kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit
normal, menunjukkan perilaku hidup sehat. Intervensi : bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien lain untuk mencegah penularan
infeksi dari pasien ke pasien, pertahankan teknik isolasi untuk menjaga
kesterilan, batasi pengunjung bila perlu untuk mencegah terjadinya
infeksi dari luar, instruksikan pasien dan keluarga untuk mencuci
tangan sebelum dan setelah beraktifitas untuk mencegah masuknya
kuman infeksi melalui saluran pencernaan, monitor tanda dan gejala
infeksi untuk mengetahui apabila terjadi infeksi dalam tubuh, inspeksi
kulit membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase untuk
membuat tindakan keperawatan lanjut .
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak mengalami
intoleransi aktifitas dengan kriteria hasil : berpartisipasi dalam aktifitas
fisik tanpa disertai peningkatan tekanann darah, nadi dan RR, mampu
 melakukan aktifitas sehari-hari secara mandiri. Intervensi : observasi
adanya pembaratasan klien dalam melakukan aktifitas untuk
menentukan aktifitas lanjutan yang dapat dilakukan klien, kaji adanya
faktor-faktor yang menyebabkan kelelahan untuk melakukan tindakan
keperawatan selanjutnya, monitor nutrisi dan sumber energy yang
adekuat agar pasien memiliki energy yang cukup, monitor adanya
kelemahan fisik untuk menentukan tindakan selanjutnya.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dapat disesuaikan dengan intervensi
keperawatan yang telah di susun
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan,
rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil di capai.
 BAB II
STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN
Kasus :
Tn .D (30 thn) masuk igd dengan akibat kompor meledak.Data yang di dapat BB 70 kg
TB 165 cm,TD 100/60 mmHg , N: 102 x/mnt ,RR : 28 x/i , S : 37,5 C. satO2 95 %
kedaan luka mengenai muka,badan bagian depan,lengan kiri dan kedua tungkai
depan,genetalia,edema (+),bullae (+) 4cm, beberapa tempat sudah pecah.keluaran
drainage berwarna bening,kesadaran compos mentis,klien mengeluh kesakitan di kedua
tungkai,klien mengatakan nyeri pada saat luka disentuh atau di tekan ,klien mengatakan
skala nyeri 5-6

Pengkajian primer

A. = jalan nafas bebas

B. = pengembangan dinding dada simetris,suara nafas sonor,bunyi nafas vesikuler rr
28x/mnt,Irama teratur
C. = TD 100/60mmHg, N 102 X/MNT,pulsasi lemah, S 37,5 C satO2 95 %,CRT <
3detik,warna kulit kemerahan, ekstremitas hangat
D. = GCS E4 M6 V5 kesadaran compos mentis,pupil isokor,reflek terhadap cahaya
positif
E. = luka bakar mengenai muka,badan bagian depan,lengan kiri dan kedua tungkai
depan,genetalia,edema(+),bullae (+) 4cm dan beberapa sudah pecah keluaran
drainage bewarna bening

Pengkajian Sekunder
Musculoskeletal : kekuatan otot 5, ADL (Activity of Daily Living) dibantu oleh perawat
dan keluarga, Kebutuhan nutrisi : Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan
menghabiskan 1 porsi penuh dengan diit makan bebas, Kebutuhan cairan: oral air putih ±
1500 cc/24 jam, parenteral terpasang infuse RL+ketorolac 30mg 500 cc/ 8jam. Pola
eliminasi buang air kecil : urine jernih, tidak ada rasa sakit saat BAK. BAB : 1x/hari
tidak ada diare, bising usus 10x/menit, intoksikasi: tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan, gigitan binatang, alkohol, zat kimia dan obat-obatan. Pola istirahat dan tidur :
Pasien mengatakan tidak terganggu.
NO SDKI SLKI: SIKI

