LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. M DENGAN DIAGNOSA UNSTABLE ANGINA

PECTORIS
DI RUANG ELANG PUTRA RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh:
DHIVYA MAULIDA
P 1337420616027

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2018
 Asuhan Keperawatan pada Tn.M dengan Diagnosa Unstable Pectoris

Di Ruang Elang Putra RSUP Dr. Kariadi Semarang

Tanggal pengkajian : 22 Mei 2018

Ruang/RS : Elang Putra RSUP Dr. Kariadi Semarang
I. Pengkajian
A. Identitas Pasien :
Nama pasien : Tn. M
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Sinanggul,Jepara
Diagnosa Medis : Unstable Angina Pectoris
Identitas Penanggung jawab :
Nama : Ny. R
Alamat : Sinanggul,Jepara
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga .
Hubungan dengan pasien: Isteri
B. Catatan Masuk
Tanggal masuk : 18 Mei 2018
Nomor rekam medis : C694787
Nomor registrasi : 9565366
C. Riwayat keperawatan
1. Keluhan Utama
Klien merasakan nyeri dan sesak pada dada
2. Riwayat Perawatan sekarang
Pasien sebelumnya dirawat di RSU RA Kartini di Jepara pada bulan Desember 2017
dengan keluhan sakit pada lambung,kemudian pada hari Jumat,18 Mei 2018 pasien
dibawa datang ke RSUP Dr.Kariadi Semarang dengan Nyeri dan sesek pada
 dada.Sebelumnya pasien dibawa ke IGD.Kemudian pasien dibawa ke ruang Elang
Putra untuk diberikan perawatan untuk proses penyembuhan
3. Riwayat keperawatan dahulu
Pasien pernah dirawat di RSU RA Kartini pada bulan Desember 2017 dengan penyakit
pada lambung dan jantung. Pasien memiliki riwayat hipertensi
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada yang mempunyai penyakit seperti yang dialami pasien
saat ini. Dalam keluarga klien juga tidak ada yang mempunyai penyakit menular
seperti TBC, hepatitis ataupun penyakit yang diturunkan, seperti DM dan hipertensi.

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Penampilan umum : Baik
b. Tingkat kesadaran : Komposmentis
2. TTV
a. TD : 150/90 mmHg
b. RR : 24x/menit
c. Nadi : 67 x/menit
d. Suhu : 36,8°C
e. SPO2 : 100%
3. Kepala
a. Bentuk kepala
Bentuk kepala simetris
b. Rambut dan Kulit Kepala
Rambut lurus, kulit kepala bersih, terdapat uban, persebaran merata, , tidak
terdapat benjolan.,kusam kering pada kulit
c. Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, reflek terhadap cahaya positif.
d. Hidung
Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat penumpukan sekret
dan tidak ada nyeri bila ditekan.mencium bau dengan normal
e. Telinga
 Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada tanda peradangan
ditelinga/mastoid.
f. Mulut
Mukosa bibir kering dan pucat, lidah terdapat bercak putih, gigi utuh dan tidak
terdapat karies, gusi berwarna pucat
g. Leher
Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, dan terpasang tracheostomy.
4. Dada
a. Paru
Inspeksi : simetris, bentuk datar, kosta tidak menonjol, tidak meng-
gunakan otot bantu pernafasan, tidak terdapat retraksi dinding
dada kanan - kiri, pola napas cepat dan dangkal 28 kali per
menit.
Palpasi : tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan dan dada
kiri apek intercosta 1 sampai basal interkosta
Perkusi : sonor pada apek intercosta 1 kanan sampai basal intercosta
kanan 6, redup pada paracardial kiri
Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan ronkhi
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada IC 4-5,
Perkusi : redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5
Auskultasi : tidak ada bunyi jantung tambahan, bunyi jantung I-II reguler
5. Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus normal 12x/menit
Palpasi : tidak ada massa, tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesar-
an hepar, tidak terdapat nyeri tekan.
Perkusi : timpani
6. Genetalia
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat luka
7. Anus
Anus terlihat bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi, tidak ada benjolan.
8. Ekstremitas
a. Atas
Tidak ada pitting edema, tidak terdapat sianosis, CRT kurang dari 2
detik,terpasang infus pada tangan sebelah kanan
b. Bawah
Simetris,tidak terdapat edema, CRT kurang dari 2 detik
9. Integumen
Warna kulit putih, turgor kulit kembali kurang dari 2 detik, tidak terdapat luka
Pola Fungsional Gordon
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Keluarga mengetahui penyakit yang dialami oleh klien.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Sebelum sakit
Keluarga mengatakan, sebelum sakit pola makan klien tidak teratur. Klien
menyukai makanan-makanan ringan seperti snack atau kripik kripik. Klien suka ngemil namun
tidak suka makan nasi. Minum air putih sebanyak 4L/hari. Klien sering makan sayur,tidak bisa
makan sembarang buah karena penyakit maaag pada lambung. BB klien 55 kg.

b. Saat dirawat
DS : Selama dirawat pola makan klien teratur dengan menu dari rumah
sakit berupa diit jantung,minum 600ml/hari
DO : 1) Antopometri
BB : 55 kg TB : 155 cm
BB Ideal = (TB-100) – (TB-100) × 10%
= (155-100) – (155-100) × 10%
= 55 – 5,5
= 49,5 kg
BB 49,5 49,5
IMT = = = = 20,625(ideal)
TB 2 155 2 2.40
(100) (100)

2) Biochemical
Hb : 15 gr/dL
Ht : 44 %
3) Clinical Sign
KU Klien baik, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik.
4) Dietary
Diet yang diperoleh selama dirawat di rumah sakit yaitu diit jantung.
3. Pola Eliminasi
a. Sebelum sakit
DS : Sebelum sakit klien miksi teratur 4-5 kali dalam sehari dengan warna
kuning jernih dan berbau khas. Defekasi 1 hari sekali.
 b. Saat dirawat
DS : Klien miksi 6-7 kali dalam sehari. Defekasi 2 hari sekali
DO : Saat dirawat miksi 6-7 kali dalam sehari dengan warna seperti teh
sebanyak 800 cc/hari. Defekasi 2 hari sekali, warna kuning dan
konsistensi padat.
4. Pola Aktivitas dan Latihan

Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor

1. Personal Hygiene 4 6. Memakai pakaian 3
2. Mandi 3 7. Kontrol BAB 4
3. Makan 4 8. Kontrol BAK 4
9. Ambulasi atau
4. Toileting 3 4
menggunakan kursi roda
10. Transfer kursi-tempat
5. Menaiki Tangga 3 4
Tidur
Skor total : 36
Keterangan :
Ketergantungan total (0-24)
Ketergantungan berat (25-49)
Ketergantungan sedang (50-74)
Ketergantungan ringan (75-90)
Ketergantungan minimal (91-99)
Kesimpulan : Klien ketergantungan berat
Aktivitas yang perlu ditunggu :a. Mandi, makan
b. Toileting
c. Menaiki tangga
d. Mengganti pakaian
5. Pola Kognitif Perseptual Sensori
Klien mengalami disorientasi waktu. Klien tidak menggunakan alat bantu
penginderaan. Klien dapat berkomunikasi secara langsung , cepat memahami pesan
yang diterima ketika ditanya, tidak perlu pengulangan.
 6. Pola Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit klien tidur malam pada pukul 23.00 WIB hingga pukul 04.30
WIB. Klien tidur dalam keadaan pulas tanpa ada gangguan dan klien merasa segar
saat bangun tidur. Klien tidak pernah tidur siang.
b. Saat dirawat
DS : Klien mengatakan bisa tidur malam
DO : Klien bisa tidur dengan tenang
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Body image : Klien menyukai seluruh anggota tubuhnya karena klien selalu ber-
syukur dengan apa yang diberikan oleh sang pencipta.
Identitas diri : Klien adalah seorang petani dan sudah menikah. Klien merupakan ayah
dari 5 orang anak dan kakek dari 8 orang cucu
Harga Diri : Klien bangga dengan dirinya meskipun dalam kondisi sakit
Ideal Diri : Klien berharap agar segera sembuh dari penyakitnya dan dapat ber-
aktivitas seperti semula.
Peran Diri : Klien setiap harinya bekerja menjadi petani yang sebelumnya menjadi
buruh mebel

