ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah
RSUD Dr.Soetomo, 2001).
Luka Bakar adalah keadaan sakit yang dapat membawa pemderitaan pada morbiditas yang
sangat kompleks dan merupakan trauma yang paling berpotensi menyebabkan gangguan
berat integritas penampakan dan psikologis apabila berpotensi menyebabkan gangguan
berat integritas ( Teddy O.H SMF Bedah Plastik RSUD Dr. Soetomo)

2. Etiologi
a. Luka bakar termal
Agen pecendera dapat berupa api, air panas, ataukontak dengan objek panas, luka
bakar api berhubungan dengan asap/cedera inhalasi (cedera terbakar, kontak dan
kobaran api).
b. Luka bakar listrik.
Terjadi dari tife/voltase aliran yang menghasilkan proporsi panas untuk tahanan dan
mengirimkan jalan sedikit tahanan (contoh saraf memberikan tahanan kecil dan tulang
merupakan tahanan terbesar) Dasar cedera menjadi lebih berat dari cedera yang
terlihat.
c. Luka bakar kimia.
Terjadi dari tife /kandungan agen pencedera, serta konsentrasi dan suhu agen.
d. Luka bakar radiasi.
Luka bakar bila terpapar pada bahan radioaktif dosis tinggi.
(Doenges E.M,2000) &(long,1996)

3. Patologi
Jejas sel mulai pada suhu 44oC makin tinggi suhu naik diatas angka ini makin
cepat kerusakan terjadi, sedangkan kerusakan ini memerlukan beberapa menit bila suhu
44 oC dan akan memerlukan beberapa detik bila 1000 oC atau lebih, jejas bahwa derajat
dan luasnya kerusakan akan ditentukan oleh suhu (penyebab) , besarnya agen pembakar
dan lamanya pemaparan serta derah yang terkena : seperti pengaruh telapak tangan yang
 tebal karena lapisan tanduk pada pekerja tangan dan pakaian yang dipakai, perfusi pada
jaringan yang kurang akan mendapat kerusakan yang lebih berat dari pada yang penuh
dengan peredaran darah.
(Dudley,AF hugh,1992)

4. Fase Luka Bakar

a. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang
penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase
awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat
terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat
cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan
kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O 2 dan tingkat kebutuhan
respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan
hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi.

b. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
1) Proses inflamasi dan infeksi.
2) Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
3) Keadaan hipermetabolisme.

c. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah
penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan
kontraktur.

5. Klasifikasi Luka Bakar

a. Dalamnya luka bakar.
 Kedalaman jaringan Penyebab Penampilan Warna Perasaan
Ketebalan Epidermis Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri, gatal,
partial , bagian uap air gelembung. merah. hiperestetik
superfisial dermis sinar ultra Oedem minimal
/sebagian violet atau tidak ada.
lapisan (terbakar Pucat bila ditekan
permukaan oleh dengan ujung jari,
kulit matahari). berisi kembali bila
(tingkat I) tekanan dilepas.
Lebih dalam Epidermis Kontak Blister besar dan Berbintik- Sangat
dari ketebalan dan dengan lembab yang bintik yang nyeri,
partial/sebagia dermis bahan air ukurannya kurang jelas, hiperestetik
n lapisan kulit atau bertambah besar. putih, coklat,
lebih dalam bahan Pucat bial ditekan pink, daerah
(tingkat II) padat.yang dengan ujung jari, merah
- Superfi panas bila tekanan dilepas coklat.
sial Jilatan api berisi kembali.
- Dalam kepada
pakaian.
Jilatan
langsung
kimiawi.
Sinar ultra
violet.