1. Nyeri akut ( D.0077 ) Laran utama : Manajemen nyeri

1 tingkat nyeri I.08238
DS :
 klien Luaran Tindakan
mengatakan tambahan : Observasi
sakit di kedua  fungsi
tungkai gastrointesti  Identifikssi lokasi,kar
 os mengatakan nal Akteristik,durasi,frekuesi,kkualitas,intensitas nyeri
ada buli yang  Kontrol  Identifikasi skala nyeri
sudah pecah nyeri  Identifikasi respons nyeri non verbal
DO :  Mobilitas  Identifikasi factor yang memperberat dam memperingan
fisik nyeri
 klien tampak  Penyembuh  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
meringis an luka  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
sambal  Perfusi  Identifikasi pengaruh nyeri
memegang miokard Ri pada kualitas hidup
daerah tangan  Perfusi  Monitor keberhasilan therapy komplementer yang sudah
yang terkena perifer diberikan
ledakan  Pola tidur  Monitor efek samping penggunaan analgetik
 skala nyeri 5-6  Status
kenyamanan Terapeutik
 Tingkat
cedera  Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Mis( TENS,hypnosis,akupresur,terapi
music,biofeedback,terapi pijat,aromaterapi,tehnik imajinasi
terbimbing,kompres hangat/dingin,terapi bermain.)
 Kompres lingkungan
Yang memperberat rasa
Nyeri( mis ,suhu ruangan,pencahayaan,
Kebisingan)
 Failitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
2.
Kerusakan integritas
Intervensi utama :
kulit b/d cedera Perawatan Integritas Kulit
Luaran utama :
kimiawi kulit (luka Integritas
jaringan
kulit dan Intervensi Pendukung:
 Dukungan perawatan diri
bakar)  Edukasi perawatan diri
Luaran  Edukasi perawatan kulit
tambahan :  Edukasi perilaku upaya kesehatan
DS :  Fungsi  Edukasi pola perilaku kebersihan
sensori  Edukasi program pengobatan
 Klien  Kontrol  Konsultasi
resiko  Latihan rentang gerak
mengatakan  Perfusi  Manajemen nyeri
perifer  Pelaporan status kesehatan
nyeri pada saat  Respons  Pemberian obat
Alergi local  Pemberian obat intradermal
luka disentuh  Status  Pemberian obat Intramuskular
nutrisi  Pemberian obat Intravena
atau ditekan  Status
sirkulasi Perawatan luka
DO :  Termoregul
asi  Pemberian obat kulit
 Tampak  Pemberian obat subkutan
 Pemberian obat topical
terlihat adanya  Penjahitan luka
 Perawatan area insisi
luka pada  Perawatan Imobilisasi
 Perawatan kuku
daerah  Perawatan luka bakar
 Perawatn luka tekan
dada,lengan Tehnik latihan penguatan otot dan sendi
Terapi lintah
kiri,luka
berwarna
merah dan
tanda-tanda
infeksi
 BAB III
JURNAL PENDUKUNG

PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien
Nama : Ny.D

TTL : Painan/2-3-1976

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Salido

Tanggal Masuk : 5-7-2018

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Minang/Indonesia

Diagnosa Medis : Luka Bakar

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny.S

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Alamat : Salido

Hubungan dengan klien : Anak

B. Alasan Masuk

Klien masuk IGD Puskesmas Salido dengan keluhan luka bakar pada

tangan kiri klien akibat sengatan listrik, luka bakar sekitar 19 % termasuk

luka bakar derajat 1/ penanganan pertama diberikan cairan NaCl yang

dibasahi dengan kasa steril. Keadaan umum klien lemah, jalan nafas klien

tidak terganggu.(Erlina, 2018)

C. Primary Survey
Airway
Jalan nafas paten dan tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing
Pernafasan klien 20 x/I dan tidak ada suara nafas tambahan
Circulation
0
Perdarahan tidak ada dan suhu tubuh 36,9 C
Disability
Keadaan umum lemah dan tingkat Kesadaran compos mentis

D. Secondary Survey

1. Kepala

Rambut klien berwarna hitam

Rambut klien bersih

Kepala tidak ada pembengkakan

2. Mata

Simetris kiri dan kanan

Pupil isokhor

Konjungtiva tidak anemis

Reflek pupil terhadap cahaya (+)

3. Hidung

Simetris kiri dan kanan

Penciuman tidak terganggu

Tidak ada kelainan

Mukosa hidung tidak meradang

4. Mulut

Tonsil tidak meradang

Mukosa bibir kering

Tidak ada masa

5. Leher

Tidak ada pembengkakan

Tidak ada kelainan

6. Thorak

I : ictus cordis tidak ada terlihat

P : ictus cordis tidak teraba

P : nyeri tekan tidak ada

A : irama reguler

7. Abdomen

I : tidak ada kelainan

P : tidak ada bising usus

P : nyeri tekan tidak ada

A : bising usus 14x/i

8. Ekstremitas

Tangan kiri klien ada luka bakar

 Tangan kiri klien memerah

Tangan kiri klien meradang&terasa

nyeri 9. Neurologis

Keadaan umum klien lemah

Tangan kiri klien terasa sakit

Tangan kiri klien memerah

E. Riwayat Kesehatan

Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan tangan kiri klien tersengat listrik, Klien