8. Pola Peran dan Hubungan

Klien bisa berkomunikasi melalui oral dengan baik. Hubungan klien dengan keluarga
sangat baik
9. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien berjenis kelamin laki-laki berusia 65 tahun.
10. Pola Pertahanan Diri
Keluarga klien mengatakan, klien bisa berkomunikasi melalui oral dengan baik,klien
hanya bisa berkomunikasi menggunakan tulisan
11. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien adalah seorang muslim yang taat pada ajaran yang dianutnya. Namun selama
dirawat, klien tidak bisa beribadah karena penurunan kesadaran dan sering
berhalusinasi.
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium tanggal 18 Mei 2018 pukul 15.09 WIB
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 105 Mg/dL 80-160
CKMB 17 U/L 7-25
Ureum 22 Mg/dL 15-39
Kreaaatinin 1,1 Mg/dL 0.60-1,30
Magnesium 0,9 mmol / L 0,74 – 0,99
Kalsium 2,2 mmol / L 2,12 – 2,52
Elektrolit
Natrium 140 mmol / L 136 – 145
Kalium 3,5 mmol / L 3,5 – 5,1
Chlorida 99 mmol / L 98 – 107

2. Hasil EKG

3. Hasil Foto thorax 18 Mei 2018 12:15

Klinis: NSTEACS
COR : Apeks jantung bergeser ke laterokaudal
PULMO: Corakan vaskuler tampak normal
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemidiafragma kanan setinggin costa 9 posterior
Sinus kostofrenikus kanan kiri lancip
Kesan:
 Cardiomegaly(LV)
 Pulmo tak nampak kelainan
4. Program terapi
19 Mei 2018
Arixtra 2,5mg/24 Jam
Aspilet 80 mg/24 jam
Clopodogiel 75 mg/24 jam
Concor 2,5 mg/24 jam
Atosuastatin 40 mg/24 jam
Micardis 40 mg/24 jam
Diazepam 5 mg/24 jam
ISDN 5 mg/8 jam
Sucralfat syrup C II/8 jam
Lansoprazole 30 mg/24 jam
Laxodyn C II/24 jam
F. Analisis Dan Sintesis Data

Tanda
No Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Tanggal teratasi
tangan
1. Selasa, DS : Klien mengeluh sesak Pola nafas tidak
22 Mei 2018 DO : TTV efektif b.d nyeri
14.10 WIB TD : 150/90 mmHg
Nadi : 67 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,8°C
1. Pernafasan klien cepat
2. Pasien didiagnosa penyakit
Unstable Angina Pectoris
2 Selasa, DS : Klien mengeluh mudah sesak Intoleransi aktifitas
22 Mei 2018 ketika terlalu banyak aktifitas b.d iskemia otot
DO : Klien terlihat lemas berbaring jantung
14.20 WIB
di tempat tidur,BAK dan BAB
diatas tempat tidur
1.Indeks barel 36(Ketergantungan
berat)
2,Aktifitas klien kurang
3.Pasien didiagnosa penyakit Untable
Angina Pectoris
3 22 Mei 2018 DS: -Klien mengatakan tidak mengerti Kurang pengetahuan
14.30 WIB apa penyakit yang dideritanya (kebutuhan belajar)
mengenai kodisi,
-Klien mengatakan tidak bisa
kebutuhan
menghindari makanan yang berlemak
pengobatan b.d
DO: Klien selalu bertanya-tanya masalah kurangnya informasi.
penyakitnya pada tim medis

TTV:

TD : 150/90 mmHg
Nadi : 67 x/menit
Pernafasan : 24 x/menit
Suhu : 36,8°C
1. Dispnea
2. Pasien didiagnosa penyakit
Unstable Angina Pectoris
4 22 Mei 2018 DS : Klien mengatakan belum bisa Resiko jatuh b.d usia
14.40 WIB turun dari tempat tidur sendiri lebih dari 65 tahun

DO :

- KU lemah,

- Pasien berusia 65 tahun

II. Rumusan Diagnosa Keperawatan
Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan aliran darah sekunder akibat hipertensi
1. Pola nafas tidak efektif b.d nyeri.
2. Intoleransi Aktifitas b.d iskemia otot jantung
3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kodisi, kebutuhan pengobatan b.Dkurangnya informasi.
4. Resiko jatuh b.d usia lebih dari 65 tahun

