ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN LUKA BAKAR

Oleh:
RiniYulianti 462012031
Candra 462012037
Isak Robeth Akollo 462012091

Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Kristen Satya Wacana

Salatiga

2014
 BAB I
Pendahuluan

I. Latar belakang

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan perawat.
Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang relatif tinggi
dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penangananpun
tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tak langsung, juga pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.(Elizabeth,2009)
Statistik menunjukkan bahwa 60% luka bakar terjadi karena kecelakaan rumah
tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya karena sebab-sebab lain, misalnya
bus terbakar, ledakan bom, dan gunung meletus. (Moenajad, 2001)
Penanganan dan perawatan luka bakar (khususnya luka bakar berat) memerlukan
perawatan yang kompleks dan masih merupakan tantangan tersendiri karena angka
morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi.1 Di Amerika dilaporkan sekitar 2 – 3 juta
penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian sekitar 5 – 6 ribu kematian per tahun.
Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah penderita luka
bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar RSCM
Jakarta, pada tahun 2008 dilaporkan sebanyak 107 kasus luka bakar yang dirawat dengan
angka kematian 37,38%. Dari unit luka bakar RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun
2008 didapatkan data bahwa kematian umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas
lebih dari 50% atau pada luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas dan 50%
terjadi pada 7 hari pertama perawatan. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang
berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar.
Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan
yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang
lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald
burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama
yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia
memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik)
atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang
lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau
tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik
pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat
tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk
mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi
harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai. (Irna Bedah
RSUD Dr. Soetomo, 2001)
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan
lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan
inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang
menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan,
seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.
Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik
untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar
tertentu. (Elizabeth,2009)
 BAB II

A. Pengertian

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimiawi dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.
(irna Bedah RSUD Dr.sortomo, 2011)
Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
( Moenajat, 2001)

B. Fisiologi

- Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area
yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit
sebelumnya.
- Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya
mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh,
dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam
setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah
mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula
dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa
infeksi 7-21 hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan
epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi
kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan
putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang).
- Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler
secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau
rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment
intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam
sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan
akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.
 - Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan
respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi
ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan
volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan
dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi
vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.
- Respon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan
aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.
- Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil
dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi
peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya
pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan
glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury
jaringan.
- Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang
kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.
- Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus
pada penyembuhan jaringan yang rusak.
- Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat
yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik
dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan
interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari
dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam
intravaskuler.
Berikut adalah skema yang menunjukan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada
anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.

Dalam 24 jam pertama

Luka Bakar

Meningkatnya permeabilitas kapiler

 Hilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasi
ke dalam rongga interstisial :
hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemia

Hipovolemi

Syok

Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam

Edema jaringan yang terkena luka bakar

Compartment intravaskular

Hypervolemia, hypokalemia, hypernatremia

Tinjauan Teori

C. Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

1) Gas

2) Cairan

3) Bahan padat (Solid).

2 Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn).

 3 Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn).

4 Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury). (Irna Bedah RSUD Dr.sortomo, 2011)

D. Manifestasi klinis

1. Umum

a. Nyeri

b. Pembengkakan dan lepuhan

2. Khusus

a. Bukti adanya inhalasi asap (jelaga pada hidung atau sputum, luka bakar dalam
mulut, suara serak).

b. Luka bakar pada mata atau alis (membutuhkan pemeriksaan oftalmologi sejak
awal).

c. Luka bakar sirkumferensial (akan membutuhkan eskarotomi).

E. Pathway

Bahan kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Biologis LUKA BAKAR Psikologis MK:

- Gangguan
konsep diri
Pada wajah Di ruang Kerusakan kulit
- Kurang
tertutup
pengetahuan
Kerusakan mulosa Penguapan meningkat - anxietas
Keracunan gas
CO Peningkatan pembuluh
Oedema laring
darah kapiler
MK:
CO mengikat - Resiko tinggi terhadap inveksi
Obstruksi
Hb Ektravasasi cairan - Gangguan rasa nyaman
jaringan nafas
( H2O 2, Elektrolit, - Gangguan aktifitas
Hb tidak mampu protein) - Kerusakan integritas kulit
Gagal nafas mengikat O 2

T ekanan osmotic
MK: jalan menurun
nafas tidak Hypoxia otak
efektif Cairan intravaskuler
menurun

MK:
Hipovolemia dan
- Kekurangan volume cairan
hemokosentrasi
- Gangguan pervusi jaringan

Gangguan
sirkulasi mukosa

Gangguan perfusi organ penting Gangguan sirkulasi seluler

Gangguan
perfusi
Otak kardiovaskuler Ginjal Hepar GI Neurologi Imun
traktus
Hipokxia Kebocora n Hypoxia sel Pelepasan Gangguan Daya Laju
ka pi l er ginjal katekolamin tahan metabolisme
Dilatasi eurologi
tubuh meningkat
Sel otak
lambung menurun
mati Fungsi ginjal Hypoxia
Penurunan
hepatik Hambatan
Curah
Gagal jantung Gagal ginjal pertumbuh glukoneo
Fungsi Gagal hepar an genesis
Gagal jantung
sentral

M K:

- Perubahan
nutrisi
F. Pemeriksaan penunjang

1. LED : mengkaji hemokonsentrasi

2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk
memeriksa kalium terdapat peniingkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapan menyebabkan henti jantung.
3. Gas gas darah arteri (GDA) dan Sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
5. Urinalisis menunjukan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap
7. Koagulasi memeriksa factor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
massif
8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap (Buku Ajar:
Keperawatan Medikal Bedah)

G. Penatalaksanaan medis

a. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:
a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO 2 , HCL, Bensin  iritasi  Bronkhokontriksi 
obstruksi  gagal nafas.

2) Sirkulasi:
a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler
 hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.

b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

c. Resusitasi cairan  Baxter.
1) Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
3) Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100

d. Monitor urine dan CVP.

e. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f. Obat – obatan:
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
- Analgetik : kuat (morfin, petidine)
- Antasida : kalau perlu
 BAB III
Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian

MRS : Kamis, 25 September 2014

No Ruangan : Bogenfil 135
Pengkajian tanggal : Jumat, 26 September 2014

A. Identitas Pasien
Nama pasien : Tn. X
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 25 Tahun
Alamat : jln. Kemerdekaan no 5, Surabaya
Agama : Islam
Pekerjaa : Pedagang
Suku bangsa : Jawa
Diagnosa medic : luka bakar

Yang bertanggung jawab

Nama : Tn. Z
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kali naga, Kuningan, Surabaya
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Hub. Dengan pasien : Adik

A. Status Kesehatan
- Alasan masuk RS : Klien adalah korban kebakaran
- Keluhan utama : Nyeri diseluruh tubuh
- DS
 Klien mengatakan bahwa merasa panas diseluruh tubuh disertai rasa haus terus
menerus
 Klien mengatakan merasa nyeri di area yang terdapat luka bakar
 Klien mengatakan bahwa merasa sesak dan disertai batuk
 Klien mengatakan kesulitan bernapas
  Klien mengatakan minum air > 1500 cc/hari
 Klien mengatakan bahwa klien malu bila luka bakar yang terdapat di tubuhnya
meninggalkan bekas(keloid)

 DO
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
RR : 27x/menit
S :37o C
N : 90x/menit
- Pasien batuk-batuk
- Kulit klien yang terkena luka bakar merah
- Terdapat edema pada kulit klien
- Kulit klien melepuh
- Terdapat kecacatan kulit
- Kering pada bagian mukosa
- Mukosa pada bibir kering dan pecah –pecah
- Keelastisitas turgor kulit menurun
- terdapat luka bakar di bagian leher grade 1, kaki dan tangan grade 2
- Thorax tidak mampu mengembang optimal

B. Survey Primer
1. Airway (A)

serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi
oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas
atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);
2. Breathing (B)
bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas
dalam (ronkhi).

3. Circulation (C)

akral hangat, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit,
suhu afebris,edema pada kelopak atas mata kiri dan bibir.

4. Disability (D)
Kesadaran : CM
GCS : E4V5M6
Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.
Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek
pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah
muda pucat, bula (-).
Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa
bibir (+).
Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).
Reflek fisiologis : dbn
Reflek patologis : taa
Pendengaran : dbn
Penciuman : dbn
Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi
pengecapan.
Penglihatan : dbn
Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh
(terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI,
VII, tidak ada kelainan.
B. Survey Sekunder
1. Exposure
2. Fluid, Faranheit
3. Get Vital Sign
4. Head to Toe, History (lihat lampiran)
5. Inspect the Posteir

C. Data Psiko- Sosial – Spiritual

1. Data Psikologis

2. Data Sosial
- Dukungan keluarga: baik
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik
- Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak
semenjak kejadian luka bakar.

3. Data Spiritual
- Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.
- Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan
keluarga.
- Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik.
- Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan
saat ini: taa
- Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa
- Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat
ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.
- Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.
- Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena kebakaran ruko dimana dia
berjualan.

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS :- pasien mengatakan sesak kompresi jalan nafas Resiko tinggi bersihan

nafas thorak dan dada atau jalan nafas tidak efektif
keterdatasan berhubungan dengan
obtruksi
pengembangan dada.
trakeabronkial;edema
DO : - adanya luka bakar lingkar mukosa dan hilangnya
dada kerja silia.
 - partikel karbon dalam
sputum

2. DS:- Pasien mengeluh luka Kehilangan integritas Resiko tinggi infeksi

bakar terasa nyeri dan panas.
DO:- Area luka bakar masih
basah, pasien mengalami luka
bakar gr II A-B 45%, warna
merah muda pucat, HB: 12 gr/dl,
LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3
gr/dl.
kulit yang disebabkan berhubungan dengan
oleh luka bakar. Pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit;
jaringan traumatik.

3. DS: - Pasien mengeluh nyeri Cedera luka bakar. Nyeri berhubungan

dan panas pada area luka bakar. dengan Kerusakan
kulit/jaringan;
DO: - Pasien mengalami luka pembentukan edema.
bakar gr II A-B 45%, luka masih Manifulasi jaringan cidera.
basah, pasien meringis kesakitan
saat luka dirawat, skala nyeri 7-
8, N: 92 x/mnt.

III. PRIORITAS MASALAH

Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari
trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher.

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;

kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

3. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.

Manifulasi jaringan cidera
V. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA RENCANA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Resiko tinggi bersihan Setelah dilakukan - Kaji reflex - Dugaan cidera

jalan nafas tidak efektif tindakan gangguan/ menelan; inhalasi
berhubungan dengan keperawatan perhatikan pengaliran
obtruksi selama 1x24 jam air liur, ketidak
trakeabronkial;edema di harapkan mampuan menelan,
mukosa dan hilangnya bersihan jalan serak, batuk mengi.
kerja silia. nafas tetap - Obstruksi jalan
efektif. - Auskulturasi paru, nafas/ distress
DS :- pasien perhatikan strior, pernafasan dapat
mengatakan sesak nafas Kriteria Hasil : mengi/gemericik, terjadi sangat cepat
penurunan bunyi atau lambat contoh
- bunyi nafas nafas, batuk rejan. sampai 48 jam
vesikuler
DO : - adanya luka setelah terbakar
bakar lingkar dada - RR dalam batas
normal - Perhatikan adanya
partikel karbon dalam pucat atau warna - Dugaan adanya
sputum - bebas
buah ceri merah pada hipoksemia atau
dispnoe/cyanosis
kulit yang cidera karbon monoksida.

- perpindahan cairan
atau kelebihan
- awasi 24 jam penggantian cairan
keseimbangan cairan, meningkatkan resiko
perhatikan variasi/ edema paru
perubahan.
-perubahan
- berikan/ bantu menunjukan
fisioterapi dada/ atelektasis/ edema
paru tidak dapat
spirometri intensif
terjadi selama 2-3
hari setelah terbakar
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
 intensif dilakukan
untuk memperbaiki
ekspansi paru,
sehinga mengkatkan
fungsi pernafasan dan
menurunkan
atelektasis.

2. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan - pantau : - mengidentifikasi

berhubungan dengan tindakan indikasi-indikasi
Pertahanan primer tidak keperawatan  Penampilan luka kemajuan atau
adekuat; kerusakan selama 1x24 jam bakar(area luka penyimpangan dari
perlinduingan kulit; di harapkan bakar, sisi donor hasil yang
jaringan traumatik. pasien bebas dari dan setatus diharapkan.
infeksi balutan di atas
DS:- Pasien mengeluh sisi tandur bila
luka bakar terasa nyeri kriteria evaluasi: tertandur kulit
dan panas. dilakukan) setiap
- tidak ada edema
8 jam
DO:- Area luka bakar
-pembentukan  Suhu setiap 4 jam
masih basah, pasien
jaringan granulasi  Jumlah makanan
mengalami luka bakar
baik yang di konsumsi
gr II A-B 45%, warna
setiap kali makan
merah muda pucat, HB:
12 gr/dl, LED: 70 -bersihkan area luka
mm/jam, albumin: 33,3 bakar setiap hari dan - pembersihan dan
gr/dl. lepaskan jaringan pelepasn jaringan
nekrotik. nekrotik
meningkatkan
pembentukan
granulasi.

- lepaskan krim lama - antimikroba tropical

dari luka sebelum membantu mencegah
pemberian krim baru, infeksi. Mengikuti
berikan krim secara prinsip aseptic
melindungi pasien
menyeluruh di atas dari infeksi. Kulit
luka yang gundul menjadi
media yang baik
untuk pertumbuhan
bakteri.
3. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan - Berikan anlgesik - Analgesik narkotik
dengan Kerusakan tindakan narkotik yang diperlukan utnuk
kulit/jaringan; keperawatan diresepkan prn dan memblok jaras nyeri
pembentukan edema. selama 1x24 jam sedikitnya 30 menit dengan nyeri berat.
Manifulasi jaringan di harapkan sebelum prosedur Absorpsi obat IM
cidera Pasien dapat perawatan luka. buruk pada pasien
mendemonstrasik Evaluasi dengan luka bakar
DS: - Pasien mengeluh an hilang dari keefektifannya. luas yang disebabkan
nyeri dan panas pada ketidaknyamanan. Anjurkan analgesik oleh perpindahan
area luka bakar.
IV bila luka bakar interstitial berkenaan
Kriteria evaluasi:
DO: - Pasien luas. dnegan peningkatan
mengalami luka bakar -menyangkal permeabilitas kapiler.
gr II A-B 45%, luka nyeri
masih basah, pasien
meringis kesakitan saat -melaporkan - Panas dan air hilang
perasaan nyaman - Pertahankan pintu
luka dirawat, skala melalui jaringan luka
kamar tertutup,
nyeri 7-8, N: 92 x/mnt. -ekspresi wajah bakar, menyebabkan
tingkatkan suhu
dan postur tubuh hipoetrmia. Tindakan
ruangan dan berikan
rileks. eksternal ini
selimut ekstra untuk
membantu
memberikan menghemat
kehangatan. kehilangan panas.

- Berikan ayunan di - Menururnkan neyri

atas temapt tidur bila dengan
diperlukan. mempertahankan
berat badan jauh dari
linen temapat tidur
terhadap luka dan
menuurnkan
- Bnatu dengan
pemajanan ujung
pengubahan posisi
saraf pada aliran
setiap 2 jam bila
udara.
diperlukan. Dapatkan
bantuan tambahan - Menghilangkan
sesuai kebutuhan, tekanan pada tonjolan
khususnya bila pasien tulang dependen.
tak dapat membantu Dukungan adekuat
membalikkan badan pada luka bakar
 sendiri. selama gerakan
membantu
meinimalkan
ketidaknyamanan.

VI. Evaluasi

Waktu DX Evaluasi Ttd

Senin, 29 1 S:
September - Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas
2014 O:
- tidak ada bunyi nafas vesikuler

- RR dalam batas normal

- bebas dispnoe/cyanosis
A:
-Masalah klien teratasi
P:
-Lanjutkan intervensi
Senin, 29 2 S:
September -Klien sudah tidak mengeluh gatal di area luka
2014 O:
- bekas luka bakar sudah kering
A : Masalahluka bakarsudahteratasi
P:
- Klien sudah merasa keadaan luka membaik
- Klien merasa puas terhadap tindakan perawat

Senin,29 3 S:
september - Klien mengatakan rasa nyeri skala 2.
2014 - Klien merasa lebih nyaman.
O:
- Ekspresi dan postur tubuh pasien rileks
- Rasa nyeri klien berkurang.