mengatakan tangan kiri klien luka, Klien mengatakan tangan kiri

klien terasa nyeri dan perih, Klien mengatakan skala nyeri sedang,

Klien mengatakan tangan kiri memerah. Hasil observasi

menunjukkan bahwa Klien tampak meringis sambil memegang

daerah tangan yang terkena sengatan listrik, Tangan kiri klien

terdapat luka bakar, Luka bakar pada tangan kiri terlihat memerah,

Skala nyeri 4.

Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak atau belum pernah mengalami luka bakar,

klien mengatakan belum pernah dirawat, klien juga mengatakan

tidak memiliki alergi terhadap obat

Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan kalau keluarga klien tidak ada menderita

penyebab yang sama, klien mengatakan tidak ada memiliki

riwayat penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi

F. Data Fokus

Data Subjektif

4. Klien mengatakan tangan kiri klien tersengat listrik

5. Klien mengatakan tangan kiri klien luka

- Klien mengatakan tangan kiri klien terasa nyeri dan perih

2. Klien mengatakan skala nyeri sedang

3. Klien mengatakan tangan kiri memerah

Data Objektif

4. Klien tampak meringis sambil memegang daerah tangan

yang terkena sengatan listrik

5. Tangan kiri klien terdapat luka bakar

6. Luka bakar pada tangan kiri terlihat memerah

7. Skala nyeri 4

8. Persentasi luka bakar sekitar 19 %

0
9. Suhu=36,9 C
10.Nadi =78x/i

11.Pernafasan =20x/i

12.Tekanan Darah=110/70 mmHg

- BB=54 Kg TB=158 cm
II. Analisa Data

N Data Masalah Etiologi

o
1 DS :
- Klien mengatakan Nyeri akut Kerusakan
tangan kiri klien kulit/jaringan
tersengat listrik
- Klien mengatakan
tangan kiri klien luka
- Klien mengatakan
tangan kiri klien terasa
nyeri dan perih
- Klien mengatakan
skala nyeri sedang

DO :
- Tangan kiri klien
terdapat luka bakar
- Klien tampak meringis
sambil memegang
daerah tangan yang
terkena sengatan listrik
- Skala nyeri 4
0
- Suhu=36,9 C
- Nadi =78x/i
- Pernafasan =20x/i
- Tekanan Darah=110/70
mmHg
- BB=54 Kg TB=158
cm
2 DS : Resiko tinggi adanya luka
- Klien mengatakan gangguan bakar
tangan kiri memerah integritas kulit
- Klien mengatakan
perih pada luka
DO :
- Tangan kiri klien
terdapat luka bakar
- Luka bakar pada
tangan kiri terlihat
memerah
 ← Persentasi luka bakar
sekitar 19 %
0
← Suhu=36,9 C
← Nadi =78x/i
← Pernafasan =20x/i
← Tekanan
Darah=110/70 mmHg

