LAPORAN PENDAHULUAN

LUKA BAKAR

Di susun oleh:
Irmaya Rusti E.0105.19.019
Silvia Trianawati E.0105.19.041

PRODI D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BUDI LUHUR CIMAHI
TAHUN AJARAN 2020/2021
1. Definisi
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas bahan kimia,
listrik, dan radiasi. (Smeltzer,suzzanna, 2002)
2. Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh
melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik.
Berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar dibagi menjadi 3 fase,
yaitu:
a. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran nafas
karena adanya cedera inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi
gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis
bersifat sistemik.
b. Fase sub akut
Fase ini berlangsung setelah shock berakhir. Luka terbuka akibat
kerusakan jaringan (kulit dan jaringan dibawahnya) menimbulkan masalah
inflamasi, sepsis dan penguapan cairan tubuh disertai panas/energi.
c. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi
maturasi. Masalah pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar
berupa parut hipertropik, kontraktur, dan deformitas lainnya
 3. Patofisiologi/Pathway

Termis, kimia, radiasi, listrik

Cidera luka bakar Inhalasi agen penyebab

Kerusakan kapiler meningkat Cidera trancheobronkial

Permeabilitas kapiler meningkat Sembab mukosa/edema

Cairan sel pindah dari intravaskuler ke Obstruksi trakeobronkial

interstitel

Veskulasi Kehilangan protein dan cairan Gangguan pertukaran

plasma ke dalam interstitel gas

Vesikel pecah dalam

keadaan luas Sel edema
Sel kekurangan cairan

Luka terbuka, kulit terkelupas, Kerusakan perfusi

epidermis, dan dermis rusak jaringan
Dehidrasi

Kerusakan kulit luas

Perubahan Volume
cairan kurang
Gangguan
integritas kulit
Proses penyembuhan
Kerusakan barier kulit Takut bergerak
Hipermetabolisme
Ketahanan primer Pergerakan terbatas
menurun Kebutuhan nutrisi
Gangguan meningkat
Risiko infeksi mobilitas fisik
Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
4. Manifestasi klinik
menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar sesuai
dengan kerusakannya:
a. Grade I
Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh
dalam 3-7 dan tidak ada jaringan perut.
b. Grade II
Kerusakan pada epidermis, terdapat vesikel dan edema subkutan, luka
merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh dalam 28 hari
tergantung kampilkasi infeksi.
c. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah keputih-
putihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang rusak tidak
sembuh sendiri maka perlu Skin graff.

5. Klasifikasi
Luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka dan
keseriusan luka, yakni:
a. Berdasarkan penyebab
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Luka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi
6) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
b. Berdasarkan kedalaman luka bakar
1) Luka bakar derajat I
2) Luka bakar derajat II
- Derajat II dangkal (superficial)
- Derajat II dalam (deep)
3) Luka bakar derajat III
c. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga
kategori:
 1) Luka bakar mayor
2) Luka bakar minor

6. Penatalaksanaan
a. Medis
1) Resusitas cairan
Perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, pemberian cairan
intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat
harus ada, terutama pada bagian ektremitas yang tidak terkena luka
bakar.
2) Early Exicision and Grafting (E&G)
Dengan metode ini eschar di angkat secara operatif dan kemudian luka
ditutup dengan cangkok kulit (autograft atau allograft), setelah terjadi
penyembuhan, graft akan terkelupas dengan sendirinya. E&G
dilakukan 3-7 hari setelah terjadi luka, pada umumnya tiap harinya
dilakukan eksisi 20% dari luka bakar kemudian dilanjutkan pada hari
berikutnya. Tapi ada juga ahli bedah yang sekaligus melakukan eksisi
pada seluruh luka bakar, tapi cara ini memiliki risiko yang lebih besar
yaitu dapat terjadi hipotermi, atau terjadi perdarahan massive akibat
eksisi. Metode ini mempunyai beberapa keuntungan dengan penutupan
luka dini, mencegah terjadinya infeksi pada luka (James H. Holmes)
3) Escharotomy
Luka bakar grade III yang melingkar pada ekstremitas dapat
menyebabkan iskemik distal yang progresif, terutama apabila terjadi
edema saat resusitas cairan, dan saat adanya pengerutan keropeng.
Iskemik dapat menyebabkan gangguan vaskuler pada jari-jari tangan
dan kaki. Tanda dini iskemik adalah nyeri, kemudian kehilangan daya
rasa sampai baal pada ujung-ujung dista. Juga luka bakar menyeluruh
pada bagian thorax atau abdomen dapat menyebabkan gangguan
respirasi, dan hal ini dapat dihilangkan dengan escharotomy.
Dilakukan insisi memanjang yang membuka keropeng sampai
penjepitan bebas. (James H. Holmes)

