LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR

MANUSIA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI

Disusun Oleh :
Nama :
1. Nilla Dita Riana NIM : P1337420617003
2. Muhammad Hasan Yusuf NIM : P1337420617008
3. Mohamad Fauzan NIM : P1337420617016
4. Widagdo Ciptaning A.M NIM : P1337420617018
5. I Made Arya Putra NIM : P1337420617044

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

SEMARANG
JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KESEHATAN SEMARANGTA
2018
II KONSEP DASAR TENTANG GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI

1. Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 ruangan setiap kali bernafas.
Oksigenasi adalah tindakan, proses, atau hasil pengambilan oksigen. (EGC,2010)
Pemenuhan kebutuhan Oksigenisasi adalah bagian dari kebutuhan fisiologis
(Hurarki Maslow). Kebutuhan oksigen diperlukan untuk proses kehidupan, oksigen
sangat berperan dalam proses metabolisme tubuh, kebutuhan oksigen dalam tubuh
harus dipenuhi karena apabila kebutuhan dalam tubuh berkurang, maka terjadi
kerusakan pada jaringan otak. (EGC,2010)
Masalah kebutuhan oksigen merupakan masalah utama dalam pemenuhan
kebutuhan dasar manusia. Hal ini telah terbukti ada yang kekurangan oksigen akan
mengalami hypoxia (oksigenasi yang tidak adekuat pada jaringan) dan akan terjadi
kematian. Proses pemenuhan kebutuhan pada manusia dapat dilakukan dengan cara
pemberian oksigen melalui saluran pernapasan dan sumbatan yang menghalangi
masuknya oksigen, memulihkan dan memperbaiki organ pernapasan agar dapat
berfungsi normal kembali. (EGC,2010)
Prosedur pemenuhan kebutuhan oksigen dalam pelayanan keperawatan dapat
dilakukan dengan pemberian oksigen dengan menggunakan Nasal kanul, Masker dan
Kateter nasal.

Nilai-Nilai Normal Pernafasan

 Parameter Nilai
normal
Tidal Volume (TV) 500 cc
Volume Cadangan Inspirasi (VCI) 3000 ml
Volume Cadangan Ekspirasi (VCE) 1100 ml
2. Volume Residu 1200 ml
Kapasitas Inspirasi (KI) 3500 ml
Kapasitas Residu Fungsional (KRF) 2300 ml
Kapasitas Vital 4600 ml
Kapasitas Total Paru 5800 ml
Etiologi
Ada beberapa hal yang merupakan faktor timbulnya serangan asma
bronchial, meliputi :
a. Genetik
Dimana yang diturunkan adalah bakat alerginya, meskipun belum diketahui
cara penurunannya yang jelas. Penderita dengan penyakit alergi biasanya mempunyai
keluarga dekat juga menderita penyakit alergi. Karena adanya bakat alergi ini,
penderita sangat mudah terkena penyakit asma bronkhial jika terpapar dengan foktor
pencetus. Selain itu hipersentifisitas saluran pernafasannya juga bisa diturunkan.
b. Alergen
Dimana alergen dapat dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :
1) Inhalan, yang masuk melalui saluran pernapasan
contoh: debu, bulu binatang, serbuk bunga, spora jamur, bakteri dan polusi.
2) Ingestan, yang masuk melalui mulut
contoh: makanan dan obat-obatan
3) Kontaktan, yang masuk melalui kontak dengan kulit
contoh: perhiasan, logam dan jam tangan
c. Perubahan cuaca
Cuaca lembab dan hawa pegunungan yang dingin sering mempengaruhi asma.
Atmosfir yang mendadak dingin merupakan faktor pemicu terjadinya serangan
asma. Kadang-kadang serangan berhubungan dengan musim, seperti: musim hujan,
musim kemarau, musim bunga. Hal ini berhubungan dengan arah angin serbuk bunga
dan debu.
d. Stress
 Stress/ gangguan emosi dapat menjadi pencetus serangan asma, selain itu juga
bisa memperberat serangan asma yang sudah ada. Disamping gejala asma yang timbul
harus segera diobati penderita asma yang mengalami stress/gangguanemosi perlu
diberi nasgehat untuk menyelesaikan masalah pribadinya. Karena jika stressnya belum
diatasi maka gejala asmanya belum bisa diobati.
e. Lingkungan kerja
Mempunyai hubungan langsung dengan sebab terjadinya serangan asma. Hal
ini berkaitan dengan dimana dia bekerja. Misalnya orang yang bekerja dilaboratorium
hewan, industri tekstil, pabrik asbes, polisi lalu lintas. Gejala ini membaik pada waktu
libur atau cuti.
f. Olah raga/ aktifitas jasmani yang berat
Sebagian besar penderita asma akan mendapat serangan jika melakukan
aktifitas jasmani atau olah raga yang berat. Lari cepat paling mudah menimbulkan
serangan asma. Serangan asma karena aktifitas biasanya terjadi segera setelah selesai
aktifitas tersebut.
(EGC, 2004)

3. Patofisiologi
Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang
menyebabkan sukar bernafas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas
bronkhioulus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma
tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi
mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal
dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan
antigen spesifikasinya. Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang
terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus
kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut
meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan
menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin,
zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), factor kemotaktik
eosinofilik dan bradikinin.
Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan adema lokal
pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen
bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan
saluran napas menjadi sangat meningkat. Pada asma , diameter bronkiolus lebih
berkurang selama ekspirasi dari pada selama inspirasi karena peningkatan tekanan
dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus
sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan
eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada
penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi
sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu
fungsional dan volume residu paru menjadi sangat meningkat selama serangan asma
akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan
barrel chest. (EGC,2010)

4. Perubahan Fungsi Pernafasan

a. Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar
pernafasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena:
1. Kecemasan
2. Infeksi / sepsis
3. Keracunan obat-obatan
4. Kertidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolik
Selain itu ada tanda-tanda dan gejala hiperventilasi, meliputi :
1. Takikardia
2. Napas pendek
3. Nyeri dada (chest pain)
4. Menurunnya konsentrasi
5. Disorientasi
6. Tinnitus.

b. Hipoventilasi
Hipoventilasi terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk
memenuhi penggunaan O2 tubuh atau untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup,
biasanya terjadi pada keadaan atelektasis (kolaps paru).
Tanda-tanda dan gejala pada keadaan hipoventilasi adalah :
1. nyeri kepala
 2. penurunan kesadaran
3. disorientasi
4. kardiakdistritma
5. ketidakseimbangan elektrolit
6. kejang
7. kardiak arrest.

c. Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang
diinspirasi atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia
dapat disebabkan oleh :
1. Menurunya hemoglobin
2. Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung
3. Ketidakmampuan jaringan mengikat O2 seperti keracunan sianida
4. Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah seperti pada pneumonia
5. Menurunnya perfusi jaringan seperti syok
6. Kerusakan / gangguan ventilasi
(EGC.2010)

5. Tanda dan Gejala

a. Stadium Dini
Faktor hipersekresi yang lebih menonjoladalah :
- Batuk dengan dahak bisa dengan maupun tanpa pilek
- Rochi basah halus pada serangan kedua atau ketiga, sifatnya hilang timbul
- Whezing belum ada
- Belum ada kelainan bentuk thorak
- Ada peningkatan eosinofil darah dan IG E
Faktor spasme bronchiolus dan edema yang lebih dominan yang meliputi :
- Timbul sesak napas dengan atau tanpa sputum
- Whezing
- Ronchi basah bila terdapat hipersekresi
- Penurunan tekanan parsial O2

b. Stadium Lanjut/Kronik
- Batuk, ronchi
- Sesak nafas berat dan dada seolah –olah tertekan
- Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan
- Suara nafas melemah bahkan tak terdengar (silent Chest)
- Thorak seperti barel chest
- Tampak tarikan otot sternokleidomastoideus
- Sianosis
 - BGA Pa O2 kurang dari 80%
- Ro paru terdapat peningkatan gambaran bronchovaskuler kanan dan kiri

Adapun Tanda dan Gejala yang lain :

1. Bising mengi (wheezing) yang terdengar dengan/tanpa stetoskop
2. Batuk produktif, sering pada malam hari
3. Nafas atau dada seperti tertekan, ekspirasi memanjang
4. Sesak napas
5. Sesak dada
6. Batuk berlebihan atau batuk yang membuat terjaga di malam hari
(EGC,2004)
6. Klasifikasi

Klarifikasi gangguan kebutuhan oksigen terbagi menjadi beberapa tingkat,

yaitu :

a. Tingkat I :

1. Secara klinis normal tanpa kelainan pemeriksaan fisik dan fungsi paru.
2. Timbul bila ada faktor pencetus baik didapat alamiah maupun dengan test
provokasi bronkial di laboratorium.

b. Tingkat II :

1. Tanpa keluhan dan kelainan pemeriksaan fisik tapi fungsi paru menunjukkan
adanya tanda-tanda obstruksi jalan nafas.
2. Banyak dijumpai pada klien setelah sembuh serangan.

c. Tingkat III :

1. Tanpa keluhan.
2. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru menunjukkan adanya obstruksi jalan
nafas.
3. Penderita sudah sembuh dan bila obat tidak diteruskan mudah diserang
kembali

d. Tingkat IV :