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN

← Nyeri akut b/d kerusakan kulit/jaringan

← Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d adanya luka bakar

IV. INTERVENSI

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Nyeri akut b/d Noc : Nic :
kerusakan
o pain level, o lakukan pengkajian
kulit/jaringan
o pain control nyeri secara
o comfort level komprehensif termasuk
setelah dilakukan lokasi, karakteristik,
tinfakan durasi, frekuensi,
keperawatan selama kualitas dan faktor
…. Pasien tidak presipitasi
mengalami nyeri, o observasi reaksi
dengan kriteria nonverbal dari
hasil: ketidaknyamanan
o mampu mengontrol o bantu pasien dan
nyeri (tahu keluarga untuk mencari
penyebab nyeri, dan menemukan
mampu dukungan
menggunakan o kontrol lingkungan yang
tehnik dapat mempengaruhi
nonfarmakologi nyeri seperti suhu
untuk mengurangi ruangan, pencahayaan
nyeri, mencari dan kebisingan
bantuan) o kurangi faktor
o melaporkan bahwa presipitasi nyeri
nyeri berkurang o kaji tipe dan sumber
 dengan nyeri untuk menentukan
menggunakan intervensi
manajemen nyeri o ajarkan tentang teknik
o mampu mengenali non farmakologi:
nyeri (skala, napas dala, relaksasi,
intensitas, frekuensi distraksi, kompres
dan tanda nyeri) hangat/ dingin
o menyatakan rasa o berikan analgetik untuk
nyaman setelah mengurangi nyeri:
nyeri berkurang ……...
o tanda vital dalam o tingkatkan istirahat
rentang normal o berikan informasi
o tidak mengalami tentang nyeri seperti
gangguan tidur penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
o monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
pertama kali
2 Resiko tinggi Noc : Nic : pressure management
gangguan integritas tissue integrity : skin
o anjurkan pasien untuk
kulit b/d adanya and mucous membranes
menggunakan pakaian
luka bakar status nutrisi
yang longgar
tissue perfusion:perifer
o hindari kerutan padaa
dialiysis access
tempat tidur
integrity
o jaga kebersihan kulit
setelah dilakukan
tindakan keperawatan agar tetap bersih dan
kerin
selama…. Gangguan
o mobilisasi pasien (ubah
integritas kulit tidak
posisi pasien) setiap dua
terjadi dengan
jam sekali
kriteria hasil:
o monitor kulitakan
o integritas kulit adanya kemerahan
yang baik bisa o oleskan lotion atau
dipertahankan minyak/baby oil pada
o melaporkan adanya derah yang tertekan
gangguan o monitor aktivitas dan
o Sensasi atau nyeri mobilisasi pasien
 pada daerah kulit o monitor status nutrisi
yang mengalami pasien
gangguan o memandikan pasien
o menunjukkan dengan sabun dan air
pemahaman dalam hangat
proses perbaikan o gunakan pengkajian
kulit dan mencegah risiko untuk memonitor
terjadinya sedera faktor risiko
berulang o Pasien (braden scale,
o mampu melindungi skala norton)
kulit dan o inspeksi kulit terutama
mempertahankan pada tulangtulang yang
kelembaban kulit menonjol dan titiktitik
dan perawatan tekanan ketika merubah
alami posisi pasien.
o status nutrisi o jaga kebersihan alat
adekuat tenun
o sensasi dan warna o kolaborasi dengan ahli
kulit normal gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral
dan vitamin
o monitor serum albumin
dan transferin
V. IMPLEMENTASI

TGL/JA DIAGNOSA IMPLEMENTASI JAM EVALUASI PARAF

M
5-7-2018 Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 11.00 S:
Jam 09.00 dengan kerusakan komprehensif termasuk lokasi, WIB - Klien mengatakan
WIB kulit/jaringan karakteristik, durasi, frekuensi, tangan kirinya
masih nyeri
kualitas dan faktor presipitasi
- Klien mengatakan
2. Mengobservasi reaksi nonverbal skala nyeri sedang
dari ketidaknyamanan
3. Mengontrol lingkungan yang dapat O:
mempengaruhi nyeri seperti suhu - Klien tampak
ruangan, pencahayaan dan meringis
kebisingan - Skala nyeri sedang
4. Membantu mengurangi faktor - Klien tampak
gelisah
presipitasi nyeri - Suhu=36,9 0C
5. Mengajarkan tentang teknik non - Nadi =78x/i
farmakologi: napas dalam, - Pernafasan =20x/i
relaksasi, distraksi, kompres - Tekanan
hangat/ dingin Darah=110/70
6. Melakukan kolaborasi dalam mmHg
memberikan analgetik untuk A:
- masalah nyeri akut
mengurangi nyeri
belum teratasi
7. Membantu pasien meningkatkan
 istirahat P:
8. Memberikan informasi tentang - intervensi 1 s.d 9
nyeri seperti penyebab nyeri, dilanjutkan
berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
9. Memonitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Jam 10.30 Resiko tinggi gangguan 1. Menganjurkan pasien untuk 13.00 S:
WIB integritas kulit b/d adanya menggunakan pakaian yang WIB - Klien mengatakan
luka bakar longgar luka bakar pada
tangan kirinya
2. Menghindari kerutan pada tempat
tampak memerah
tidur
3. Menganjurkan pasien untuk O:
menjaga kebersihan kulit agar tetap - Luka bakar tampak
bersih dan kering memerah
4. Memonitor kulit akan adanya - Klien tampak
kemerahan gelisah
5. Mengoleskan lotion atau
A:
minyak/baby oil pada derah yang - Masalah resiko
tertekan tinggi gangguan
6. Memonitor aktivitas dan mobilisasi integritas kulit
pasien belum teratasi
 7. Memonitor status nutrisi pasien P:
8. Menjaga kebersihan alat tenun - Intervensi 1 s.d 8
dilanjutkan