III. Perencanaan
Tanda
No. Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
Tangan
1. Selasa, Pola Nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau dan usaha respirasi.
22 Mei 2018 nyeri asuhan keperawatan selama 2. Anjurkan napas dalam melalui
16.15 WIB 3×24 jam diharapkan masalah abdomen.
gangguan dengan kriteria hasil: 3. Posisikan pasien untuk
1. Irama dan frekuensi mengoptimalkan pernapan,
pernapasan dalam rentang dengan posisi kepala sedikit
yang normal fleksi.
2. Tidak ada penggunan otot
bantu
2 Selasa, Intoleransi Aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Instruksikan pasien tentang
22 Mei 2018- iskemia otot jantung asuhan keperawatan selama teknik penghematan energi.
16.30 WIB 3×24 jam diharapkan masalah 2. Berikan dorongan untuk
melakukan aktivitas/perawatan
 intoleransi aktifitas dengan diri bertahap jika dapat
kriteria hasil: ditoleransi. Berikan bantuan
1. Pasien melaporkan sesuai kebutuhan
peningkatan dalam
toleransi aktivitas yang
dapat diukur
2. pasien menunjukan
penurunan dalam tanda-
tanda intoleransi
fisiologis.
3 Selasa, 22 Mei Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan 1. Dorong untuk menghindari
2018 (kebutuhan belajar) mengenai asuhan keperawatan selama faktor/situasi yang sebagai pencetus
16.45 WIB kodisi, kebutuhan pengobatan 3×24 jam diharapkan masalah episode angina, contoh: stress
b.d kurangnya informasi kurang pengetahuan mengenai emosional, kerja fisik, makan terlalu
kondisi,kebutuhan pengobatan banyak/berat, terpajan pada suhu
dengan kriteria hasil: lingkungan yang ekstrem
1. Pasien menyatakan 2. Kaji pentingnya control berat badan,
pemahaman kondisi/proses menghentikan merokok, perubahan diet
penyakit dan pengobatan, dan olahraga.
berpartisipasi dalam program 3. Diskusikan langkah yang diambil bila
terjadi serangan angina, contoh
 pengobatan serta melakukan menghentikan aktivitas, pemberian obat
perubahan pola hidup. bila perlu, penggunaan teknik relaksasi.
4 Selasa,22 Mei Resiko jatuh b.d Usia lebih Setelah dilakukan tindakan 1. Memasang pengaman tempat
2018 17.00 dari 65 tahun asuhan keperawatan selama tidur
WIB 3×24 jam diharapkan masalah 2. Membantu pasien dalam
resiko jatuh dengan kriteria melakukan toileting
hasil: 3. Memberikan pasien tergantung
1. Tidak ada kejadian jatuh dengan sarana bantuan
2. Perilaku pencegahan pemanggilan(misalnya bel)
jatuh ketika pengasuh tidak hadir
IV. Implementasi
Tanda
No. Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Tindakan Respon
Tangan
1 Selasa, Dx 1 1. Pantau dan usaha 1. TTV klien masih tinggi pada
22 Mei 2018 respirasi. respirasi
19.30 WIB Nadi :94
RR : 24 kali permeni
19.35 Dx 4 2. Memasang 2. Klien merasa aman
pengaman tempat
tidur
19.40 Dx 1 3. Anjurkan napas 3. Klien kooperatif mengikuti
dalam melalui instruksi untuk bernapas
abdomen. melalui abdomen
19.50 Dx 1 4. Posisikan pasien 4. Klien kooperatif
untuk
mengoptimalkan
pernapasan, dengan
posisi kepala sedikit
fleksi.
20.00 Dx 2 5. Instruksikan pasien 5. Klien menerima dan mengikuti
tentang teknik instruksi yang diberikan oleh
penghematan energi.
perawat
 20.20 Dx 4 6. Memberikan pasien 6. Klien memahami apa yang
tergantung dengan diarahkan oleh perawat
sarana bantuan
pemanggilan(misaln
ya bel) ketika
pengasuh tidak hadir
2 Rabu, Dx 1 1. Pantau dan Usaha 1. TTV
23 Mei 2018 respirasi RR: 24 kali
15.00 WIB
15.10 WIB Dx 2,4 2. Berikan dorongan 2. Klien kooperatif dan menerima
untuk melakukan bantuan yang diberikan perawat
aktivitas/perawatan
diri bertahap jika
dapat ditoleransi.
Berikan bantuan
sesuai
kebutuhan(membant
u klien BAK dan
BAB)
15.30 Dx 4 3. Memasang 3. Klien sudah merasa nyaman
pengaman tempat
tidur
15.35 Dx 3 4. Klien menerima dan memahami
 4. Dorong untuk secara bertahap yang diberikan
menghindari oleh perawat
faktor/situasi yang
sebagai pencetus
episode angina,
contoh: stress
emosional, kerja
fisik, makan terlalu
banyak/berat,
terpajan pada suhu
lingkungan yang
19.00 Dx 3 ekstrem 5. Klien mengatakan tidak pernah
5. Kaji pentingnya merokok,tetapi pola makan
control berat badan, pada saat dulu bekerja kurang
menghentikan terjaga
merokok, perubahan
20.00 Dx 3 diet dan olahraga. 6. Klien kooperatif ketika diajak
6. Diskusikan langkah berdiskusi dan mau diajarkan
yang diambil bila penggunaan teknik relaksasi
terjadi serangan
angina, contoh
 menghentikan
aktivitas, pemberian
obat bila perlu,
penggunaan teknik
relaksasi.
20.30 Dx 4 7. Memberikan pasien
tergantung dengan 7. Klien memahami apa yang
sarana bantuan diarahkan oleh perawat
pemanggilan(misaln
ya bel) ketika
pengasuh tidak hadir