4) Antibiotik
 Pemberian ini dapat secara topikal atau sistemik. Pemberian secara
topikal dapat dalam bentuk salep atau cairan untuk merendam. Contoh
antibiotic yang sering dipakai berupa salep antara lain: Silver
Sulfadiazine, Mafenide acetate, Silver nitrate, Povidone-iodine,
Bacitracin (biasanya untuk luka bakar grade I), Neomycin, Polymyxin
B, Nysatatin, mupirocin, mebo.
5) MEBO/MEBT (Moist Exposed Burn Ointment/Therapy)
Merupakan Broad Spectrum Ointment, suatu preparat herbal,
menggunakan zat alami tanpa kimiawi. Terdiri dari:
a) Komponen pengobatan: beta sitosteron, bacailin, berberine, yang
mempunyai efek analgesik, anti-inflamasi, anti-infeksi pada luka
bakar dan mampu mengurangi pembentukan jaringan parut.
b) Komponen nutrisi: amino acid, fatty acid dan amylase, yang
memberikan nutrisi untuk regenerasi dan perbaikan kulit yang
terbakar.
b. Non medis
1) Bersihkan luka yang sembuh dengan air hangat
2) Beri mebo 0,5 mm, 1-2 kali/hari
3) Jangan cuci luka yang sudah sembuh dengan air hangat
4) Lindungi luka yang sembuh dari sinar matahari

7. Komplikasi
a. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
b. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang
dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume
darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka
bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf
pada ektremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi
iskemia.
c. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi
jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa
pasien.
 d. Ileus paralitik dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising
usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi
lambung dapat mengakibatkan nausea. Perdarahan yang terjadi sekunder
akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat
ditandai oleh darah occulta (samar) dalam feses, regurgitas muntahan atau
vomitus yang berdarah, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
e. Syok sirkulasi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitas cairan yang adekuat. Tandanya
biasanya pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi,
penurunan; haluaran urine, curah jantung, tekanan vena sentral, perubahan
tekanan darah, dan peningkatan tekanan frekuensi denyut nadi.
f. Gagal ginjal akut. Haluaran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan
resusitas cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdeteksi dalam urine.
8. Pengkajian
1) Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan klien luka bakar (Combustion) adalah
nyeri, sesak napas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf.
Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe,
time, quality (p,q,r,s,t). Sesak napas yang timbul beberapa jam/hari setelah
klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh
darah sehingga timbul penyumbatan saluran napas bagian atas, bila edema
paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.
2) Riwayat penyakit sekarang
Gambaran keadaan klien mulai terjadinya luka bakar, penyebab lamanya
kontak, pertolongan pertama yang dilakukan serta keluhan klien selama
mejalani perawatan ketika dilakukan pengkajian.
3) Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien
sebelum mengalami luka bakar. Risiko kematian akan meningkat jika klien
mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler , paru, DM, neurologis, atau
penyalahgunaan obat dan alkohol.
4) Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan:
1. Sistem penginderaan
Mata: Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi
adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan, serta bulu
mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar.
Hidung: Catat adanya perdarahan, mukosa kering, secret, sumbatan dan
bulu hidung yang rontok.
Telinga: Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing,
perdarahan dan serumen
2. Sistem pernapasan
Infeksi: bentuk thorax, irama pernafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vocal premitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru.
Auskultasi: suara ucapan egoponi, suara napas tambahan ronchi.
3. Sistem pencernaan
Infeksi: bentuk perut,
Palpasi: adanya nyeri pada epigastrium yang mengidentifikasi adanya
gastritis.
4. Sitem Muskuloskeletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
musculoskeletal, kekuatan otot menurun karena nyeri.
5. Sistem integument
- Luas luka bakar: Untuk menentukan luas luka bakar dapat
digunakan salah satu metode yang ada, yaitu metode “rule of nine”
atau metode “lund dan browder”
- Kedalaman luka bakar: Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan
menjadi 4 macam, yaitu luka bakar derajat I, derajat II, derajat III
dan IV, dengan cirri-ciri seperti telah diuraikan.
Lokasi/area luka: Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu
memerlukan perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat
menimbulkan berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai daerah
wajah, leher dan dada dapat mengganggu jalan napas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring. Sedangkan jika mengenai
ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke daerah
ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh karena itu
pengkajian terhadap jalan napas (airway) dan pernafasan (breathing) serta
sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar yang mengenai mata
dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea, kerusakan retina dan
menurunnya tajam penglihatan
5) Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratoruim : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah,
Elektrolit, Kreatin, Ureum, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine
lengkap, AGD (bila diperlukan), dll
b. Rontgen : Foto Thorax, dan lain-lain
c. EKG
d. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral diperlukan pada luka
bakar lebih dari 30% dawasa dan lebih dari 20% pada anak.
6) Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1 Mayor Termis, kimia, radiasi, Gangguan
DS: Dispnea listrik pertukaran gas
DO:
1.PCO2 meningkat
2.PO2 menurun Cidera trancheobronkial
3.Takikardia
4.pH arteri meningkat
5.Bunyi napas
Sembab mukosa/ edema
tambahan