6-7-2018 Nyeri akut berhubungan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara 12.00 S: -

Jam 10.00 dengan kerusakan komprehensif termasuk lokasi, WIB - Klien mengatakan
WIB kulit/jaringan karakteristik, durasi, frekuensi, nyeri pada tangan
kirinya sedikit
kualitas dan faktor presipitasi
berkurang
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
- Klien mengatakan
dari ketidaknyamanan skala nyeri sedang
3. Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu O:
ruangan, pencahayaan dan - Skala nyeri sedang
kebisingan - Klien tampak
gelisah
4. Membantu mengurangi faktor
- Tekanan
presipitasi nyeri Darah=120/80
5. Mengajarkan tentang teknik non mmHg
farmakologi: napas dalam, - Nadi=80x/i
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin A:
6. Melakukan kolaborasi dalam - masalah nyeri akut
memberikan analgetik untuk teratasi sebagian
 mengurangi nyeri P:
7. Membantu pasien meningkatkan - Intervensi 3,5,6,7,9
istirahat dilanjutkan
8. Memberikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prosedur
9. Memonitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
Jam 11.00 Resiko tinggi gangguan 1. Menganjurkan pasien untuk 13.00 S:
WIB integritas kulit b/d adanya menggunakan pakaian yang WIB - Klien mengatakan
luka bakar longgar luka bakar pada
tangan kirinya
2. Menghindari kerutan pada tempat
masih sedikit merah
tidur
3. Menganjurkan pasien untuk O:
menjaga kebersihan kulit agar tetap - Luka bakar tampak
bersih dan kering sedikit merah
4. Memonitor kulit akan adanya - Klien tampak mulai
kemerahan tenang
5. Mengoleskan lotion atau
A:
minyak/baby oil pada derah yang - Masalah resiko
tertekan tinggi gangguan
 6. Memonitor aktivitas dan mobilisasi integritas kulit
pasien teratasi sebagian
7. Memonitor status nutrisi pasien
P:
8. Menjaga kebersihan alat tenun
- Intervensi 3,5,8
dilanjutkan

7-7-2018 Nyeri akut berhubungan 1. Mengontrol lingkungan yang dapat 12.00 S:

Jam 09.00 dengan kerusakan mempengaruhi nyeri seperti suhu WIB - Klien mengatakan
WIB kulit/jaringan ruangan, pencahayaan dan nyeri pada tangan
kirinya sedikit
kebisingan
berkurang
2. Mengajarkan tentang teknik non - Klien mengatakan
farmakologi: napas dalam, skala nyeri sedang
relaksasi, distraksi, kompres hangat/
dingin O:
3. Melakukan kolaborasi dalam - Skala nyeri sedang
memberikan analgetik untuk - Klien tampak
gelisah
mengurangi nyeri
4. Membantu pasien meningkatkan
istirahat A:
5. Memonitor vital sign sebelum - Masalah nyeri akut
dan sesudah pemberian analgesik teratasi sebagian
pertama kali

P:
intervensi
- 1,2,3,4,5dilanjutkan
Jam 10.00 Resiko tinggi gangguan 1. Menganjurkan pasien untuk 13.00 S: -
WIB integritas kulit b/d adanya menjaga kebersihan kulit agar tetap WIB - Klien mengatakan
luka bakar bersih dan kering luka bakar pada
tangan kirinya
2. Mengoleskan lotion atau
masih sedikit merah
minyak/baby oil pada derah yang
tertekan O:
3. Menjaga kebersihan alat tenun - Luka bakar tampak
sedikit merah
- Klien tampak mulai
tenang

A:
- Masalah Resiko
tinggi gangguan
integritas kulit
teratasi sebagian

P:
- Intervensi 1, 2, dan
3 dilanjutkan
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., & McCloskey, J. C. (1995). Nursing interventions classification (NIC).

Medinfo. MEDINFO. https://doi.org/10.1097/00006216-199317030-00016
Erlina. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Ny. D Dengan Luka Bakar di Wilayah Kerja
Puskesmas Salido Kabupaten Pesisir Selatan. In Gastrointestinal Endoscopy.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2014). Clasificación de Resultados
de Enfermería ( NOC ). Elsevier España, S.L.
Saferi, A. (2017). Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8. In Keperawatan Dewasa Teori dan
Contoh Askep.