TUGAS KDK

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK III

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANI SALEH

TAHUN AJARAN 2020/2021
KASUS :

3. Seorang laki-laki berusia 48 tahun dirawat dengan keluhan sesak napas sejak 2 hari
yang lalu dan memberat sejak 6 jam yang lalu. Hasil pengkajian didapatkan adanya
produksi sputum, batuk tidak efektif, frekuensi napas 30 kali/menit, frekuensi nadi
100 kali/menit, tekanan darah 130/90 mmHg

Pengkajian

A. Pengkajian Primer
1. Danger
Perawat menggunakan masker, sarung tangan untuk APD. Pasien
ditempatkan diruangan yang aman di ruang rawat inap.
2. Respon
AVPU Scale pasien sadar dengan mata terbuka spontan, pasien berespon
terhadap stimulus verbal, pasien berbicara jelas.
3. Airway
Terdapat sumbatan jalan nafas
4. Breathing
Nafas cepat dengan frekuensi 30x/menit.
5. Circulation
TD: 130/90mmHg, HR: 100x/menit, RR: 30x/menit.

B. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan

Sign and Symptom: kesadaran Compos Mentis dengan GCS 15, didapatkan
adanya produksi sputum, batuk tidak efektif, frekuensi napas 30 kali/menit,
frekuensi nadi 100 kali/menit, tekanan darah 130/90 mmHg.

Allergy: pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan obat apapun.
Medication: pasien tidak mengkonsumsi obat apapun.
Past illness: pasien tidak memiliki riwayat penyakit.
Last meal: pasien mengkonsumsi makanan berserat.
Event: pasien mengalami sesak sejak 2 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit.
Tanda-tanda vital
TD : 100/90mmHg
 HR : 100x/menit
RR : 28x/menit
GCS : 15
EKG : normal

Pemeriksaan Fisik
Kepala : pasien tampak sesak, pasien tampak menggunakan alat
bantu nafas.
Leher : tidak ada peningkatan JVP, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid, tidak ada kaku kuduk.
Dada : pernafasan cepat dengan frekuensi RR: 30xmenit, ada
penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada suara nafas
tambahan. Tidak terdapat pembesaran jantung, suara
dullness pada saat diperkusi, bunyi jantung S1, S2 dan S3
terdengar,
Abdomen : tidak ada pembesaran hepar, tidak terdapat distensi
abdomen, bising usus 12x/menit.
Urogenital : kandung kemih teraba kosong.
Ekstremitas : pada bagian ekstremitas normal, akral hangat, terpasang
infus RL ditangan sebelah kanan (14tpm).

S : Pasien datang dari IGD diantar keluarga dan perawat igd dengan keluhan sesak
sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak memberat sejak 6 jam yang lalu,
os mengatakan tidak ada batuk.

O : kesadaran CM, ada retraksi dinding dada, suhu 36.6 saturasi 95 %,akral hangat
frekuensi napas 30 kali/menit, frekuensi nadi 100 kali/menit kuat, tekanan darah
130/90 mmHg, tidak tampak batuk, terdengar suara ronkhi terdapat sputum.

A : - Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi sputum

P : - Monitor ttv

- kaji kesadaran pasien

- kaji Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan dalam batas normal

 - Monitor intake output cairan

- Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian therapy

Analisa data

No Data Pathway Diagnosa

1 Ds : Ekspansi paru ↓ bersihan jalan
 Os mengatakan sesak napas nafas tidak
dan semakin memberat efektif
Terdapat
 Os mengatakan tidak ada penumpukan
batuk sputum
Do :
 Terdapat retraksi dinding
dada
O2 menurun ↓
 Saat bernapas menggunakan
otot bantu pernapasan
 RR : 30 x/m bersihan jalan
nafas tidak efektif
 napas tampak sesak ,
terpasang NK 3 lpm ,
 os tampak lemas,
 ivfd terpasang
RL+aminophilin 1ampul/12
jam (14tpm)
 Terdengar suara nafas
ronkhi
Intervensi Keperawatan

No Tujuan Intervensi
DX
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Memposisikan posisi
selama 3x24 jam diharapkan bersihan jalan semifowler
nafas tidak efektif teratasi. Dengan kreteria
hasil:  Identifikasi pasien
1. Frekuensi pernafasan sesuai yang Perlunya pemasangan
diharapkan dalam batas normal O2

2. Irama nafas sesuai  Auskultasi suara nafas

3. Tidak menggunakan otot bantu nafas  Palpasi dinding dada

4. Kebutuhan oksigen terpenuhi  Kolaborasi dalam

pemberian therapy
Inhalasi/obat-obatan

Implementasi Keperawatan

No Waktu No DX Implementasi Respon Pasien

1. 08.00 1 Menerima pasien Pasien cemas
08.10 Membawa pasien keruang Pasien bersedia
observasi menuju ruang
observasi
08.15 Mengkaji keadaan umum, KU: lemas
TTV, pemberian oksigen Nk TD: 130/90
3 lpm RR: 30x/mnt
N :100xmnt(kuat)
S: 36.6°C
08.20 Pemberian infus Klien bersedia
RL+aminophilin 14 tpm dilakukan
tindakan
Memberikan inhalasi
ventolin dan combivent
08.30 Observasi pasien Pasien tampak
sesak berkurang

Evaluasi

No Waktu SOAP TTD

1 14.00 S: os mengatakan nafasnya masih sesak
namun sudah tidak seperti pertama
datang.
O: os tampak lemah
Klien masih terpasang O2dengan NK
3 LPM RR30x/mnt