Minor
DS: Obstruksi trakeobronkia
1.Pusing
2.Penglihatan kabur
DO: Gangguan pertukaran
gas
1.Sianosis
2.Diaforesis
3.Gelisah
4.Napas cuping
hidung
5.Pola napas abnormal
(cepat/lambat,
regular/ireguler,
dalam/dangkal)
6.Warna kulit
abnormal
 7.Kesadaran menurun
2 Mayor Cairan sel pindah dari Perfusi perifer
DS:- intravaskuler ke tidak efektif
DO: interstitel
1.Pengisian kapiler >3
detik
2.Nadi perifer Kehilangan protein dan
menurun cairan Plasma ke dalam
3.Akral teraba dingin interstitiel
4.Warna kulit pucat
5.Turgor kulit
menurun Sel edema
Minor
DS: Kerusakan perfusi
1.Parastesia jaringan
2.Nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten)
DO:
1.Edema
2.Penyembuhan luka
lambat
3.Indeks ankle-
brachial <0.90
4.Bruit femoralis
3 Mayor Cairan sel pindah dari Gangguan
DS: - intravaskuler ke integritas
DO: interstitel kulit/jaringan
1.Kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit

Minor Vesikulasi
DS:-
DO:
1.Nyeri Vesikel pecah dalam
2.Perdarahan keadaan luas
3.Kemerahan
4.Hematoma Luka terbuka, kulit
terkelupas, epidermis
dan dermis rusak

Kerusakan kulit luas

Gangguan integritas
kulit
4 Mayor Cairan sel pindah dari Hipovolemia
DS:- intravaskuler ke
DO: interstite
 1.Frekuensi nadi
meningkat Sel kekurangan cairan
2.Nadi teraba lemah
3.Tekanan darah Dehidrasi
menurun
4.Tekanan nadi
menyempit
5.Turgor kulit Perubahan volume
menurun cairan kurang
6.Membran mukosa
kering
7.Volume urin
menurun
8.Hematokrit
meningkat

Minor
DS:
1.Merasa lemah
2.Mengeluh haus

DO:
1.Pengisian vena
menurun
2.Status mental
berubah
3.Suhu tubuh
meningkat
4.Konsentrasi urin
meningkat
5.Berat badan turun
tiba-tiba

5 Mayor Luka terbuka, kulit Defisit nutrisi

DS:- terkelupas, epidermis
DO: dan dermis rusak
1.Berat badan
menurun minimal
10% di bawah rentang Proses penyembuhan
ideal