Ketebalan Epidermis Kontak Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya/ , dan dengan mengelupas. hitam, coklat sedikit sakit.
seluruh lapisan dermis, bahan cair Pembuluh darah tua. Rambut
kulit jaringan atau seperti arang Hitam. mudah
Baik dermis subkutan padat. terlihat dibawah Merah. lepas bila
bagian dalam Nyala api. kulit yang dicabut.
(tingkat III) Kimia. mengelupas.
Kontak Gelembung jarang,
dengan dindingnya sangat
arus listrik. tipis, tidak
membesar.
Tidak pucat bila
ditekan.
Derajat Iv Semua Listrik hangus, hancur, Hitam Sedikit nyeri
Semua lapisan diatas edema, imobilisasi
kulit ditambah
dengan
otot dan
tulang

b. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

9%
9% 9%

Depan 18 %
Punggung 18 %

1%

18 % 18%

Gambar.1 aturan sembilan memperkirakan luasnya luka bakar

(Dudley A.F.Hugh,1992)

c. Berat ringannya luka bakar

American college of surgeon membagi dalam:
 1) Parah – critical:
a) Tingkat II : 30% atau lebih.
b) Tingkat III : 10% atau lebih.
c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.
2) Sedang – moderate:
a) Tingkat II : 15 – 30%
b) Tingkat III : 1 – 10%
3) Ringan – minor:
a) Tingkat II : kurang 15%
b) Tingkat III : kurang 1%

6. Patofisiologi Luka Bakar

Perubahan
nutrisi kurang
Sel darah merah  Metabolik rate  dari kebutuhan

Anemia pe Glukoneogenesis

dan glikogenesis pe kebutuhan
oksigen
Resiko infeksi

Luka
Pe pe sekresi pe depresi
aldosterone Adrenal Bakar miokard
Luas

Hilangnya pe Insufisiensi

cairan (H2O miokard

pe pengeluaran Hypo pen cardiak

katekolamin volemia output

pe aliran Vasokntriksi pe perfusi

ginjal jaringan

Splenic flow
Retensi pe filtration Acidosis
Na+ glomerulus

Hipoksia hepar
Resiko kerusakan
Pertukaran gas
 Kehilangan
K+ Gagal ginjal
Gagal hepar

o Gangguan perfusi jaringan

( Hudak & Gallo; 1997) o Resiko kekurangan volume cairan
& o Nyeri
o Ansietas
(Long, 1996) o Kerusakan mobilitas fisik

Injury thermal

inflamasi

Pengeluaran Permeabilitas Kebocoran

Vasokontriksi histamin kapiler me protein me

pe tekanan Keluarnya cairan dari sel yang

hypoproteinnemia
darah rusak(edema)

Gangguan pe cairan intravaskuler me tekanan osmotik

Aliran darah plasma
me
Shock hypovolemik

7. Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

 Peruba- Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik
han ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)
Mekanisme Dampak dari... Mekanisme Dampak dari...
Pergeser Vaskuler ke insterstitial. Hemokonsentras Interstitial ke Hemodilusi.
an cairan i oedem pada vaskuler.
ekstra lokasi luka
seluler. bakar.
Fungsi Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan aliran Diuresis.
renal. berkurang karena darah renal karena
desakan darah turun dan desakan darah
CO berkurang. meningkat.
Kadar Na+ direabsorbsi oleh Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/ ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui diuresis
natrium. melalui eksudat dan (normal kembali
tertahan dalam cairan setelah 1 minggu).
oedem.
Kadar K+ dilepas sebagai akibat Hiperkalemi K+ bergerak kembali Hipokalemi.
potas cidera jarinagn sel-sel ke dalam sel, K+
sium. darah merah, K+ terbuang melalui
berkurang ekskresi diuresis (mulai 4-5
karena fungsi renal hari setelah luka
berkurang. bakar).
Kadar Kehilangan protein ke Hipoproteinemia. Kehilangan protein Hipoproteine-
protein. dalam jaringan akibat waktu berlangsung mia.
kenaikan permeabilitas. terus katabolisme.
Keseim- Katabolisme jaringan, Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan
bangan kehilangan protein dalam nitrogen negatif. jaringan, kehilangan nitrogen negatif.
nitrogen. jaringan, lebih banyak protein, immobilitas.
kehilangan dari masukan.
Keseim- Metabolisme anaerob Asidosis Kehilangan sodium Asidosis
bnagan karena perfusi jarinagn metabolik. bicarbonas melalui metabolik.
asam berkurang peningkatan diuresis,
basa. asam dari produk akhir, hipermetabolisme
fungsi renal berkurang disertai peningkatan
(menyebabkan retensi produk akhir
produk akhir tertahan), metabolisme.
kehilangan bikarbonas
serum.
Respon Terjadi karena trauma, Aliran darah Terjadi karena sifat Stres karena
stres. peningkatan produksi renal berkurang. cidera berlangsung luka.
 cortison. lama dan terancam
psikologi pribadi.
Eritrosit Terjadi karena panas, Luka bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentra
pecah menjadi fragil. termal. hari-hari pertama. si.
Lambung. Curling ulcer (ulkus pada Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
gaster), perdarahan central di paralise usus. jumlah cortison.
lambung, nyeri. hipotalamus dan
peingkatan
jumlah cortison.
Jantung. MDF meningkat 2x lipat, Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.
merupakan glikoprotein jantung. MDF (miokard
yang toxic yang dihasilkan depresant factor)
oleh kulit yang terbakar. sampai 26 unit,
bertanggung jawab
terhadap syok
spetic.

8. Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

a. Luka bakar grade II:
1) Dewasa > 20%
2) Anak/orang tua > 15%
b. Luka bakar grade III.
c. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

9. Penatalaksanaan
Seperti menangani kasus emergency umum yaitu:
a. Resusitasi A, B, C.
1) Pernafasan:
a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.
b) Efek toksik dari asap: HCN, NO 2, HCL, Bensin  iritasi 
Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal nafas.
2) Sirkulasi:
a) gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler
pindah ke ekstra vaskuler  hipovolemi relatif  syok  ATN  gagal ginjal.

b. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

c. Resusitasi cairan  Baxter.
1) Dewasa : Baxter.
 RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
2) Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
3) Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½  diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua:
Dewasa: Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

d. Monitor urine dan CVP.

e. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
- Tulle.
- Silver sulfa diazin tebal.
- Tutup kassa tebal.
- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
f. Obat – obatan:
- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.
- Analgetik : kuat (morfin, petidine)
- Antasida : kalau perlu
.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian ( Doengoes, 2000 )
Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun dan diatas 60 tahun
mempunyai angka kematian lebih tinggi, pada umur 2 tahun lebih rentan terkena infeksi.

Riwayat kesehatan sekarang

 Sumber kecelakaan
 Sumber panas atau penyebaba yang berbahaya
 Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
 Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-obatan
 Keadaan fisik disekitar luka bakar
 Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk rumah sakit
 Beberapa keadaan lain yang memeperbaat luka bakar

Riwayat kesehatan dahulu

Penting untuk menentukan apakah pasien ,mempunyai penyakit yang merubah kemampuan
utuk memenuhi keseimbangan cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,
gagal jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)

Pemeriksaan Fisik dan psikososial

a. Aktifitas/istirahat:
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulasi:
Tanda ( dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan
nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum
dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia
(syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
d. Eliminasi:
Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi);
 penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih
besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan:
Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.
f. Neurosensori:
Gejala: area batas; kesemutan.
Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada
cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan
retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran
timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/kenyamanan:
Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk
disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga
tidak nyeri.
h. Pernafasan:
Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).
Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.
Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada;
jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme,
oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema
laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i. Keamanan:
Tanda:
Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari
sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat
pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase
intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong;
mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus;
 nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari
tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai
72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup
dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik
sehubungan dengan syok listrik).

j. Pemeriksaan diagnostik:
LED: mengkaji hemokonsentrasi.
Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama
penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama
karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya
pada cedera inhalasi asap.
BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot
pada luka bakar ketebalan penuh luas.
Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

Diagnosa Keperawatan ( Doengoes ; 2000)