V. Evaluasi

Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Rabu,23 Mei 2018 Pola Nafas tidak efektif b.d S : Klien masih sesak
15.00 WIB nyeri O : RR : 24 kali
A : Masalah Pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 1. Pantau dan usaha respirasi.
2. Anjurkan napas dalam melalui abdomen.
3. Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapan, dengan posisi kepala
sedikit fleksi.
15.10 Intoleransi Aktifitas b.d S : klien mengatakan masih belum kuat melakukan aktifitas turun dari tempat tidur
iskemia otot jantung O : indeks barel :

Faktor Ketergantungan Skor Faktor Ketergantungan Skor

1. Personal Hygiene 6 6. Memakai pakaian 3
2. Mandi 5 7. Kontrol BAB 6
3. Makan 6 8. Kontrol BAK 6
9. Ambulasi atau
4. Toileting 3 6
menggunakan kursi roda
10. Transfer kursi-tempat
5. Menaiki Tangga 3 6
Tidur
Skor: 50 (Ketergantungan Sedang)
A : Masalah Intoleransi aktifitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi.
2. Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas/perawatan diri bertahap jika
dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan
Kurang pengetahuan
(kebutuhan belajar)
mengenai kodisi, kebutuhan
pengobatan b.d kurangnya
informasi
Resiko jatuh b.d usia lebih
dari 65 tahun
S : Klien dan keluarga sudah sedikit paham tentang kondisi dan kebutuhan
pengobatan
O : Klien dan keluarga sudah tidak banyak pertanyaan
A : Masalah Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kodisi, kebutuhan
pengobatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Dorong untuk menghindari faktor/situasi yang sebagai pencetus episode angina,
contoh: stress emosional, kerja fisik, makan terlalu banyak/berat, terpajan pada
suhu lingkungan yang ekstrem
2. Kaji pentingnya control berat badan, menghentikan merokok, perubahan diet
dan olahraga.
3. Diskusikan langkah yang diambil bila terjadi serangan angina, contoh
menghentikan aktivitas, pemberian obat bila perlu, penggunaan teknik relaksasi.
S : Klien mengatakan belum bisa turun dari tempat tidur sendiri
O :
- KU lemah
- Pasien berusia 65 tahun
A : Masalah Resiko jatuh belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memasang pengaman tempat tidur
2. Membantu pasien dalam melakukan toileting
3. Memberikan pasien tergantung dengan sarana bantuan
pemanggilan(misalnya bel) ketika pengasuh tidak hadir