Minor Hipermetabolisme
DS:
1.Cepat kenyang
setelah makan
Kebutuhan nutrisi
2.Kram/Nyeri
meningkat
abdomen
3.Nafsu makan
menurun
Perubahan nutrisi
DO:
kurang dari kebutuhan
 1.Bising usus
hiperaktif
2.Otot pengunyah
lemah
3.Otot menelan lemah
4.Membran mukosa
pucat
5.Sariawan
6.Serum albumin
turun
7.Rambut rontok
berlebihan
8.Diare
6 Mayor Luka terbuka, kulit Gangguan
DS: terkelupas, epidermis mobilitas fisik
1.Mengeluh sulit dan dermis rusak
menggerakan
ekstremitas Takut bergerak
DO:
1.Kekuatan otot Pergerakan terbatas
menurun
2.Rentang gerak Gangguan mobilitas
(ROM) menurun fisik
Minor
DS:
1.Nyeri saat bergerak
2.Enggan melakukan
pergerakan
3.Merasa cemas saat
bergerak
DO:
1.Sendi kaku
2.Gerakan tidak
terkoordinasi
3.Gerakan terbatas
4.Fisik lemah
7 Faktor Risiko Luka terbuka, kulit Risiko infeksi
1.Penyakit kronis terkelupas, epidermis
2.Efek Prosedur dan dermis rusak
invasive
3.Malnutrisi Kerusakan barier kulit
4.Peningkatatn
paparan organism Ketahanan primer
patogen lingkungan Menurun
5.Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh Risiko infeksi
primer:
a) Gangguan
peristaltic
b) Kerusakan
 integritas kulit
c) Perubahan sekresi
pH
d) Penurunan kerja
siliaris
e) Ketuban pecah
lama
f) Ketuban pecah
sebelum waktunya
g) Merokok
h) Statis cairan tubuh
6.Ketidakefektifan
pertahanan tubuh
sekunder:
a) Penurunan
hemoglobin
b) Imununosupresi
c) Leukopenia
d) Supresi respon
inflamasi

9. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan Obstruksi trakeobronkia
dibuktikan dengan dispnea, takikardia, bunyi napas tambahan, penglihatan
kabur, gelisah, pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/ireguler,
dalam/dangkal), warna kulit abnormal, kesadaran menurun.
b. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan sel edema,penurunan
arteri dan/atau vena dibuktikan dengan pengisian kapiler >3 detik, nadi
perifer menurun, warna kulit pucat, turgor kulit menurun, nyeri ekstremitas
(klaudikasi intermiten), edema, penyembuhan luka lambat.
c. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan kerusakan kulit
luas , peurunan mobilitas dibuktikan dengan kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan, hematoma.
d. Hipovolemia berhubungan dengan dehidrasi, kehilangan cairan dibuktikan
dengan Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun,tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa
kering, hematokrit meningkat, merasa lemah, mengeluh haus, status
mental berubah, suhu tubuh meningkat, berat badan turun tiba-tiba.
e. Defisit nutrisi berhubungan dengan kebutuhan nutrisi meningkat
dibuktikan dengan Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang
 ideal, nafsu makan menurun, bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah,
otot menelan lemah, membran mukosa pucat, serum albumin turun, rambut
rontok berlebihan.
f. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pergerakan terbatas
dibuktikan dengan mengeluh sulit menggerakan ekstremitas, kekuatan otot
menurun, rentang gerak (ROM) menurun, enggan melakukan pergerakan,
merasa cemas saat bergerak, gerakan tidak terkoordinasi, gerakan terbatas,
fisik lemah.
g. Risiko infeksi dibuktikan dengan ketidakadekuatan pertahanan tubuh
primer .
10. Rencana Asuhan Keperawatan

N Diagnosis Tujuan Intervensi Rasional

o Keperawatan

1 Gangguan Setelah dilakukan pemantauan Observasi

pertukaran gas tindakan respirasi 1.mengetahui
berhubungan keperawatan Observasi frekuensi,irama
dengan 1x24 jam 1.Monitor , kedalaman
Obstruksi keperawatan pada fekuensi, dan upaya
trakeobronkia pasien pertukaran irama, napas
dibuktikan gas meningkat kedalaman 2.Mengetahui
dengan dispnea, dengan kritria dan upaya kemampuan
takikardia, hasil: napas pola napas
bunyi napas -Tingkat 2.Monitor 3.Mengetahui
tambahan, kesadaran pola napas adanya bunyi
penglihatan meningkat napas
kabur, gelisah, -Dispnea 3.Auskultasi tambahan
pola napas menurun bunyi napas 4.Mengetahui
abnormal -Bunyi napas kelainan pada
(cepat/lambat, tambahan 4.Monitor thorax
regular/ireguler, menurun hasil x-ray Terapeutik
dalam/dangkal), -Pusing menurun thorax 1.Mengontrol
warna kulit -Penglihatan respirasi sesuai
abnormal, kabur menurun kondisi pasien
kesadaran -Diaforesis Terapeutik 2.Sebagai bukti
menurun menurun 1.Atur adanya rencana
-Gelisah menurun interval tindakan
-Napas cuping pemantauan Edukasi
hidung menurun respirasi 1.Supaya
-PCO2 membaik sesuai kondisi pasien
-PO2 membaik pasien mengetahui
-Takikardia 2.Dokumentas tujuan dan
membaik i hasil prosedur
-pH arteri pemantauan pemantauan
 membaik 2.Supaya
-Sianosis Edukasi pasien
membaik 1.Jelaskan mengetahui
-Pola napas tujuan dan hasil
membaik prosedur pemantauan
-Warna kulit pemantauan
membaik

2.Informasika
n hasil
pemantauan,
jika perlu
2 Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan Observasi
tidak efektif tindakan sirkulasi 1.Meningkatka
berhubungan keperawatan Observasi n drainase vena
dengan sel 1x24jam pada 1.Periksa dan
edema pasien perfusi sirkulasi menurunkan
dibuktikan perifer meningkat perifer (mis. edema
dengan dengan kriteria nadi perifer,
pengisian hasil: edema, 2.Mengetahui
kapiler >3 detik, -Denyut nadi pengisian adanya faktor
nadi perifer perifer membaik kapiler, risiko
menurun, warna -Penyembuhan warna, suhu, gangguan
kulit pucat, luka meningkat ankle-brachial sirkulasi
turgor kulit -Sensasi indeks)
menurun, nyeri meningkat 2.Identifikasi
ekstremitas -Warna kulit faktor risiko
(klaudikasi pucat menurun gangguan 3.Mengetahui
intermiten), -Edema perifer sirkulasi (mis. adanya panas,
edema, menurun diabetes, kemerahan,
penyembuhan -Nyeri perokok, nyeri atau
luka lambat. ekstremitas orang tua, bengkak pada
menurun hipertensi dan ektremitas
-Parastesia kadar
menurun kolesterol Terapeutik
-Kelemahan otot tinggi) 1.Mencegah
menurun 3.Monitor terjadinya
-Kram otot panas, infeksi
menurun kemerahan,
-Bruit femoralis nyeri, atau 2.Mencegah
menurun bengkak pada terjadinya
-Nekrosis ekstremitas iritasi pada
menurun Terapeutik kulit
-Pengisian 1.Hindari
kapiler membaik pemasangan 3.Mencegah
-Akral membaik infuse atau terjadinya
-Turgor kulit pengambilan infeksi
membaik darah diarea 4.Mencegah
-Tekanan darah keterbatasan terjadinya
sistolik membaik perfusi dehidrasi
 -Tekanan darah 2.Hindari
diastolik pengukuran Edukasi
membaik tekanan darah 1.Menghindari
-Tekanan arteri pada luka bakar
rata-rata ekstremitas ulang
membaik dengan
-Indeks ankle- keterbatasan 2.Supaya bisa
brachial membaik perfusi merawat kulit
3.Lakukan secara mandiri
pencegahan
infeksi
4.Lakukan 3.Mempercepat
hidrasi proses
penyembuhan
Edukasi
1.Anjurkan 4.Mengetahui
mengecek air perkembangan
mandi untuk proses
menghindari penyembuhan
kulit terbakar
2.Anjurkan
melakukan
perawatan
kulit yang
tepat (mis.
melembabkan
kulit kering
pada kaki)
3.Anjurkan
program
rehabilitasi
vaskuler
4.Informasika
n tanda dan
gejala darurat
yang harus
dilaporkan
(mis. rasa
sakit yang
tidak hilang
saat istirahat,
luka tidak
sembuh,
hilangnya
rasa)
3 Gangguan Setelah dilakukan perawatan Observasi
integritas tindakan integritas kulit 1.Mengetahui
kulit/jaringan keperawatan 1x24 Observasi perubahan
berhubungan jam pada pasien 1.Identifikasi sirkulasi,
integritas kulit dan penyebab penurunan
dengan
 kerusakan kulit jaringan meningkat \gangguan mobilitas
luas dibuktikan dengan kriteria integritas kulit
dengan hasi: (mis. Terapeutik
kerusakan Perubahan 1.Mengurangi
-elastisitas sirkulasi rasa nyeri
jaringan
meningkat penurunan
dan/atau lapisan -hidrasi meningkat mobilitas) 2.Memperlancar
kulit, nyeri, -perfusi jaringan peredaran darah
perdarahan, meningkat Terapeutik
kemerahan, -kerusakan 1.Ubah posisi 3.Mencegah
hematoma. jaringan menurun tiap 2 jam jika risiko iritasi
-kerusakan lapisan tirah baring pada kulit
kulit menurun 2.Lakukan
-nyeri menurun pemijatan pada 4.Mencegah
-perdarahan area infeksi pada
menurun penonjolan kulit
-kemerahan tulang
menurun 3.Gunakan
-hematoma produk Edukasi
menurun berbahan 1.Melembabkan
-pigmentasi ringan/alami kulit kering
abnormal menurun dan hipoalergik
-jaringan parut pada kulit 2.Mencegah
menurun sensitive dehidrasi
-nekrosis menurun 4.Hindari
-abrasi kornea produk 3.Mencegah
menurun berbahan dasar defisit nutrisi
-suhu kulit alkohol pada
membaik kulit kering 4.Mencegah
-sensasi membaik iritasi pada kulit
-tekstur membaik Edukasi
-pertumbuhan 1.Anjurkan
rambut membaik menggunakan
pelembab
2.Anjurkan
minum air yang
cukup
3.Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
4.Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem

4 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Observasi

berhubungan intervensi hipovolemia 1.Mengetahui
dengan keperawatan Observasi adanya tanda
dehidrasi 1x24jam pada 1.Periksa dan gejala
dibuktikan pasien status tanda dan hipovolemia
dengan cairan membaik gejala
Frekuensi nadi dengan kriteria hipovolemia 2.Mengontrol
meningkat, nadi hasil: (mis. adanya intake
teraba lemah, frekuensi nadi dan output
tekanan darah -Kekuatan nadi meningkat, cairan
menurun,tekana cukup meningkat nadi teraba
n nadi -Turgor kulit lemah, Terapeutik
menyempit, cukup meningkat tekanan darah 1.Mengetahui
turgor kulit -Output urin menurun, kebutuhan
menurun, cukup meningkat tekanan nadi cairan bagi
membran -Pengisian vena menyempit, pasien
mukosa kering, cukup meningkat turgor kulit
hematokrit -Ortopnea menurun, 2.Memberikan
meningkat, menurun membrane posisi nyaman
merasa lemah, -Dispnea mukosa pada pasien
mengeluh haus, menurun kering,
status mental -Paroxysmal volume urin 3.Memenuhi
berubah, suhu nocturnal menurun, kebutuhan
tubuh dyspnea (PND) hematokrit cairan pasien
meningkat, menurun meningkat,
berat badan -Edema anarsaka haus, lemah) Edukasi
turun tiba-tiba. menurun 2.Monitor 1.Menghindari
-Edema perifer intake dan dehidrasi
menurun output cairan
-Berat badan 2.Mencegah
menurun terjadinya
-Distensi vena hipertensi
jugularis
menurun Terapeutik Kolaborasi
-Suara napas 1.Hitung 1.Memenuhi
tambahan kebutuhan kebutuhan
menurun cairan cairan pasien
-Kongesti paru
menurun 2.Berikan 2.Mencegah
-Perasaan lemah posisi terjadinya
menurun Modified dehidrasi
-Keluhan haus Trendelenbur
menurun g 3.Memepercep
-Konsentrasi urin 3.Berikan at proses
menurun asupan cairan penyembuhan
-Frekuensi nadi oral
membaik Edukasi
-Tekanan darah 1.Anjurkan
membaik memperbanya
-Tekanan nadi k asupan
membaik cairan oral
-Membran 2.Anjurkan
mukosa membaik mengihindari
-Jugular Venous perubahan
Pressure (JVP) posisi
membaik mendadak
-Kadar Hb Kolaborasi
membaik 1.Kolaborasi
 -Kadar Ht pemberian
membaik cairan IV
-Central Venous isotonis (mis.
Pressure NAcl, RL)
membaik 2.Kolaborasi
-Refluks pemberian
hepatojugular cairan IV
membaik hipotonis
-Berat badan (mis. glukosa
membaik 2,5%, NaCl
-Hepatomegali 0,4%)
membaik 3.Kolaborasi
-Oliguria pemberian
membaik cairan koloid
-Intake cairan (mis. albumin
membaik plasmanate)
-Status mental
membaik
-Suhu tubuh
membaik
5 Defisit nutrisi Setelah dilakukanManajemen Ob servasi
berhubungan intervensi nutrisi 1.mengetahui
dengan keperawatan pada Observasi stastus pasien
kebutuhan pasien status nutrisi
1.Identifikasi 2. Mengetahui
membaik dengan status nutrisi alergi dan
nutrisi
Kriteria hasil 2.Identifikasi intoleransi
meningkat
-Porsi makanan alergi dan makan pasien
dibuktikan intoleransi 3.mengtahui
yang dihabiskan
dengan Berat makanan makanan apa
meningkat
badan menurun
-Kekuatan otot 3.identifikasi saja yang disukai
minimal 10% di makanan yang pasien
menelan
bawah rentang disukai 4.mematau
meningkat
ideal, nafsu perkembangan
-Kekuatan otot 4.Monitor asupan makan
makan
menelan asupan pasien
menurun, bising
meningkat makanan
usus hiperaktif,
-Serum albumin Terapeutik
otot pengunyah
cukup meningkat Terapeutik 1.pasien mampu
lemah, otot
-Verbalisasi 1.lakukan oral melakukan oral
menelan lemah, hygiene hygiene sebelum
keinginan untuk
membran sebelum makan makan
meningkatkan
mukosa pucat, 2. Supaya
nutrisi meningkat
serum albumin 2.Sajikan meningkat nafsu
-Pengetahuan
turun, rambut makanan makan pasien
tentang pilihan
rontok secara menarik
makanan yang dan suhu yang 3.supaya dapat
berlebihan.
sehat meningkat sesuai mengatur
-Pengetahuan 3.Berikan eliminasi dengan
tentang pilihan makanan tinggi baik
minuman yang serat untuk
sehat meningkat mencegah 4.supaya
-Pengetahuan konstipasi kebutuhan kalori
4.Berikan dan protein
 tentang standar makanan tinggi pasien tercukupi
asupan nutrisi kalori dan
yang tepat tinggi protein Edukasi
meningkat 1.mebantu
Edukasi pasien dalam
-Penyiapan dan
1. Anjurkan melakukan
penyimpanan posisi duduk, posisi duduk
makanan yang jika mampu 2.supaya pasien
aman meningkat dapat melakukan
-Penyiapan dan 2. Ajarkan diet diet yang telah
penyimpanan yang di programkan
minuman yang diprogramkan
aman menigkat Kolaborasi
-Sikap terhadap Kolaborasi 1.mengetahui
makanan/minuma 1.kolaborasi kebutuhan gizi,
n sesuai dengan dengan ahli jumlah kalori
gizi untuk dan jenis nutrien
tujuan kesehatan
menentukan yang di
meningkat jumlah kalori butuhkan
-Perasaan cepat dan jenis
kenyang menurun nutrien yang di
-Nyeri abdomen butuhkan
menurun
-Sariawan
menurun
-Rambut rontok
menurun
-Diare menurun
-Berat badan
membaik
-Indeks Massa
Tubuh (IMT)
membaik
-Frekuensi
makanan
membaik
-Nafsu makan
membaik
-Bising usus
membaik
-Tebal lipatan
kulit trisep
-Membran
mukosa membaik
6 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Observasi
mobilitas fisik intervensi mobilisasi 1.Mengetahui
berhubungan keperawatan pada Observasi adanya nyeri
dengan pasien mobilitas 1.Identifikasi atau keluhan
fisik meningkat
pergerakan adanya nyeri fisik lainya
dengan
terbatas atau keluhan 2.Mengetahui
Kriteria hasil:
dibuktikan -pergerrakan fisik lainnya adanya
dengan ekstremitas cukup 2.Identifikasi pergerakan
mengeluh sulit meningkat toleransi fisik fisik
menggerakan -kekuatan otot melakukan 3.Mengontrol
ekstremitas, cukup meningkat pergerakan frekuensi
kekuatan otot -rentang gerak 3.Monitor jantung dan
(ROM) cukup
menurun, frekuensi tekanan darah
meningkat
rentang gerak jantung dan sebelum
-nyeri menurun
(ROM) -kecemasan tekanan darah memulai
menurun, menurun sebelum mobilisasi
enggan -kaku sendi cukup memulai 4.Mengontrol
melakukan menurun mobilisasi kondisi umum
pergerakan, -gerakan tidak 4.Monitor selama
merasa cemas terkoordinasi kondisi umum melakukan
saat bergerak, cukup menurun selama mobilisasi
gerakan tidak -gerakan terbatas melakukan Terapeutik
terkoordinasi, sedang mobilisasi 1.Memudahkan
-kelemahan fisik
gerakan pasien untuk
menurun
terbatas, fisik Terapeutik mobilisasi
lemah. 1.Fasilitasi 2.Memudahkan
aktivitas melakukan
mobilisasi pergerakan
dengan alat 3.Membantu
bantu (mis. pasien dalam
pagar tempat meningkatkan
tidur) pergerakan
2.Fasilitasi
melakukan Edukasi
pergerakan, 1.Mengetahui
jika perlu tujuan dan
3.Libatkan prosedur
keluarga mobilisasi
untuk 2.Supaya
membantu pasien dapat
pasien dalam melakukan
meningkatkan mobilisasi
pergerakan mandiri
3.Mengetahui
Edukasi mobilisasi
1.Jelaskan sederhana yang
tujuan dan harus
prosedur dilakukan
mobilisasi
2.Anjurkan
melakukan
mobilisasi
dini
3.Anjurkan
mobilisasi
sederhana
yang harus
dilakukan
 (mis. duduk di
tempat tidur,
duduk di sisi
tempat tidur,
pindah dari
tempat tidur
ke kursi)
7 Risiko infeksi Setelah dilakukan pencegahan Observasi
dibuktikan intervensi infeksi 1.mengetahui
dengan keperawatan pada Observasi adanya tanda
ketidakadekuata pasien 1.monitor dan gejala
n pertahanan resiko infeksi tanda dan infeksi lokal
tubuh primer menurun dengan gejala infeksi dan sistemik
kriteria hasil: local dan
-kebersihan sistemik Terapeutik
tangan meningkat 1.mengurangi
-kebersihan Terapeutik terjadinya
badan meningkat 1.batasi infeksi
-nafsu makan jumlah 2.mengurangi/
meningkat pengunjung mencegah
-demam menurun kontaminasi
-kemerahan 2.berikan daerah luka
menurun perawatan 3.mencegah
-nyeri menurun kulit pada terjadinya
-bengkak edema infeksi
menurun 3.cuci tangan nosokomial
-vesikel menurun sebelum dan
-cairan berbau sesudah
busuk menurun kontak 4.menghindari
-sputum dengan pasien terjadinya
berwarna hijau dan infeksi
menurun lingkungan
-drainase purulen pasien Edukasi
menurun 4.pertahankan 1.untuk
-piuria menurun teknik aseptik mengetahui
-periode malaise pada pasien adanya tanda
menurun berisiko tinggi dan gejala
-periode infeksi
menggigil Edukasi 2.mencegah
-lelargi menurun 1.jelaskan infeksi secara
-gangguan tanda dan mandiri
kognitif menurun gejala infeksi 3.mengetahui
-kadar sel darah 2.ajarkan cara perkembangan
putih membaik mencuci dan mencegah
-kultur darah tangan dengan infeksi
membaik benar 4.memenuhi
-kultur urine 3.ajarkan cara kebutuhan
membaik memeriksa cairan
-kultur sputum kondisi luka
membaik atau luka
 -kultur area luka operasi
membaik 4.anjurkan
-kultur feses meningkatkan Kolaborasi
membaik asupan cairan 1.untuk
mempertahan
Kolaborasi sistem
1.kolaborasi kekebalan
pemberian tubuh
imunisasi,
jika perlu

DAFTAR PUSTAKA

Amin & Hardi. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Nanda Nic-
Noc. Jogjakarta: Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta

Brunner & Suddarth. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8. Jakarta: EGC

PPNI, T . P . (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi dan

Indikator Diagnostik ((Cetak III) I ed,). Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T . P . (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan

Tindakan Keperawatan ((Cetak II) I ed,). Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T . P . (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan ((Cetak II) I ed,). Jakarta: DPP PPNI
https://www.academia.edu/30085227/LAPORAN_PENDAHULUAN_Luka_Bakar diakses
pada 01 Oktober 2020 (10:00)

Wibowo, M. 2007. Konsep Dasar Pengertian Combustio atau Luka Bakar

http://eprints.ums.ac.id/16704/2/BAB_I.pdf diakses pada 01 Oktober 2020 (10:20)