1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia ; luka bakar daerah leher;
kompresi jalan nafas thorak dan dada.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d. Kehilangan cairan melalui rute
abnormal; status hypermetabolik
3. Resiko kerusakan pertukaran gas b/d cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau
leher.
4. Resiko infeksi b/d. Pertahanan primer tidak adequat; kerusakan perlinduingan kulit;
jaringan traumatik.
5. Nyeri b/d. Kerusakan kulit/jaringan; bentukam edem; manifulasi jaringan cidera.
6. f. Resiko kerusakan perfusi jarinagn b/d luka bakar melingkari ekstremitas atau
luka bakar listrik dalam.
7. Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b/d krisis situasi; kecacatan ;nyeri.
8. Kerusakan integritas kulit b/d destruksi lapisan kulit
 RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Diagnosa Keperawatan

Resiko tinggi bersihan Bersihan jalan nafas tetap efektif. Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan Memberikan pedoman untuk penggantian cairan dan
jalan nafas tidak efektif b/d Kriteria Hasil : Bunyi nafas kekuatan nadi perifer. mengkaji respon kardiovaskuler.
obstruksi vesikuler, RR dalam batas normal,
trakheobronkhial; oedema bebas dispnoe/cyanosis. Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan rata-
mukosa; kompressi jalan Observasi warna urine dan hemates sesuai 2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada orang
nafas . indikasi. dewasa. Urine berwarna merah pada kerusakan otot
masif karena adanyadarah dan keluarnya mioglobin.

Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan

Pantau drainase luka dan kejilangan yang tampak protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan
melalui evaporasi mempengaruhi volume sirkulasi
dan pengeluaran urine.

Timbang berat badan setiap hari Penggantian cairan tergantung pada berat badan
pertama dan perubahan selanjutnya
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan cairan
sesuai indikasi yang mempengaruhi volume sirkulasi dan
pengeluaran urine.

Selidiki perubahan mental Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat

mengindikasikan ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral

Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari
hitam. semua pasien yang luka bakar berat(dapat terjadi
Hemates drainase NG dan feces secara periodik. pada awal minggu pertama).

Lakukan program kolaborasi meliputi : Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis
atau refleks urine.
Pasang / pertahankan kateter urine Resusitasi cairan menggantikan kehilangan
cairan/elektrolit dan membantu mencegah
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, komplikasi.
elektrolit, plasma, albumin. Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM
Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, dan kebutuhan penggantian cairan dan elektrolit.
elektrolit, natrium ).
Berikan obat sesuai idikasi : Meningkatkan pengeluaran urine dan membersihkan
 - Diuretiaka tubulus dari debris /mencegah nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine dalam
- Kalium jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik sedangkan inhibitor
- Antasida histamin menurunkan produksi asam hidroklorida
untuk menurunkan produksi asam hidroklorida untuk
menurunkan iritasi gaster.

Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan

Pantau: atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
- Tanda-tanda vital setiap jam selama Periode darurat (awal 48 jam pasca luka bakar)
periode darurat, setiap 2 jam selama periode adalah periode kritis yang ditandai oleh hipovolemia
akut, dan setiap 4 jam selama periode yang mencetuskan individu pada perfusi ginjal dan
Resiko kekurangan Pasien dapat mendemostrasikan rehabilitasi. jarinagn tak adekuat.
volume cairan b/d luka status cairan dan biokimia - Warna urine.
bakar luas. membaik. - Masukan dan haluaran setiap jam selama
Kriteria evaluasi: tak ada periode darurat, setiap 4 jam selam aperiode
manifestasi dehidrasi, resolusi akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
oedema, elektrolit serum dalam - Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.
batas normal, haluaran urine di - Berat badan setiap hari.
atas 30 ml/jam. - CVP (tekanan vena sentral) setiap jam
 bial diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam. Inspeksi adekuat dari luka bakar.

Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua Penggantian cairan cepat penting untuk mencegah
pakaian dan perhiasan dari area luka bakar. gagal ginjal. Kehilangan cairan bermakna terjadi
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum melalui jarinagn yang terbakar dengan luka bakar
lubang besar (18G), lebih disukai melalui kulit luas. Pengukuran tekanan vena sentral memberikan
yang telah terluka bakar. Bila pasien menaglami data tentang status volume cairan intravaskular.
luka bakar luas dan menunjukkan gejala-gejala
syok hipovolemik, bantu dokter dengan
pemasangan kateter vena sentral untuk Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan
pemantauan CVP. perlunya peningkatan cairan. Pada lka bakar luas,
perpindahan cairan dari ruang intravaskular ke
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, ruang interstitial menimbukan hipovolemi.
haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat
serum di bawah rentang normal, gelisah, TD di Pasien rentan pada kelebihan beban volume
bawah rentang normal, urine gelap atau encer intravaskular selama periode pemulihan bila
gelap. perpindahan cairan dari kompartemen interstitial
pada kompartemen intravaskuler.
Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan Temuan-temuan guaiak positif ennandakan adanya
cairan terjadi. perdarahan GI. Perdarahan GI menandakan adaya
 stres ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas

mencetuskan pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon
Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter adrenal dan asam HCl oleh lambung.
hitam. Laporkan temuan-temuan positif.

Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis

reseptor histamin seperti simetidin.

Resiko kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Pantau laopran GDA dan kadar karbon Mengidentifikasi kemajuan dna penyimpangan dari
pertukaran gas b/d cedera oksigenasi adekuat. monoksida serum. hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat merusak
inhalasi asap atau sindrom Kriteroia evaluasi: RR 12-24 x/mnt, alveoli, mempengaruhi pertukaran gas pada
kompartemen torakal warna kulit normal, GDA dalam membran kapiler alveoli.
sekunder terhadap luka renatng normal, bunyi nafas bersih, Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang Suplemen oksigen meningkatkan jumlah oksigen
bakar sirkumfisial dari tak ada kesulitan bernafas. ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi mekanik
dada atau leher. endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator diperlukan untuk pernafasan dukungan sampai
mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi pasie dapat dilakukan secara mandiri.
 pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia,
hiperkapnia, rales, takipnea dan perubahan
sensorium).

Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,

spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah menurunkan resiko atelektasis.
baring.

Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak Memudahkan ventilasi dengan menurunkan tekanan
ada. abdomen terhadap diafragma.
Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
bila terjadi dispnea disertai dengan takipnea. ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)
Siapkan pasien untuk pembedahan eskarotomi memungkinkan ekspansi dada.
sesuai pesanan.
Resiko infeksi b/d Pasien bebas dari infeksi. Pantau: Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
pertahanan primer tidak Kriteria evaluasi: tak ada demam, - Penampilan luka bakar (area luka bakar, penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
adekuat, kerusakan pembentukan jaringan granulasi sisi donor dan status balutan di atas sisi tandur
perlindunga kulit. baik. bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
- Suhu setiap 4 jam.
- Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap
kali makan.
-
Bersihakn area luka bakar setiap hari dan Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
lepaskan jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai meningkatkan pembentukan granulasi.
pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang ditentukan
untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan
balutan vaseline atau op site.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian Antimikroba topikal membantu mencegah infeksi.
krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan Mengikuti prinsip aseptik melindungi pasien dari
beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik
pada area luka bakar dengan ujung jari. Berikan untuk kultur pertumbuhan baketri.
krim secara menyeluruh di atas luka.

Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau Temuan-temuan ini mennadakan infeksi. Kultur
bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau membantu mengidentifikasi patogen penyebab
balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan sehingga terapi antibiotika yang tepat dapat
berikan antibiotika IV sesuai ketentuan. diresepkan. Karena balutan siis tandur hanya diganti
setiap 5-10 hari, sisi ini memberiakn media kultur
untuk pertumbuhan bakteri.
Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
lakukan kewaspadaan untuk luka bakar luas yang pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tindakan perawatan perlindungan lainmelindungi
tidur steril, handuk dan skort untuk pasien. pasien terhadap infeksi. Kurangnya berbagai
Gunakan skort steril, sarung tangan dan penutup rangsang ekstrenal dan kebebasan bergerak
kepala dengan masker bila memberikan mencetuskan pasien pada kebosanan.
perawatan pada pasien. Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan.