1. Klien mengeluh batuk, sesak nafas dan nafas berbunyi wheezing.

2. Pemeriksaan fisik dan fungsi paru didapat tanda-tanda obstruksi jalan nafas

(EGC,2010)
III. PATHWAY GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
OKSIGENASI
IV. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama :
b. No Ragistrasi :
c. Umur :
d. Alamat :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Jenis Kelamin :
h. Agama :
i. Suku/Bangsa :
2. Catatan Masuk
a. Tanggal Masuk :
b. Waktu Masuk :
c. Ruang :
d. Diagnosa Medis :
e. Penanggung Jawab :
3. Riwayat Kesehatan
a. Masalah keperawatan yang pernah dialami :
- Pernah mengalami perubahan pola pernapasan.
- Pernah mengalami batuk dengan sputum.
- Pernah mengalami nyeri dada.
- Aktivitas apa saja yang menyebabkan terjadinya gejala-gejala di atas.
b. Riwayat penyakit pernapasan
- Apakah sering mengalami ISPA, alergi, batuk, asma, TBC, dan lain-lain ?
- Bagaimana frekuensi setiap kejadian?
c. Riwayat kardiovaskuler
- Pernah mengalami penyakit jantung (gagal jantung, gagal ventrikel kanan,dll)
atau peredaran darah.
d. Gaya hidup
-Merokok , keluarga perokok, lingkungan kerja dengan perokok.
(EGC, 2005)
4. Pemeriksaan Fisik
a. Mata
- konjungtiva pucat (karena anemia)
- konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
- konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)
 b. Kulit
- Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
- Penurunan turgor (dehidrasi)
- Edema.
- Edema periorbital.
c. Jari dan kuku
- Sianosis
- Clubbing finger.
d. Mulut dan bibir
- membrane mukosa sianosis
- bernapas dengan mengerutkan mulut.
e. Hidung
- pernapasan dengan cuping hidung.
f. Vena leher
- adanya distensi / bendungan.
g. Dada
- retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan,
dispnea, obstruksi jalan pernapasan)
- pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan.
- Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati
saluran/rongga pernapasan)
- Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial)
- Sara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural
friction)
- Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)

V. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d
a. Gangguan batuk
b. Penurunan tingkat kesadaran
2. Gangguan pertukaran gas b.d
a. Penurunan ekspansi paru
b. Adanya sekresi paru
c. Pemasukan oksigen yang tidak adekuat
d. Ketidakseimbangan perfusi ventilasi
e. Perubahan membran kapiler alveolar
 (EGC, 2005)
3. Ketidakefektifan pola nafas b.d
a. Imobilitas
b. Depresi ventilasi akibat penggunaan narkotik
c. Kerusakan neuromuskular
d. Obstruksi jalan napas
4. Penurunan curah jantung b.d
a. Peningkatan beban kerja ventrikel.
b. Irama jantung yang tidak teratur
c. Denyut jantung yang cepat
VI. RENCANA KEPERAWATAN
1. Rumusan Diagnosa Keperawatan : mengembalikan pola pernafasan pasien
yang sesuai dengan kebutuhannya.

2. Tujuan dan Hasil yang di harapkam :

 Klien dapat bernafas dengan baik dengan jeda waktu yang stabil (tidak
sesak nafas).
 Klien melaporkan perasaan segar (lebih nyaman) saat terpasangnya
oksigen.
 Klien tampak segar dengan bantuan oksigen.

3. Intervensi :
 Kaji tanda-tanda vital, sianosis, status pernafasan dan status mental.
Rasional : agar dapat memantau perkembangan pernafasan pasien.
 Kaji toleransi aktivitas : mulainya nafas pendek , nyeri, palpitasi dan
pusing.

Rasional : agar dapat mempermudah penanganan pertolongan pertama yang

diberikan.

 Monitor denyut jantung irama, nadi dan efektifitas pemberian

oksigen..
Rasional : agar dapat memantau perkembangan kebutuhan pernafasan pasien.
 Monitor status mental : gelisah dan cemas.
Rasional : kegelisahan dan kecemasan dapat meningkatkan ketidak stabilan
pernafasan (sesak nafas).
 Atur posisi tidur sesuai kondidi kllien.
Rasional : dengan posisi semi fowler – fowler dapat meringankan sesak nafas.
  Hindari Valsafa manuver : mengejan, bersin, menahan bowel,
menahan BAB/BAK.
Rasional : valsafa mannuver dapat menyebabkan pemberhentian nafas sebentar
dan dapat mengakibatkan sesak nafas.
 Memberikan informasi meliputi pembatasan aktifitas, perubahan
diagnosa kepada klien dan keluhannya.
Rasional : agar dapat memonitori tingkat kebutuhan oksigen yang dibutuhkan.
 Kolaborasi : medis (untuk pemberian terapi antiaritiarimia,
nitrogliserin, vasodilator, anti koagula, terapi cairan dan oksigenasi)
sosial pastoral ahli gizi.

(EGC, 2005)

VII. EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi terhadap kebutuhan oksigenasi dapat dinilai dari :
1. Gambaran ECG normal
2. Tidak ada edema paru, perifer acites, distensi vena jugularis.
3. Dapat mentoleransi aktifitas, tidak ada kelelahan.
4. Pengukuran tanda-tanda vital normal.

(EGC, 2005)

VIII. REFERENSI
 Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia/ penulis, A. Aziz Alimul
HIdayat,Musrifutul Uliyah : editor, Monica Ester. – Jakarta : EGC, 2004
 Diagnosis Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2009-2011 / editor, T. Heather
Herdman ;alih bahasa, Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar ; editor edisi
bahasa Indonesia, Monica Ester. – Jakarta : EGC, 2010
 http://raninursing.blogspot.com/
 Potter, Patricia A. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan
Praktik / Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry ; alih bahasa, Renata Komalasari..
(et al) ; editor edisi Bahasa Indonesia, Monica Ester, Devi Yulianti, Intan
Parulian. –Ed.4.- Jakarta: EGC,2005

LAPORAN KASUS

GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

PADA NY. S DI RUANG DAHLIA RSUD AMBARAWA
 Disusun Oleh :
Nama :
6. Nilla Dita Riana
7. Muhammad Hasan Yusuf
8. Mohamad Fauzan
9. Widagdo Ciptaning A.M
10. I Made Arya Putra
PRODI SI TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG
NIM : P1337420617003
NIM : P1337420617008
NIM : P1337420617016
NIM : P1337420617018
NIM : P1337420617044

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

SEMARANG

2018

Asuhan Keperawatan pada Ny. S Dengan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan

Oksigenasi Di Ruang Dahlia RSUD Ambarawa

Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2018 Ruang/RS : Dahlia 213 / RSUD

Ambarawa

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
 1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 39 tahun
c. Alamat : Bergas Kidul 5/2 Bergas
d. Pendidikan : SMU
e. Pekerjaan : Swasta
f. Tanggal masuk : 15 Juli 2018
g. Diagnosa medis : Asma Bronkial
h. Nomor register : RBI-18-07-0632

2. Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Tn. R
b. Umur :-
c. Alamat : Bergas Kidul 5/2 Bergas Kabeh Semarang
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Hubungan dengan klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
- Sesak nafas.

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien masuk ke RS melalui IGD pada hari Minggu tanggal 15 Juli 2018 pukul
7.15 WIB dengan keluhan utama Sesak Nafas dan Batuk Berdahak. Di IGD pasien
mendapat tindakan EKG dan pasien terpasang oksigen 10 liter .lalu pasien dkirim
kebangsal dahlia
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengalami sesak nafas sudah 2 tahun yang lalu.

3. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien.

D. Pengkajian Mengacu Pola Fungsional Gordon

1. Pola persepsi kesehatan
Pasien kurang memahami dan mengerti tentang apa yang dideritanya saat ini,
tetapi pasien tetap semangat untuk sembuh.
2. Pola nutrisi & metabolisme
Sebelum masuk RS pasien makan sebanyak 3 kali sehari dan minum sebanyak
6-8 gelas sehari. Setelah masuk RS pasien juga makan 3 kali sehari tetapi tidak
terlalu banyak porsinya dan minum sebanyak 6-7 gelas sehari.
3. Pola eleminasi
Pasien sebelum masuk ke RS BAB sebanyak 2 kali sehari, konsistensi lunak,
warna coklat kekuningan. BAK 4-5 kali sehari warna urin seperti Kekuningan. .
4. Pola istirahat & tidur
 Sebelum masuk RS pasien tidur selama 8 jam, 1 jam untuk tidur siang dan 7
jam untuk tidur pada malam hari. Setelah masuk RS pasien mengatakan bisa tidur
5-6 jam hari, kadang-kadang malam tidak bisa tidur karena sesak dan batuk.
5. Pola aktifitas & latihan
Sebelum masuk ke RS pasien beraktivitas secara normal sebagai Buruh
Pabrik. Setelah masuk RS aktivitas pasien menjadi sedikit seperti berbaring
ditempat tidur karena terpasang infus dan oksigen. Pasien melatih dirinya untuk
mengatasi sesak napas dengan cara menenangkan diri untuk tetap tenang, dan
melatih pola nafasnya.
6. Pola peran & hubungan
Pasien berperan sebagai ibu dan istri di dalam keluarganya, selama sakit peran
pasien dalam keluarga menjadi sedikit. Pasien menjalankan perannya dengan baik
dan menjalin hubungan komunikasi yang baik dengan keluarganya. Hubungan
pasien dengan penghuni bangsal yang lain juga baik.

7. Pola presepsi sensori

Pasien sadar (composmentis), dapat berbicara tapi pelan, interaksi sesuai,
pendengaran normal tidak terganggu, dan penglihatan normal.
8. Pola persepsi diri / Konsep diri
a. Gambaran diri : pasien mengatakan optimis dengan tubuhnya yang
sekarang
b. Identitas diri : pasien adalah seorang perempuan yang menjadi ibu,
istri, dan sebagai pekerjaan pabrik
c. Harga diri : pasien tidak merasa malu dengan kondisi pasien saat
ini
d. Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan segera
membaik
9. Pola Seksual & reproduksi
Pasien adalah seorang perempuan yang berstatus menikah dan memiliki 2
orang anak.
10. Pola mekanisme koping
Koping yang dilakukan klien ketika merasa sesak yaitu merasa cemas dan
gelisah, sedangkan ketika menghadapi masalah biasanya pasien bercerita kepada
suami atau orang terdekatnya lainnya.
11. Pola nilai & Kepercayaan
Pasien beragama islam, sebelum sakit pasien menjalankan selalu menjalankan
ibadahnya dengan rajin dan selalu datang ke musola dekat rumahnya. Setelah sakit
dan dirawat di RS pasien menjalankan ibadahnya di tempat tidur.

E. PEMERIKSAAN FISIK
 1. Keadaan umum : Lemah
GCS : 15. E=4, V=5, M=6
2. kesadaran : Composmentis
3. BB : 98 kg
4. TB : 155 cm
5. Tanda Vital
a. TD : 130/84 mmHg
b. Nadi : 92 x/menit
c. Suhu : 36,5 c
d. RR : 28 x/menit
e. Spo2 : 97 %
6. Kepala
a. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
b. Kepala : rambut arna hitam, sedikit kotor, simetris, tidak terdapat lesi
c. Mata : simetris, konjunctiva tidak anemis,pupil isokhor, sclera non ikterik
d. Hidung : lubang hidung simetris, terdapat scret, terpasang oksigen
e. Mulut : Mulut bersih, tidak berbau, bibir sedikit pucat
f. Telinga: simetris, tidak ada gangguan pendengaran
g. Rambut : lurus, hitam.
h. Thorak

Jantung
I : Ictus cordis terlihat di ICS 4 – 5 mid clavicula sinistra
P : Redup
P : Ictus cordis teraba di ICS 4 – 5
A : Bunyi jantung 1 – 2 regule
Paru :
I : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris, tidak ada luka
P : Hipersonor
P : Taktil femitus teraba, simetris kanan dan kiri
A : Wheezing
i. Abdomen
I : Simetris kanan dan kiri
A : Peristaltik usus 20 x/menit bising usus 18 x/menit
P : Dullness
P : Tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas

a) Genetalia : Bersih, tidak terpasang DC

b) Anus : Tidak ada iritasi, tidak ada hemoroid
c) Ekstremitas :

Kekuatan Otot

Dextra Sinistra

5 5

j.
1. Sistem pernafasan
Gejala subyektif
a. Dispnea : pasien merasa sesak napas
b. Riwayat penyakit pernafasan : ada riwayat penyakit pernapasan
c. Pemajanan terhadap udara berbahaya : pasien sering terkena polusi udara
d. Kebiasaan merokok : pasien tidak merokok
e. Batuk : pasien batuk
f. Sputum : ada sputum
g. Penggunaan alat bantu : ada alat bantu pernapasan yang digunakan

Tanda (Obyektif)

a. Inspeksi
- Kelainan tulang belakang : tidak ada kelainan tulan belakang
- Warna kulit : tidak ada sianosis
- Lesi dinding dada : tidak ada lesi dada
- Terdapat luka post operasi : tidak ada luka post operasi
- Terpasang WSD : tidak terpasang wsd
- Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
- Dada : simetris, tidak cekung
- Pergerakan Dada : pergerakan dada teratur
- Frekuensi dan irama pernapasan : 28x/menit,
- Pola Nafas : tidak teratur
- Retraksi : ada retraksi dinding dada
- Lain-lain : tidak ada

b. Palpasi
- Taktil fremitus : vocal fremitus bergetar kuat
- Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
- Massa abnormal : tidak ada masa abnormal
- Ekspansi paru : tidak ada ekspansi
- Lain-lain : tidak ada
c. Perkusi
- Suara : ada suara napas tambahan
- Lain-lain : tidak
d. Auskultasi
- Suara napas : ada suara napas tambahan
- Friction rub : tidak ada
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) :
a. Palpitasi : tidak ada palpitasi
b. Nyeri dada : tidak ada nyeri dada
c. Riwayat pemakaian obat jantung : tidak ada riwayat pemakaian obat
jantung

Tanda (Obyektif) :
 a. Inspeksi
- Sklera :tidak ikterik
- Konjungtiva : anemis
- Ictus cordis : tampak
- Pulsasi katup : tampak
b. Palpasi
- Heart rate
Frekuensi : 80x/menit
- Irama : pulsus bigemini
Isi nadi : kuat
- Arteri karotis : teraba
- Ictus cordis : teraba
- Ekstremitas : edema : ya, derajat edema.. tidak edema
- Kulit : hangat
- Capillary refill : <3 detik
c. Perkusi
- Bunyi perkusi jantung : lub dup
- Batas jantung : normal
- Lain-lain : tidak ada
d. Auskultasi
- Bunyi jantung I, II : teratur
- Gallop : tidak ada
- Murmur/bising jantung : tidak ada
- Derajat mur-mur :-
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif)
a. Diit biasa (tipe) : bubur tanpa santan
b. Pola diit : sehari habis hampir 1 porsi
c. Nafsu/selera makan : menurun
d. Nyeri ulu hati : tidak ada
e. Alergi makanan : tidak ada
f. Masalah mengunyah/menelan : tidak ada
g. Pola BAB : normal 2x sehari, feses lunak
h. Kesulitan BAB : tidak
i. BAB terakhir : tadi pagi,
j. Riwayat perdarahan : tidak ada
k. Riwayat inkonteinensia alvi : tidak ada
l. Riwayat hemoroid : tidak ada

Tanda (obyektif) :

a. Kondisi mulut : Gigi : bersih, Mukosa mulut : Bibir lembab, lidah :

pucat
b. Antropometri :
- Berat Badan : 98 kg
- Tinggi Badan : 155 cm
- IMT : 40.8 Kg/m2
c. Clinical Appearance : bersih
d. Diet : bubur tanpa santan
 e. Inspeksi : abdomen simetris
f. Auskultasi :
 Bising usus : 15x / menit
 Pengkajian paristaltik : normal
g. Palpasi :
 Nyeri tekan, kuadra : tidak ada nyeri tekan
 Masa : tidak ada masa
 Edema : tidak ada edema
 Ascites : tidak ada ascites
 Turgor kulit : lembab
h. Perkusi : timpani
4. Sistem Perkemihan
Gejala (subyektif)
a. R. penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada
b. Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
c. Rasa nyeri/rasa terbakar saat kencing : tidak ada
d. Kesulitan BAK : tidak

Tanda (obyektif)

a. Pola BAK : dorongan : frekuensi : 2x sehari.

b. Perubahan kandung kemih : distensi kandung kemih : tidak ada
c. Karakteristik urine : Warna : kuning,Jumlah;800ml , Bau : khas
5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : Tidak ada
b. Sakit kepala : Pasien mengatakan tidak merasakan sedikit sakit
kepala
c. Kesemutan : tidak ada kesemutan
d. Kesulitan menelan : Tidak ada gangguan
e. Gejala sisa stroke : Tidak ada
f. Kejang : Tidak ada

Tanda (objektif)
a. Pemeriksaan sifat kranial
Pasien nampak rongga hidung tidak tersumbat dan cukup bersih
b. Pemeriksaan fungsi sensorik
Tidak ada keluhan pada Panca indra Pasien.
c. Pemeriksaan fungsi motorik
Pasien bisa berjalan sendiri,karena kaki kiri lemah
6. Sistem Immune
Gejala (subyektif)
Riwayat imunisasi :
a. BCG : tidak
b. Hepatitis A : tidak
c. Hepatitis B : tidak
d. DPT : tidak
e. Polio : tidak
f. Hib : tidak
 g. MMR : tidak
h. Tifoid : tidak
i. Varisela : tidak
7. Sistem Reproduksi
Gejala (subyektif)
a. Perdarahan : tidak ada riwayat pendarahan
b. melakukan pemeriksaan testis sendiri : tidak pernah
Tanda (objektif)
a. Testis : Tidak terpasang DC
8. Sistem Muskuloskeletal
Gejala (subyektif)
a. Riwayat cidera kecelakaan : tidak ada
b. Fraktur/ dislokasi : tidak ada fraktur
c. Arthritis/ sendi tidak stabil : tidak ada riwayat sendi tidak stabil
d. Masalah punggung : tidak ada masalah punggung
e. Riwayat penggunaan kortikosteroid : pasien mengatakan tidak ada riwayat
penggunaan kortikosteroid
Tanda (obyektif)
a. Massa/ tonus otot : lentur
b. Tremor : pasien tidak tremor
c. Rentang gerak : terbatas
d. Kekuatan otot : 5 5
5 5
e. Deformitas : tidak ada deformitas
f. Kelainan fungsi : tidak ada kelainan fungsi
g. Bengkak : tidak ada pembengkakan
h. Kekakuan : tidak ada kekakuan
i. Infeksi : tidak ada tanda infeksi
j. Instabilitas ligament : tidak ada isntabilitas ligament
k. Gait/ posisi jalan pasien : pasien jalan tanpa bantuan
9. Sistem Endokrin
Gejala (Subjektif)
a. Poliuri : tidak ada
b. Polidipsia : tidak ada
c. Polifagia : tidak ada
d. Susah tidur : ada
e. Sering merasa lemah : iya
f. Mudah lelah : iya
g. Emosi labil : tidak ada
h. Gangguan penglihatan (mata kabur) : tidak
i. Perubahan menstruasi/libido : tidak
j. Sering luka : tidak
k. Riwayat penggunaan Kortikosteroid jangka panjang : tidak
l. Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : tidak
m. Riwayat trauma kepala : tidak
n. Riwayat pengangkatan kelenjar tyroid : tidak
o. Riwayat defisiensi Iodin : tidak

Tanda (Obyektif)
 a. Keterlambatan pubertas : tidak ada

b. Tubuh sangat pendek : tidak ada

c. Luka sulit sembuh : tidak ada
d. Peningkatan suhu tubuh : ada peningkatan suhu tubuh
e. Tremor : iya kadang
f. Berjerawat banyak : tidak ada
g. Moon face : tidak ada
h. Buffalo hump (punuk) : tidak ada
i. Edema : tidak ada
10. Sistem Integumen
Gejala (Subjektif)
a. Riwayat gangguan kulit
Pasien tidak mempunyai alergi pada makanan maupun obat
b. Keluhan Pasien
Pasien kadang kulitnya kering
Gejala (Objektif)
a. Penampilan Lesi Kulit: tidak ada lesi pada kulit
b. Lokasi Lesi Kuli :-
c. Penyebaran/ kualitas rambut : merata di kepala, dan ada uban
d. Luka bakar (derajat/persen) : tidak ada
11. Sistem Sensori
Gejala (Subjektif) : Pandangan mata kabur
Tanda (Objektif) : Pasien dapat menanggapi setiap pertanyaan, dan pasien
tampak lemah.
12. Sistem Hematologi.
Tanda (Objektif)
a. Jenis golongan darah : -
b. Tanda- tanda infeksi : tidak ada tanda infeksi
c. Perdarahan : tidak ada perdarahan
d. Warna kulit : pucat
e. Sakit kepala dan gangguan neurologis (pada trombositopenia) : tidak ada

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium
No. Lab : 18072229
 Ruangan : Dahlia 213
Tgl. Periksa : 15 Juli 2018, 13.32
Waktu Sampling : 15 Juli 2018, 16.12
Waktu Validasi : 15 Juli 2018, 17.16

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk

Hemoglobin 14.1 g/Dl 11.7-15.5
Lekosit ribu 3.6-11.0
11.6
Eritrosit juta 3.8-5.2
Hematocrit 5.26 % 35-47
Trombosit ribu 150-400
44.5
MCV fl 82-98
MCH 369 pg 27-32
MCHC g/dl 32-37
84.6
RDW % 10-15
MPV 26.8 Mikro m3 7-11
Limfosit 10^3/ mikro 1.0-4.5
31.6
Monosit 10^3/ mikro 0.2-1.0
Eosinophil 13.6 10^3/ mikro 0.04-0.8
Basofil 10^3/ mikro 0-0.2
9.6
Neutrophil 10^3/ mikro 1.8-7.5
Limfosit % 1.49 % 25-40
Monosit % % 2-8
0.45
Eosinophil % % 2-4
Basophil % 0.01 % 0-1
Neutrophil % % 50-70
0.06
PCT % 0.2-0.5
9.61
Kimia Klinik
12.8
Glukosa Sewaktu mg/ dL 74-106
3.9
0.1
0.5
82.7
0.355

97

G. PROGRAM TERAPI
Terapi yang diberikan pada 16 Juli 2018
1. Infus RL 12 tetes/menit
2. Aminopilin 2 op
3. Nebulizer ventolin
4. Oksigen 2 liter/menit
 5. Dexametason 3x2 amp
6. ISDN 3x1 mg
7. CDG 1x1 mg
8. Lasal 3x2 ampul
H. ANALISIS DAN SINTESIS DATA

Pasien mengatakan, bahwa merasa sesak nafas sejak 3 bulan yang lalu, dan
pasien juga mengeluh batuk sejak 5 bulan yang lalu. Selain itu pasien juga deman
disertai dengan lemas dan keluar keringat dingin. Diagnosis medis mengatakan bahwa
pasien mengidap Obs. Dispnea dan effusi pleura. Dari hal tersebut dapat ditarik
diagnosa keperawatan yaitu pola nafas yang tidak efektif.

II. RUMUSAN DIAGNOS KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)

DAFTAR MASALAH

Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Tanggal Ttd

No keperawatan Teratasi Perawat
 1 15 Juli 2018 DS : Bersihan jalan Belum MADE
8.00 WIB Pasien mengatakan
nafas tidak teratasi
sesak nafas dan
efektif
batuk-batuk berdahak
DO :
1. Keadaan
pasien terlihat
lemah
2. Terdengar
bunyi
Wheezing
3. Hipersonor
4. Tanda Vital
- TD :
130/80
mmHg
- Nadi : 92
x/menit
- RR : 28
x/menit
- Suhu : 36
- SpO2 :
97%
5. Terpasang O2
Nasal 3 Lt/mnt

III. INTERVENSI

NO NO. tanda
TUJUAN DAN NOC NIC
DP tangan
1. I Setelah dilakukan tindakan 1) Kaji frekuensi, kedalaman, MADE
keperawatan selama 3 x 24 jam, dan upaya pernapasan
2) Singkirkan atau tangani
masalah ketidakefektifan bersihan
factor yang berhubungan
jalan nafas berhubungan dengan
seperti nyeri, batuk tidak
bronkospasme teratasi.
  Menunjukkan status
pernapasan; jalan napas
trakeobronkial terbuka dan
bersih untuk pertukaran gas.
Dengan kriteria hasil,
klien mampu:
 Mendemonstrasikan suara
napas yang bersih tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu bernapas dengan
mudah)
 Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernapasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara napas abnormal)
 Mempunyai fungsi paru
dalam batas normal
 Mampu mengidentifikasi dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan napas
IV. IMPLEMENTASI
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal/jam Masalah Keperawatan
efektif, mucus kental, dan
keletihan
3) Atur posisi pasien yang
memungkinkan untuk
pengembangan maksimal
rongga dada
4) Berikan udara/oksigen yang
telah dihumidifikasikan
(dilembabkan) sesuai
dengan kebijakan intitusi
5) Bantu pasien yang tidak
mampu ambulasi
6) Bantu pasien dan keluarga
untuk mengidentifikasi cara
menghindari allergen.
7) Instruksikan kepada pasien
dan/atau keluarga tentang
cara pengisapan jalan
napas, jika perlu.
Respon T
t
d
P
e
r
a
w
a
 t

17 Juli 2018 Memonitor pola nafas pasien DS : M

Pasien A
08.00
mengatakan badan D
terasa lemah. E
pasien mengeluh
sesak nafas

DO :
Pasien tampak
berbaring di
tempat tidur. TD :
09.00 Memposisikan pasien untuk
130/84, N :
memaksimalkan ventilasi
92x/menit, Suhu :
M
36, RR:28x/menit.
A
D
DS : pasien E
mengatakan
bersedia untuk di
atur posisinya
untuk
memaksimalkan
Memonitor TTV ventilasi

DO : pasien
M
tampak kooperatif
A
09.30 saat di bantu
D
perawat merubah
E
posisinyaa.

DS : -

Menginformasika DO : a. TD :
 n kepada pasien 120/80
dan keluarga
b. Terpasang oksigen
tentang teknik
nasal kanul
10.00 relaxsasi untuk c. RR : 20 x/menit
memperbaiki pola d. N : 85x/menit
M
nafas.
A

DS : pasien dan D

keluarga mau E

mendengarkan
Mempertahankan
saat perawat
jalan nafas yang
memberikan
paten
10.30 informasi.

DO : pasien
tampak
memperhatikan
memonitor TTV dan M
12.00 mengaplikasikan A

sesuai yang di D

ajarkan perawat E

DS : pasien
bersedia di bantu
untuk
mempertahankan M
jalan nafas yang A
Mengauskultasika paten. D
13.00 n suara nafas catat E
DO : pasien
adanya suara tampak kooperatif.
tambahan.

DS : -

Memposisikan
13.30 pasien untuk DO :
memaksimalkan TD : 120/80
ventilasi.
N : 84x/menit

RR : 20x/menit
M
Suhu:36 A
D
18 Juli E
Menginformasika
2018
n kepada pasien DS : pasien
14.30 dan keluarga mengatakan
WIB tentang teknik bersedia di
relaxsasi untuk periksa oleh
memperbaiki pola perawat.
M
nafas.
DO : tidak A
terdapat suara D
nafas tambahan. E
15.30
Mempertahankan
jalan nafas yang
DS : Pasien mengatakan
paten.
bersedia di atur posisinya
untuk memaksimalkan
ventilasi.
16.30 DO : pasien tampak
kooperatif M
memonitor TTV
A
Gangguan pola DS : pasien dan D
nafas tidak efektif keluarga mau E
mendengarkan
saat perawat
memberikan
informasi.

DO : pasien
17.30 Mengauskultasika tampak
n suara nafas catat memperhatikan
M
adanya suara dan
A
tambahan. mengaplikasikan
D
sesuai yang di
E
ajarkan perawat.
18.30
Memposisikan
DS : pasien
pasien untuk
bersedia di bantu
memaksimalkan
untuk
ventilasi.
mempertahankan M
19 Juli jalan nafas yang A
2018 paten. D
Menginformasika E
14.30 DO : pasien
n kepada pasien
tampak kooperatif
dan keluarga
tentang teknik
relaxsasi untuk DS : -
memperbaiki pola
DO :
nafas.
TD : 120/85
15.00
N : 80x/menit

RR : 24x/menit
Mempertahankan M
Suhu:37
jalan nafas yang A
paten. D
DS : pasien
16.30 E
mengatakan
bersedia di
periksa oleh
perawat.
memonitor TTV
M
DO : tidak
Gangguan pola A
terdapat suara
 nafas tidak efektif nafas tambahan. D
E

DS : Pasien mengatakan
bersedia di atur posisinya
untuk memaksimalkan
ventilasi.
DO : pasien tampak
17.30 kooperatif M
A
D
DS : pasien dan
E
Mengauskultasika keluarga mau

n suara nafas catat mendengarkan

19.00 adanya suara saat perawat

tambahan. memberikan
informasi.

DO : pasien
tampak
Memposisikan mendengarkan dan
pasien untuk mengaplikasikan M
memaksimalkan sesuai yang di A
ventilasi. ajarkan perawat. D
E

DS : pasien
bersedia di bantu
untuk
mempertahankan
jalan nafas yang M
paten. A
D
DO : pasien
E
tampak kooperatif
 DS : -

DO :
TD : 110/70

N : 80x/menit

RR : 20x/menit

Suhu:36.5

M
A
D
E

DS : pasien
mengatakan
bersedia di
periksa oleh
perawat.
M
DO : tidak A
terdapat suara D
nafas tambahan. E

DS : Pasien mengatakan
bersedia di atur posisinya
untuk memaksimalkan
ventilasi.
DO : pasien tampak
kooperatif.
V. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Kode DX Subjektif, Ttd

jam Kep Obyektif, Perawat
Assasment,
Planning
(SOAP)

17 Juli Gangguan S : Pasien MADE

2018 pola nafas mengatakan
tidak sesak nafas
07.00
efektif
O : TD:
(001)
130/84, N:
92x/menit,
Suhu:
36.5℃, RR:
28x/menit,
SPO2: 84%

A : pola
nafas tidak
efektif belum
teratasi
MADE
P : monitor
18 Juli
TTV, Kaji
2018
Gangguan irama nafas
14.00 pola nafas dan Paru,
 tidak kolaborasi
efektif medis
(001) 02 NRM
8Lpm
Infus RL 20
tpm
Injeksi
Dexametasol
3x1 ampul
MADE
S : Pasien
19 Juli mengatakan
2018 sesak nafas
berkurang
14.30
dan pasien
Gangguan mengatakan
pola nafas masih lemas
tidak
O : TD:
efektif
120/70, N:
(001)
80x/menit,
Suhu:
36.5℃, RR:
24x/menit,
SPO2: 84%

A : Masalah
teratasi
sebagian

P:
kolaborasi
medis
02 NRM
8Lpm
Infus RL 20
tpm
Injeksi
Dexametasol
3x1 ampul

S : Pasien
mengatakan
sesak nafas
berkurang.

O : TD:
135/90, N:
80x/menit,
Suhu:
36.5℃, RR:
21x/menit,
SPO2: 80%

A : Asma

P : Nebulizer
ventolin 3x1
02 NRM
8Lpm
Infus RL 20
tpm
Injeksi
Dexametasol
3x1 ampul