A:
Masalah klien mulai teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Rini yulianti

Tempat praktek : RSUD salatiga

Tanggal : Kamis, 25 September 2014

I. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
1. Tanda-tanda distres : cemas
2. Penampilan dihubugkan dengan usia : muka cocok dengan usianya
3. Ekspresi wajah, klien mengalami kesakitan, bicara : bisa berbicara dengan baik dan
jelas, mood tidak baik.
4. Tinggi badan 170cm, Berat badan, 65kg.

B. Tanda-tanda Vital
Suhu, 37o C, Nadi, 90x/menit, Pernafasan 27x/menit, Tekanan Darah 100/70 mmHg

C. Sistem Pernafasan

1. Hidung Simetris, Pernafasan Cuping Hidung (+), Secret (-) Polip (-) , Epistaksis (-)
2. Leher : Pembesaran Kelenjer (-), Tumor (-)
3. Dada : Bentuk dada simetris dalam diam dan pergerakan, Perbadingan ukuran
anterior posterior dengan tranversal
(-) , gerakan dada Kiri-kanan tidak terdapat retraksi, otot bantu pernafasan mungkin
terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada,
Suara nafas : gemericik , vocal premitus stridor, ronchi (+)
D. Sistem Cardio Vaskular
1. Conjungtiva tidak anamei ,Bibir pucat.
Arteri carotis lemah, Tekanan Vena juguaris tidak meningkat.

2. Ukuran Jantung normal.

3. Suara Jantung : murmur (-), gallop (-)

E. System Pencernaan
1. Sklera Tidak Ikterus, Bibir Kering.
2. Mulut Jumlah gigi 30
Kemampuan menelan sulit.

3. Gaster : Kembung (-), nyeri (-), Gerakan peristaltic normal.

F. System Indra
1. Mata
- Kelopak mata normal, bulu mata normal, alis normal
2. Hidung
- Penciuman setabil, perih dihidung (-), trauma (+) ,mimisan (-)
- Sekret yang menghalangi penciuman (-)

3. Telinga
- Keadaan daun telinga normal, kanal uaditorius: bersih (+)
Fungsi pendengaran baik, membran tympani baik.
 G. System Syaraf

a. Fungsi Cerebral Status mental orientasi : mengalami perubahan, daya ingat : baik, perhatian
dan perhitungan : baik, bahasa : baik Kesadaran (eyes : IV, Motorik : III, Verbal : III)

b. Fungsi Cranial :

Nervus I : tidak ada kelainan

Nervus II : visus : normal, jarak pandang : baik

Nervus III, IV, VI : fotofobia atau sensitive terhadap cahaya yang berlebihan, pupil ishokor

Nervus V : reflek meseter meningkat Nervus VII : pengecapan dalam normal, wajah simetris

Nervus VIII : pendengaran normal, tidak adanya tuli konduktif dan tuli persepsi

Nervus IX, X : kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut (trismus)

Fungsi motorik : massa otot dan tonus otot mengalami perubahan, kekuatan otot menurun

Fungsi sensorik : suhu normal, nyeri normal, getaran normal, diskriminasi normal

H . Sistem Muskuloskeletal Vertebra :

Lordosis Lutut (bengkak) : (-)

Kaki (bengkak) : (-)

Tangan (bengkak) : (-)

I. Sistem Integumen

Rambut : mudah patah

Kulit : pucat Kelembaban, bulu kulit, tahi lalat, erupsi, ruam : (-)

Kuku : mudah patah, pucat, kuku bersih

J. Sistem Endokrin

Kelenjar tyroid : (-)

Polyuria : normal,

polydipsia : normal,

poliphagi : normal

Riwayat urin dikelilingi semut : (-)

K. Sistem Perkemihan

Edema Palpebra, moon face, edema anasarka : (-)

Keadaan kandung kemih : baik

Kencing batu : (-)

Penyakit hubungan seksual : (-)

L. Sistem Reproduksi (laki-laki)

Kebersihan gland penis : baik Pertumbuhan rambut, kumis, janggut, ketiak : baik Pertumbuhan
jakun : normal

Perubahan suara : (-)

M. Sistem Imun

Alergi : (-) Penyakit yang b/d perubahan cuaca: flu Riwayat transfusi dan reaksi: (-)
 REFERENSI
- Padila(2012). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit: Nuha
Medika
- Wilkinson, Judit M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC
- Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah.
(Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.