Bial riwayat imunisasi tak adekuat, berikan Melindungi terhadap tetanus.

globulin imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai
pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
tinggi, diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien dan
seperti ensure atau sustacal dengan atau antara merencanakan diet untuk emmenuhi kebuuthan
makan bila masukan makanan kurang dari 50%. nutrisi penderita. Nutrisi adekuat memabntu
Anjurkan NPT atau makanan enteral bial pasien penyembuhan luka dan memenuhi kebutuhan
tak dapat makan per oral. energi.
Nyeri b/d kerusakan Pasien dapat mendemonstrasikan Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok jaras
kulit/jaringan, hilang dari ketidaknyamanan. dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk
pembentukan oedema, Kriteria evaluasi: menyangkal perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. pada pasien dengan luka bakar luas yang
manipulasi jaringan nyeri, melaporkan perasaan Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas. disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan
cedera. nyaman, ekspresi wajah dan postur dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.
tubuh rileks.
Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini
suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk membantu menghemat kehilangan panas.
memberikan kehangatan.
Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat
Berikan ayunan di atas temapt tidur bila badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka
diperlukan. dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran
udara.
Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan selama gerakan membantu meinimalkan
sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak ketidaknyamanan.
dapat membantu membalikkan badan sendiri.

Resiko kerusakan perfusi Pasien menunjukkan sirkulasi tetap Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
jaringan b/d luka bakar adekuat. luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
melingkari ekstremitas Kriteria evaluasi: warna kulit ekstermitas setaip 2 jam.
atau luka bakar listrik normal, menyangkal kebas dan
dalam. kesemutan, nadi perifer dapat Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Meningkatkan aliran balik vena dan menurunkan
diraba. pembengkakan.

Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi Temuan-temuan ini menandakan keruskana
berkurang, pengisian kapiler buruk, atau sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan
penurunan sensasi. Siapkan untuk pembedahan jaringan untuk emnentukan kebutuhan terhadap
eskarotomi sesuai pesanan. intervensi bedah. Eskarotomi (mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi adekuat.

Kerusakan integritas kulit Memumjukkan regenerasi jaringan Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
b/d kerusakan permukaan Kriteria hasil: Mencapai perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang
kulit sekunder destruksi penyembuhan tepat waktu pada luka. sirkulasi pada aera graft.
lapisan kulit. area luka bakar.
Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
tindakan kontrol infeksi. menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen
 porcine peptida yang melekat pada permukaan luka
sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan
kulit repitelisasi.

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko

Pertahankan posisi yang diinginkan dan pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft
imobilisasi area bila diindikasikan. dapat mengubah posisi yang mempengaruhi
penyembuhan optimal.

Pertahankan balutan diatas area graft baru Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
dan/atau sisi donor sesuai indikasi. permukaan tembus pandang tak reaktif.

Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, memerlukan perawatan khusus untuk
setelah balutan dilepas dan penyembuhan mempertahankan kelenturan.
selesai.

Lakukan program kolaborasi : Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan lain untuk penutupan sementara pada luka bakar
biologis. luas sampai kulit orang itu siap ditanam.
A. DAFTAR PUSTAKA
1. Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby
Company St. Louis, USA.
2. Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid II Penerbit Buku Kedokteran
EGC, Jakarta.
3. Donna D. Ignatavicius (1991), Medical Surgical Nursing: A Nursing Process Approach, WB. Sauders Company,
Philadelphia.
4. Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta
5. Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC,
Jakarta.
6. Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr. Soetomo Surabaya (2001), Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan
(PKB V) Tema: Asuhan Keperawatan Luka Bakar Secara Paripurna , Instalasi Rawat Inap Bedah RSUD Dr.
Soetomo, Surabaya.
7. Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
8. R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi , Penerbit Buku Kedokteran EGC,
Jakarta.
9. Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta