BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan lapisan kulit dan
lapisan dibawahnya yang disebabkan paparan sumber panas secara langsung
maupun tidak langsung, frost bife (suhu dingin), aliran listrik bahan kimia, dan
radiasi. Luka bakar tersebut merupakan jenis trauma yang mengakibatkan
penderita yang luar biasa bagi penderitanya. Trauma luka bakar berkaitan dengan
terjadinya kerusakan dan perubahan berbagai sistem tubuh, sehingga masalah
yang harus dihadapi menjadi sangat kompleks. Kelainan yang timbul tidak pada
hal yang tampak luar tetapi juga menyangkut kelainan yang melibatkan banyak
organ yang kadangkala sulit untuk dipantau dan diramalkan. Luka bakar berat
dapat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan
dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan untuk penanganannyapun
tinggi.
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap
tahunnya. Dari kelompok ini 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat
jalan dan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12.000 orang meninggal
setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan
luka bakar lebih dari separuh dari kasus luka bakar di rumah sakit seharusnya
dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan
kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan
mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan
keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah
penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat
untuk memiliki pengertian yang jelas tentang perubahan yang saling
berhubungan pada semua sistem tubuh setelah cedera luka bakar juga
penghargaan terhadap dampak emosional dari cedera pada korban luka bakar dan
keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan komprehensif perawat dapat

1
memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada semua tahapan
penyembuhan.
Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan
khusus yang berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab (etiologi) dan
anatomi luka bakar. Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar
atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih
intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang
disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis
dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau
paparan radiasi ionisasi.
Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda
dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar
yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang lebih besar daripada
di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau tangan dapat
mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik
pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum
perawat tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat
diperlukan untuk mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan
berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi
organ yang menyertai.
Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung
dengan lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan
sebelumnya dan inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan
pengaruh lain yang menyertai.
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap
tahunnya. Dari kelompok ini 200.000 pasien memerlukan penanganan rawat
jalan dan 100.000 pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12.000 orang meninggal
setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan
luka bakar lebih dari separuh dari kasus luka bakar di rumah sakit seharusnya
dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan

2
 kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan
mempromosikan undang-undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan
keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah
penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat
untuk memiliki pengertian yang jelas tentang perubahan yang saling
berhubungan pada semua sistem tubuh setelah cedera luka bakar juga
penghargaan terhadap dampak emosional dari cedera pada korban luka bakar dan
keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan komprehensif perawat dapat
memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada semua tahapan
penyembuhan.
B. Tujuan Penulisan
1. Umum
Untuk mengetahui konsep dasar dan asuhan keperawatan combustio.
2. Perawat
a. Untuk mengetahui konsep dasar klien dengan combustio.
b. Untuk mengetahui asuhan keperawatan klien dengan combustio.
3. Klien
a. Klien mengetahui tentang penyakitnya.
b. Klien mengetahui penyembuhan mengenai penyakitnya.

3
 BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam.
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan
radiasi. (Yefta Moenajat, 2008).
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh perpiondahan energi dari
sumber panas ke tubuh ( Christantie Effendi, 2009).
B. Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)
C. Manifestasi Klinis
Dalam manifestasi klinis luka bakar digolongkan dalam pengklasifikasian.
Menurut Sunita Almatsia, (2009) pengklasifikasian luka bakar adalah sebagai
berikut:
1. Kedalaman Luka Bakar
Pengaruh panas terhadap tubuh, di kenal dengan “derajat luka bakar” I
sampai dengan III
a. Derajat I
Adalah luka bakar dimana terjadi kematian pada lapisan atas epidermis
kulit disertai dengan pelebaran pembuluh darah sehingga kulit tampak
kemerah-merahan
b. Derajat II

4
 Adalah derajat luka bakar dimana terjadi kerusakan epidermis dan
dermis sedangkan pembuluh darah dibawah kulit menumpuk dan
mengeras. Selain timbul warna kemerah-merahan pada kulit juga timbul
gelembung-gelembung pada luka.
c. Derajat III
Adalah derajat luka bakar dimana terjadi kerusakan seluruh epitel kulit
(epidermis, dermis, kutis) dan otot pembuluh darah mengalami
nombisit.
2. Luasnya Luka Bakar
Menurut Sunita Almatsia, (2004) Luasnya luka bakar merupakan luasnya
permukaan tubuh yang terkena panas. Luka bakar dinyatakan dalam persen
luas tubuh untuk dewasa, perkiraan luas tubuh yang terkena didasarkan pada
bagian tubuh yang t yang terkena menurut “rumus 9” (rule of nine) yaitu:
a. Kepala 9 %
b. Tubuh bagian depan 18%
c. Tubuh bagian belakang 18%
d. Ekstremitas atas 18%
e. Ekstremitas kanan 18%
f. Ekstremitas kiri 18%
g. Organ genital 1%
h. Total 100%

D. Klasifikasi
1. Dalamnya luka bakar

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, Kering tidak ada Bertambah Nyeri

partial sinar ultra gelembung. merah.
superfisial violet
Oedem minimal atau
(terbakar

5
(tingkat I) oleh tidak ada.
matahari).
Pucat bila ditekan
dengan ujung jari, berisi
kembali bila tekanan
dilepas.

Lebih Kontak Blister besar dan Berbintik- Sangat

dalam dari dengan lembab yang ukurannya bintik yang nyeri
ketebalan bahan air bertambah besar. kurang jelas,
partial atau bahan putih, coklat,
Pucat bial ditekan
padat. pink, daerah
(tingkat II) dengan ujung jari, bila
merah coklat.
Jilatan api tekanan dilepas berisi
- Super
kepada kembali.
fisial
pakaian.
- Dalam
Jilatan
langsung
kimiawi.

Sinar ultra
violet.

Ketebalan Kontak Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak

sepenuhnya dengan mengelupas. hitam, coklat sakit,
bahan cair tua. sedikit
(tingkat III) Pembuluh darah seperti
atau padat. sakit.
arang terlihat dibawah Hitam.
Nyala api. kulit yang mengelupas. Rambut
Merah.
mudah
Kimia. Gelembung jarang,
lepas bila
dindingnya sangat tipis,
Kontak dicabut.

6
 dengan tidak membesar.
arus
Tidak pucat bila
listrik.
ditekan.

2. Luas luka bakar

a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
f. Total : 100%

3. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor
antara lain :
a. Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.
b. Kedalaman luka bakar.
c. Anatomi lokasi luka bakar.
d. Umur klien.
e. Riwayat pengobatan yang lalu.
f. Trauma yang menyertai atau bersamaan.
American Burn Association membagi dalam :
a. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :
1) Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-
anak.
2) Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.
b. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

7
 1) Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang
dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada
anak-anak.
2) Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak
disertai komplikasi.
c. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):
1) Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang
dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-
anak..
2) Tingkat III 10% atau lebih.
3) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan
perineum..
4) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi
pernafasan.
5) Luka bakar sengatan listrik (elektrik).
6) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya
tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau
masalah kesehatan sebelumnya.

American college of surgeon membagi dalam:

a. Parah – critical:

1) Tingkat II : 30% atau lebih.

2) Tingkat III : 10% atau lebih.
3) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.
4) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue
yang luas.
b. Sedang – moderate:
1) Tingkat II : 15 – 30%

8
 2) Tingkat III : 1 – 10%

c. Ringan – minor:
1) Tingkat II : kurang 15%
2) Tingkat III : kurang 1%
E. Patofisiologi
Kulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025m2 pada dewasa.
Bila kulit terbakar akan terjadi peningkatan permeabilitas karena rusaknya
pembuluh darah kapiler, dan area-area sekitarnya. Sehingga terjadi kebocoran
cairan intrakapiler ke intertisial sehingga menimbulkan udem dan bula yang
mengandung banyak elektrolit.
Kulit terbakar juga berakibat kurangnya cairan intravaskuler. Bila kulit
terbakar > 20% dapat terjadi syok hipovolemik dengan gejala: gelisah, pucat,
akral dingin, berkeringat, nadi kecil, cepat, TD menurun, produksi urin berkurang
dan setelah 8 jam dapat terjadi pembengkakan. Saat pembuluh darah kapiler
terpajan suhu tinggi, sel darah ikut rusak sehingga berpotensi anemia. Sedangkan
bila luka bakar terjadi di wajah dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas
karena asap, gas, atau uap panas yang terhirup, oedema laring menyebabkan
hambatan jalan napas yang mengakibatkan sesak napas, takipnea, stridor, suara
parau, dan dahak bewarna gelap. Selain itu dapat juga terjadi keracunan gas CO 2,
karena hemoglobin tidak mampu mengikat O2 ditandai dengan lemas, binggung,
pusing, mual, muntah dan berakibat koma bahkan meninggal dunia.
Luka bakar yang tidak steril mudah terkontaminasi dan beresiko terkena
infeksi kuman gram (+) dan (-) contohnya pseudomonas aeruginosa di tandai
dengan warna hijau pada kasa penutup luka bakar. Infeksi ysng tidak dalam (non
invasif) ditandai dengan keropeng dan nanah. Infeksi invasif ditandai dengan
keropeng yang kering, dan jaringan nekrotik.
Bila luka bakar derajat I dan II sembuh dapat meninggalkan jaringan parut.
Sedangkan pada luka bakar derajat III akan mengalami kontraktur. Pada luka
bakar berat akan dapat ditemukan ileus paralitik dan stress pada luka bakar berat

9
ini akan mudah mengalami tukak di mukosa lambung “tukak Curling” dan
apabila ini berlanjut kan menimbulkan ulcus akibat nekrosis mukosa lambung.
Kecacatan pada luka bakar hebat terutama pada wajah beresiko mengalami beban
jiwa yang menimbulkan gangguan jiwa yang disebut schizophrenia.

10
 F. Pathways

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Biologis LUKA BAKAR Psikologis Masalah

keperawatan :

- Gangguan
konsep diri
Pada wajah Di ruang Kerusakan
- Kurang
tertutup kulit
pengetahuan
- Ansietas
Kerusakan Keracunan Penguapan
mukosav gas CO2 meningkat
Masalah keperawatan :

Oedema CO2 Peningkatan - Resiko tinggi terhadap

laring mengikat Hb pembuluh infeksi
- Gangguan aktivitas
- Kerusakan integritas kulit
Obstruksi Hb tidak mampu Ekstravasasi
jalan napas mengikat O2 cairan (H2O)

Gagal napas Hipoksia Tekanan

otak onkotik

Ketidakefektifan Cairan
bersihan jalan intravaskuler
napas

Hipovolemia Masalah keperawatan :

- Kekurangan volume
cairan
Gangguan - Gangguan perfusi
sirkulasi jaringan

Gangguan perfusi organ Gangguan

penting
Laju
metabolis
11 me
 Otak Kardiovaskul Ginjal Hepar GI Neurol Imun Glukoneoge
er ogi nesis

Hipoksia Kebocor Hipoksia Pelepas Dilatasi Ganggu Daya

an an an tahan Masalah
keperawata
n:
Sel otak Penurun Fungsi Hipoksia Hambat Daya Perubahan
an an tahan

Gagal Gagal Gagal Gagal

fungsi jantung hepar

Multi Sistem Organ Failure

G. Pemeriksaan Penunjang

Menurut Marylin E. Doenges, (2000) Pemeriksaan penunjang yang dapat di

lakukan pada pasien dengan luka bakar adalah:
a. LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia.
Initerutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24
jampertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun
pada luka bakar masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.
i. complete blood cell count (CBC)
j. blood urea nitrogen (BUN),

12
 k. serum glucose
l. elektrolit
m. arterial blood gases
n. serum protein
o. albumin
p. urine cultures
q. urinalysis
r. pembekuan darah
s. pemeriksaan servikal
t. kultur luka
H. Pengkajian
1. Pengkajian primer
Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan
secara menyeluruh, semua data atau informasi klien yang di butuhkan
dikumpulkan untuk menentukan masalah keperawatan pengkajian pada
klien bronkitis.
Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien dengan luka bakar adalah
sebagai berikut:
a. Fase darurat luka bakar
1) Perawatan menginventaris data-data melalui petugas luar rumah
sakit (petugas penyelamat atau petugas gawat darurat)
2) Bila pasien mampu berbicara lakukan pertanyaan tentang proses
dan mekanisme cedera secara ringkas dan cepat.
b. Tanda-Tanda Vital (TTV)
1) Melakukan pemeriksaan secara sering.
2) Status respirasi, suhu dipantau ketat.
3) Denyut nadi apikal, karotid, dan femoral dievaluasi.
4) Pemantauan jantung dilakukan bila memiliki riwayat penyakit
jantung.
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat luka bakar.
2) Riwayat alergi.

13
 3) Riwayat imunisasi tetanus.
4) Riwayat medis serta bedah masa lalu.
d. Intake dan Output
1) Dipantau dengan cermat dan diukur tiap satu jam.
2) Mencatat jumlah urine yang pertama kali keluar ketuka dipasang
kateter untuk menentukan fungsi ginjal dan status cairan
sebelum pasien mengalami luka bakar. Urine kemerahan
menunjukkan adanya hemokromogen dan mioglobulin karena
kerusakan otot.
e. Pengkajian Fisik
1) Head to toe.
2) Berfokus pada tanda dan gejala, cedera atau komplikasi yang
timbul.
f. Pengkajian Luas Bakar
1) Mengidentifikasi daerah-daerah luka bakar terutama derajat II
dan III.
2) Ukuran, warna, bau, eskar, eksudat, pembentukkan abses,
perdarahan, pertumbuhan epitel, penampakkan jaringan
granulasi pada luka bakar.
g. Pengkajian Neurologik
1) Berfokus pada tingkat kesadaran
2) Status fisiologik
3) Tingkat nyeri
4) Kecemasan
5) Perilaku
6) Pemahaman pasien dan keluarga terhadap cedera serta
penanganannya.
I. Nursing Care Plan (NCP)
1. Diagnosa keperawatan
a. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia.
Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau

14
 keterdatasan pengembangan dada.
b. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan :
status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.
c. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera
inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap
luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
d. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
e. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi
aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas
dengan edema.
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam).
2. Intervensi keperawatan
Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan
Keperawatan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

Resiko Bersihan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi

bersihan jalan jalan nafas gangguan/menelan;
nafas tidak tetap efektif. perhatikan pengaliran air
efektif liur, ketidakmampuan
berhubungan Kriteria menelan, serak, batuk
dengan Hasil : mengi.
obstruksi Bunyi nafas
trakheobronk vesikuler,
hial; oedema RR dalam
Awasi frekuensi, irama, Takipnea, penggunaan
mukosa; batas
kedalaman pernafasan ; otot bantu, sianosis dan
kompressi normal,
perhatikan adanya perubahan sputum
jalan nafas . bebas
pucat/sianosis dan menunjukkan terjadi
dispnoe/cya
sputum mengandung distress

15
nosis. karbon atau merah muda. pernafasan/edema paru
dan kebutuhan
intervensi medik.

Auskultasi paru, Obstruksi jalan

perhatikan stridor, nafas/distres pernafasan
mengi/gemericik, dapat terjadi sangat
penurunan bunyi nafas, cepat atau lambat contoh
batuk rejan. sampai 48 jam setelah
terbakar.

Perhatikan adanya pucat

/ warna buah ceri merah Dugaan adanya
pada kulit yang cidera hipoksemia atau karbon
monoksida.

Tinggikan kepala tempat

tidur. Hindari Meningkatkan ekspansi
penggunaan bantal di paru optimal/fungsi
bawah kepala, sesuai pernafasan.
indikasi Bilakepala/leher
terbakar, bantal dapat
menghambat
pernafasan,
menyebabkan nekrosis
pada kartilago telinga
yang terbakar dan
meningkatkan
konstriktur leher.
Dorong batuk/latihan
nafas dalam dan
perubahan posisi sering. Meningkatkan ekspansi
paru, memobilisasi dan
Hisapan (bila perlu) pada drainase sekret.
perawatan ekstrem,
pertahankan teknik steril.

Tingkatkan istirahat
suara tetapi kaji

16
kemampuan untuk bicara Membantu
dan/atau menelan sekret mempertahankan jalan
oral secara periodik. nafas bersih, tetapi harus
dilakukan kewaspadaan
karena edema mukosa
dan inflamasi. Teknik
steril menurunkan risiko
Selidiki perubahan infeksi.
perilaku/mental contoh
gelisah, agitasi, kacau Peningkatan
mental. sekret/penurunan
kemampuan untuk
menelan menunjukkan
peningkatan edema
trakeal dan dapat
mengindikasikan
kebutuhan untuk
intubasi.
Awasi 24 jam
keseimbngan cairan,
perhatikan Meskipun sering
variasi/perubahan. berhubungan dengan
nyeri, perubahan
kesadaran dapat
menunjukkan
terjadinya/memburukny
a hipoksia.

Lakukan program
kolaborasi meliputi :
Perpindahan cairan atau
Berikan pelembab O2 kelebihan penggantian
melalui cara yang tepat, cairan meningkatkan
contoh masker wajah risiko edema paru.
Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau lebih
karena edema.

Awasi/gambaran seri
GDA
O2 memperbaiki

17
 hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
menurunkan viskositas
sputum.
Kaji ulang seri rontgen
Data dasar penting
untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.

Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama
2 – 3 hari setelah
terbakar
Berikan/bantu fisioterapi
dada/spirometri intensif.
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
Siapkan/bantu intubasi menurunkan atelektasis.
atau trakeostomi sesuai
indikasi. Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema

18
 atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.

Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostr Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume cairan asikan status kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji
berhubungan cairan dan respon kardiovaskuler.
dengan biokimia
Kehilangan membaik.
cairan melalui
rute Kriteria Awasi pengeluaran urine
abnormal. evaluasi: tak dan berat jenisnya. Penggantian cairan
Peningkatan ada Observasi warna urine dititrasi untuk
kebutuhan : manifestasi dan hemates sesuai meyakinkan rata-2
status dehidrasi, indikasi pengeluaran urine 30-50
hypermetaboli resolusi cc/jam pada orang
oedema, Perkirakan drainase luka dewasa. Urine berwarna
k, ketidak
elektrolit dan kehilangan yang merah pada kerusakan
cukupan
serum dalam tampak otot masif karena
pemasukan.
Kehilangan batas adanya darah dan
perdarahan. normal, keluarnya mioglobin.
haluaran
urine di atas
30 ml/jam.
Peningkatan
permeabilitas kapiler,
perpindahan protein,
proses inflamasi dan
kehilangan cairan
melalui evaporasi
mempengaruhi volume
sirkulasi dan
pengeluaran urine.

Penggantian cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
perubahan selanjutnya

19
Timbang berat badan Memperkirakan luasnya
setiap hari oedema/perpindahan
cairan yang
mempengaruhi volume
sirkulasi dan
pengeluaran urine.
Ukur lingkar ekstremitas
yang terbakar tiap hari
sesuai indikasi

Penyimpangan pada
tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan
ketidak adequatnya
volume
sirkulasi/penurunan

perfusi serebral

Selidiki perubahan
Stres (Curling) ulcus
mental
terjadi pada setengah
dari semua pasien yang
luka bakar berat(dapat
terjadi pada awal
minggu pertama).

Observasi ketat fungsi

Observasi distensi
ginjal dan mencegah
abdomen,hematomesis,fe
stasis atau refleks urine.
ces hitam.

Hemates drainase NG
dan feces secara periodik. Memungkinkan infus
cairan cepat.
Lakukan program
kolaborasi meliputi :

Resusitasi cairan

20
Pasang / pertahankan menggantikan
kateter urine kehilangan
cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
komplikasi.

Pasang/ pertahankan
ukuran kateter IV. Mengidentifikasi
kehilangan
darah/kerusakan SDM
Berikan penggantian dan kebutuhan
cairan IV yang dihitung, penggantian cairan dan
elektrolit, plasma, elektrolit.
albumin.

Meningkatkan
pengeluaran urine dan
membersihkan tubulus
dari debris /mencegah
Awasi hasil pemeriks nekrosis.

aan laboratorium ( Hb, Penggantian lanjut

elektrolit, natrium ). karena kehilangan urine
dalam jumlah besar

Menurunkan keasaman
gastrik sedangkan
inhibitor histamin
menurunkan produksi
Berikan obat sesuai asam hidroklorida untuk
idikasi : menurunkan produksi
asam hidroklorida untuk
- Diuretika contohnya menurunkan iritasi
Manitol (Osmitrol)
gaster.

- Kalium

Mengidentifikasi
penyimpangan indikasi

21
- Antasida kemajuan atau
penyimpangan dari hasil
yang diharapkan.
Periode darurat (awal 48
jam pasca luka bakar)
adalah periode kritis
yang ditandai oleh
hipovolemia yang
mencetuskan individu
pada perfusi ginjal dan
jaringan tak adekuat.

Pantau:

- Tanda-tanda vital
setiap jam selama
periode darurat,
setiap 2 jam selama
periode akut, dan
setiap 4 jam selama
periode rehabilitasi.
- Warna urine.
- Masukan dan
haluaran setiap jam
selama periode
darurat, setiap 4 jam
selama periode akut,
setiap 8 jam selama
periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan
laporan elektrolit. Inspeksi adekuat dari
- Berat badan setiap luka bakar.
hari.
- CVP (tekanan vena
sentral) setiap jam
bial diperlukan.
- Status umum setiap 8
jam.

Penggantian cairan
Pada penerimaan rumah cepat penting untuk
sakit, lepaskan semua mencegah gagal ginjal.

22
pakaian dan perhiasan Kehilangan cairan
dari area luka bakar. bermakna terjadi
melalui jaringan yang
terbakar dengan luka
Mulai terapi IV yang bakar luas.
ditentukan dengan jarum
lubang besar (18G), lebih
disukai melalui kulit Pengukuran tekanan
yang telah terluka bakar. vena sentral
memberikan data
tentang status volume
cairan intravaskular.

Bila pasien mengalami

luka bakar luas dan
menunjukkan gejala-
gejala syok hipovolemik, Temuan-temuan ini
bantu dokter dengan menandakan
pemasangan kateter vena hipovolemia dan
sentral untuk pemantauan perlunya peningkatan
CVP. cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan
dari ruang intravaskular
Beritahu dokter bila: ke ruang interstitial
haluaran urine < 30 menimbukan
ml/jam, haus, takikardia, hipovolemi.
CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di
bawah rentang normal, Pasien rentan pada
gelisah, TD di bawah kelebihan beban volume
rentang normal, urine intravaskular selama
gelap atau encer gelap. periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.
Konsultasi doketr bila
manifestasi kelebihan

23
 cairan terjadi. Temuan-temuan guaiak
positif menandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curling’s).

Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
Tes guaiak muntahan pada ulkus stres yang
warna kopi atau feses ter disebabkan peningkatan
hitam. Laporkan temuan- sekresi hormon-hormon
temuan positif. adrenal dan asam HCl
oleh lambung.

Berikan antasida yag

diresepkan atau antagonis
reseptor histamin seperti
simetidin

Resiko Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

kerusakan mendemonst kadar karbon monoksida kemajuan dan
pertukaran rasikan serum. penyimpangan dari hasil
gas oksigenasi yang diharapkan.
berhubungan adekuat. Inhalasi asap dapat
dengan cedera merusak alveoli,
inhalasi asap Kriteroia mempengaruhi
atau sindrom evaluasi: RR pertukaran gas pada
kompartemen 12-24 x/mnt, membran kapiler
torakal warna kulit alveoli.
sekunder normal,
terhadap luka GDA dalam
bakar renatng
normal, Suplemen oksigen
sirkumfisial meningkatkan jumlah
dari dada atau bunyi nafas
bersih, tak oksigen yang tersedia
leher. untuk jaringan. Ventilasi
ada

24
 kesulitan Beriakan suplemen mekanik diperlukan
bernafas. oksigen pada tingkat untuk pernafasan
yang ditentukan. Pasang dukungan sampai pasien
atau bantu dengan selang dapat dilakukan secara
endotrakeal dan mandiri.
tempatkan pasien pada
ventilator mekanis sesuai
pesanan bila terjadi
insufisiensi pernafasan
(dibuktikan dispneu
hipoksia, hiperkapnia,
rales, takipnea dan
perubahan sensorium).

Pernafasan dalam
mengembangkan
Anjurkan pernafasan
alveoli, menurunkan
dalam dengan
resiko atelektasis.
penggunaan spirometri
selama tirah baring.

Memudahkan ventilasi
dengan menurunkan
Pertahankan posisi semi
tekanan abdomen
fowler, bila hipotensi tak
terhadap diafragma.
ada.

Luka bakar sekitar

torakal dapat membatasi
Untuk luka bakar sekitar ekspansi dada.
torakal, beritahu dokter
bila terjadi dispnea
disertai dengan takipnea.

Mengupas kulit
(eskarotomi) memung
Siapkan pasien untuk
kinkan ekspansi dada
pembedahan eskarotomi
sesuai pesanan.

Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik

berhubungan mendemonst yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk
dengan rasikan sedikitnya 30 menit memblok jaras nyeri

25
Kerusakan hilang dari sebelum prosedur dengan nyeri berat.
kulit/jaringan; ketidaknyam perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM buruk
pembentukan anan. keefektifannya. Anjurkan pada pasien dengan luka
edema. analgesik IV bila luka bakar luas yang
Manipulasi Kriteria bakar luas. disebabkan oleh
jaringan evaluasi: perpindahan interstitial
cidera contoh menyangkal berkenaan dnegan
debridemen nyeri, peningkatan
luka. melaporkan permeabilitas kapiler.
perasaan
nyaman,
ekspresi
wajah dan Panas dan air hilang
postur tubuh melalui jaringan luka
rileks. bakar, menyebabkan
Pertahankan pintu kamar
hipoetrmia. Tindakan
tertutup, tingkatkan suhu
eksternal ini membantu
ruangan dan berikan
menghemat kehilangan
selimut ekstra untuk
panas.
memberikan kehangatan.

Menururnkan nyeri
dengan
mempertahankan berat
badan jauh dari linen
Berikan ayunan di atas temapat tidur terhadap
tempat tidur bila luka dan menuurnkan
diperlukan. pemajanan ujung saraf
pada aliran udara.

Menghilangkan tekanan
pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Bantu dengan
pengubahan posisi setiap
2 jam bila diperlukan.
Dapatkan bantuan

26
 tambahan sesuai
kebutuhan, khususnya
bila pasien tak dapat
membantu membalikkan
badan sendiri.

Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi

kerusakan menunjukka mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
perfusi n sirkulasi atau luka bakar listrik, kemajuan atau
jaringan, tetap pantau status penyimpangan dari hasil
perubahan/dis adekuat. neurovaskular dari yang diharapkan.
fungsi ekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskuler Kriteria
perifer evaluasi:
berhubungan warna kulit
normal, Pertahankan ekstermitas
dengan Meningkatkan aliran
Penurunan/int menyangkal bengkak ditinggikan. balik vena dan
erupsi aliran kebas dan menurunkan
darah kesemutan, pembengkakan.
arterial/vena, nadi perifer
contoh luka dapat diraba.
bakar seputar Temuan-temuan ini
ekstremitas Beritahu dokter dengan menandakan keruskana
dengan segera bila terjadi nadi sirkualsi distal. Dokter
edema. berkurang, pengisian dapat mengkaji tekanan
kapiler buruk, atau jaringan untuk
penurunan sensasi. emnentukan kebutuhan
terhadap intervensi
bedah.

Eskarotomi (mengikis
pada eskar) atau
fasiotomi mungkin
Siapkan untuk
diperlukan untuk
pembedahan eskarotomi
memperbaiki sirkulasi
sesuai pesanan.
adekuat.

Kerusakan Memumjukk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi

integritas an kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan
kulit b/d regenerasi perhatikan jaringan penanaman kulit dan
kerusakan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk

27
permukaan jaringan sekitar luka. tentang sirkulasi pada
kulit sekunder aera graft.
destruksi Kriteria
lapisan kulit. hasil:
Mencapai
penyembuha Menyiapkan jaringan
Lakukan perawatan luka untuk penanaman dan
n tepat bakar yang tepat dan
waktu pada menurunkan resiko
tindakan kontrol infeksi. infeksi/kegagalan kulit.
area luka
bakar.

Kain nilon/membran
Pertahankan penutupan silikon mengandung
luka sesuai indikasi. kolagen porcine peptida
yang melekat pada
permukaan luka sampai
lepasnya atau
mengelupas secara
spontan kulit
repitelisasi.

Menurunkan
pembengkakan
/membatasi resiko
pemisahan graft.

Gerakan jaringan
Tinggikan area graft bila dibawah graft dapat
mungkin/tepat. mengubah posisi yang
mempengaruhi
penyembuhan optimal.

Pertahankan posisi yang Area mungkin ditutupi

diinginkan dan oleh bahan dengan
imobilisasi area bila permukaan tembus
diindikasikan. pandang tak reaktif.

Kulit graft baru dan sisi

Pertahankan balutan donor yang sembuh

28
diatas area graft baru memerlukan perawatan
dan/atau sisi donor sesuai khusus untuk
indikasi. mempertahankan
kelenturan.

Cuci sisi dengan sabun

ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa
waktu dalam sehari, Graft kulit diambil dari
setelah balutan dilepas kulit orang itu
dan penyembuhan sendiri/orang lain untuk
selesai. penutupan sementara
pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam.
Lakukan program
kolaborasi :

- Siapkan / bantu
prosedur
bedah/balutan
biologis.

29
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
Tanggal Masuk : 31 Oktober 2018
Jam Masuk : 17.00 WIB
No. Register : 211323
Ruang/Kamar : Dahlia, Kamar D Bed 2
Tanggal Pengkajian : 5-11-2018
Jam Pengkajian : 09.00 WIB
Diagnosa Medis : POST DEBRIDEMENT COMBUSTIO 9% H+2
2. Biodata
a. Biodata Klien
Nama : Ny.T
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat :Ds. Sedayu, Kecamatan Bandar, Kabupaten Batang
b. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn.T
Umur : 48 tahun
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat :Ds. Sedayu, Kecamatan Bandar, Kabupaten Batang
Hub. Dgn Klien : Suami
B. Pola Fungsional Gordon
1. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Persepsi Kesehatan – Penanganan
Kesehatan

30
1.1. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan mempunyai penyakit epilepsi dari kecil

1.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan SMRS mengeluh dari bokong sampai paha
sebelah kanan nyeri akibat tersiram air panas, kemudian keluarga
membawa ke IGD pada tanggal 31-10-2018, jam 09.00 WIB.
Kemudian sampai di IGD klien mengeluh dari bokong sampai paha
sebelah kanan nyeri kemudian dilakukan pemeriksaan dengan hasil
TD : 110/70mmHg, S : 36 ℃, Nadi : 85 x/menit, Rr : 20 x/menit
dan terdapat luka pada pada bokong sampai paha, klien tampak
menahan nyeri. Klien mendapat terapi infus Ringer Laktat 20 tpm,
injeksi ketorolac 4 mg. Kemudian klien dipindah ke ruang dahlia
pada tanggal 31-10-2018 pukul 13.00 wib, TD : 110/70 mmHg, S :
36℃, Nadi : 85 x/menit, Rr : 20 x/menit. Klien telah dilakukan
debridement pada tanggal 4-11-2018.
Pada tanggal 5-11-2018 dilakukan pengkajian ditemukan data :
klien mengatakan nyeri pada bokong sampai paha , P : bertambah
nyeri jika paha di gerakkan, Q : panas, tertusuk-tusuk, R : paha
sebelah kanan, S : 6, T : Hilang timbul dan TD : 120 mmHg, S: 36
℃, Nadi : 99x/menit. RR: 20x/menit. Klien tampak terbaring di
tempat tidur, klien tampak menangis menahan nyeri, terdapat luka
dibokong sampai bagian paha sebelah kanan, luas luka 9%, derajat
I, luka tampak kemerahan.

1.3. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri
P : luka bertambah nyeri jika paha kanan di gerakkan
Q : panas, tertusuk-tusuk
R ; Bokong sampai paha kanan
S ; Skala 6
T ; terus menerus

31
1.4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dikeluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit yang menurun ataupun menular, hanya klien yang
mempunyai penyakit epilepsi dari kecil.

Genogram ;

Keterangan :
= Laki-laki

= Perempuan

= Menikah
= Pasien

= Satu rumah

= Keturunan

1.5. Riwayat Kesehatan Lingkungan

32
 Klien mengatakan rumahnya bersih, terdapat ventilasi dan
pencahayaan yang cukup.

1.6. Riwayat Pencegahan Tindakan Medis/Gigi

Klien mengatakan belum pernah dilakukan tindakan medis gigi

1.7. Prosedur Bedah

Klien mengatakan pernah dilakukan prosedur debridement pada
tangan kanan pada tahun 2015 karena tersiram air panas.

1.8. Riwayat Penyakit Masa Anak-Anak

Klien mengatakan punya penyakit epilepsy dari kecil

1.9. Imunisasi
Klien mengatakan sudah pernah dilakukan imunisasi

1.10. Alergi
Klien mengatakan mempunyai riwayat alergi obat antibiotic
(Amoxilin, Ceprofloxasin, Carbamasepin)

1.11. Kebiasaan Yang Mengganggu Kesehatan

Klien mengatakan kebiasaan yang mengganggu kesehatan jika
banyak pikiran dan kelelahan

1.12. Riwayat Sosial

Klien mengatakan mempunyai hubungan baik dengan lingkungan
masyarakat disekitar rumahnya

1.13. Personal Hygiene

33
 Sebelum Sakit Selama Sakit
Mandi : 2x/hari hanya di lap
Gosok Gigi : 2x/hari 2 hari sekali
Cuci Rambut : 2-3 hari belum pernah
Potong Kuku : seminggu sekali seminggu sekali
Ganti Pakaian : 2x/hari 1x/hari

2. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Nutrisi – Metabolik

Sebelum Sakit
Selama Sakit
Makan Pagi : 1 porsi 1 porsi
Makan Siang : 1 porsi 1 porsi
Makan Malam : 1 porsi 1 porsi
Kudapan : buah pisang buah
pisang
Minum : 8 gelas/hari 7
gelas/hari

3. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Eliminasi

Sebelum Sakit
BAK BAB
Frekuensi : 7x/hari Frekuensi
: 1 x/hari
Jumlah Urin : tidak terkaji Jumlah Feses
: tidak terkaji
Warna : kuning Warna
:-

34
 Bau : khas urin Konsistensi
:-

Selama Sakit
BAK BAB
Frekuensi : 6x/hari Frekuensi
: 1x/hari
Jumlah Urin : tidak terkaji Jumlah Feses
:-
Warna : kuning Warna
: kuning
kecoklatan
Bau : khas urin Konsistensi
:-
Masalah :- Masalah
:-

4. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Aktifitas Latihan

Sebelum Sakit
Selama Sakit
Tipe Olahraga : jalan kaki
tidak pernah
Frekuensi Olahraga : -
-
Lama Waktu Latihan : ± 15 menit
-
Penggunaan Alat Bantu Fisik : -
-
Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi √

Berpakaian √
√

35
 Toileting √
√
Berpindah √

Kontinen

Makan/Minum

0 : Dilakukan Mandiri
1 : Membutuhkan Bantuan Alat√
2 : Membutuhkan Bantuan Orang
3 : Membutuhkan Bantuan Alat Dan Orang Lain
4 : Tergantung Total

5. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Istirahat – Tidur

Sebelum Sakit
Tidur Siang : 1 jam
Tidur Malam : 6 jam

Selama Sakit
Tidur Siang : 1 jam
Tidur Malam : 5 jam
Keluhan :-

6. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Kognitif Perseptual

- Penglihatan : baik
- Kemampuan bicara : baik
- Pendengaran : baik

7. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Konsep Diri

7.1. Sikap Terhadap Diri : baik

36
 7.2. Dampak Sakit Terhadap Diri : tidak bisa melakukan
aktivitas sendiri
7.3. Keinginan Untuk Mengubah Diri : ingin cepat sembuh
7.4. Gugup / Rileks : rileks
7.5. Postur Tubuh : tegak
7.6. Kontak Mata : ada
7.8. Ekspresi Wajah : menahan nyeri

8. Riwayat Keperawatan Untuk Pola Peran / Hubungan

Klien sebagai seorang ibu dan mempunyai hubungan baik dengan anak-
anaknya, tetangga dan saudara

9. Riwayat Keperawatan Untuk Seksualitas / Reproduksi

Klien mengatakan masih melakukan hubungan seksual dengan suami,
tetapi selama sakit tidak melakukan hubungan seksual, klien mengatakan
tidak memakai alat kontrasepsi KB

10. Riwayat Keperawatan Untuk Koping / Toleransi Stress

Stressor : penyakit
Metode Koping Yang Bisa Digunakan : berdoa dan bercerita dengan
keluarga
Sistem Pendukung : keluarga
Efek Penyakit Terhadap Tingkat Stress : stress meningkat
Ekspresi : menahan nyeri

11. Riwayat Keperawatan Untuk Nilai / Kepercayaan

11.1. Agama : islam
11.2. Kegiatan Keagamaan : beribadah

37
 PEMERIKSAAN FISIK

A. Parameter Umum
Kesadaran : composmentis
Tekanan Darah : 120/66 mmHg
Suhu : 36°C
Nadi : 99x/Mnt
Rr : 20x/Mnt
BB Sblm Sakit : 55 Kg
BB Stlh Sakit : 53 Kg
TB : 153 cm

B. Head To Toe
1. Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, berminyak, tidak ada lesi,
tidak ada benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

38
2. Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, simetris kanan dan kiri,
tidak ada purulent, tidak ada benjolan
3. Hidung
Inspeksi : tidak ada secret, tidak ada polip, simetris kanan
dan kiri

4. Telinga
Inspeksi : tidak ada serumen, bersih, simetris kanan dan kiri,
pendengaran baik

5. Mulut
Inspeksi : mukosa kering, tidak ada stomatitis

6. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
pembesaran vena jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Dada
Inspeksi Paru : simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dada,
tidak ada lesi, tidak ada benjolan

Auskultasi : vesikular

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, traktil fremitus normal

Perkusi : suara sonor

Inspeksi Jantung : ictus kordis tidak tampak

39
 Auskultasi : terdengar suara lup-dup, tidak terdapat pembesaran
pada jantung

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran

pada jantung, ictus cordis teraba kuat dengan 3 jari

Perkusi : suara pekak

8. Abdomen
Inspeksi : warna kulit abdomen kecoklatan, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi

Auskultasi : bissing usus ( 13x menit )

Perkusi : suara timpani

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

9. Genetalia
Inspeksi : tidak terkaji, tidak terpasang kateter

10. Ekstrimitas Atas Dan Bawah

Inspeksi : tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm, terdapat luka post
debridement di bagian bokong samapai paha dengan nilai 9%
derajat I kondisi luka kemerahan, luka basah, terdapat bekas
luka debridemen pada tangan kanan.

Palpasi : nyeri tekan pada daerah luka post debridement dari bokong
sampai paha kaki kanan.

40
 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN LABORATORIUM
PROSEDUR
HARI, DIAGNOSTIK/
HASIL NILAI NORMAL ANALISA
TGL LABORATORI
UM

41
Sabtu, Lekosit 14,06 4,00-10,50 Tinggi
3-11-2018
Eeritrosit 4.0- 5.3 Tinggi
5.32

42
 ANALISA DATA

TGL /
DATA MASALAH ETIOLOGI
JAM
5-11- DS : Nyeri akut Agen cidera fisik
2018 Klien mengatakan kaki (post debridement)
09.00 kanan nyeri
WIB P : Luka post
debridement
Q : Panas, Tertusuk-tusuk
R : Bokong sampai paha
S:6
T : Terus-menerus

DO :
Klien tampak menahan
nyeri

5-11- DS : Kerusakan Cidera kimiawi kulit

2018 Klien mengatakan sudah integritas kulit (post debridement)
09.00 dilakukan operasi
WIB

DO :
Terdapat luka post

43
 debridement dari bokong
sampai paha pada kaki
kanan, luas luka 9%
derajat I.
Luka tampak basah
5-11- DS : Hambatan Nyeri
2018 Klien mengatakan tidak mobilitas fisik
09.00 bias melakukan aktifitas
WIB secara mandiri dan
aktifitas dibantu oleh
keluarga

DO :
Aktifitas klien tampak
dibantu oleh keluarga

7-11- Resiko Infeksi Post debridement

2018 DS :
Klien mengatakan
lukanya masihperih, dan
rasanya panas

DO :
Luka tertutup kassa,
balutan tidak rembes
Leukosit 14,06

44
45
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TANGGAL

PARAF
DX DITEMUKAN TERATASI
Nyeri akut berhubungan dengan agen 5-11-2018 -
1. cidera fisik (post debridement)

Kerusakan integritas kulit berhubungan 5-11-2018 -

dengan cidera kimiawi kulit (post
2. debridement)

Hambatan mobilitas fisik berhubungan 5-11-2018 -

3. dengan nyeri

Resiko infeksi berhubungan dengan post 7-11-2018 -

4. debridement

46
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny T No. Register

: 211323
Umur : 42 tahun Diagnosa Medis
: Combustios

DIAGNOSA TUJUAN &

TGL/
KEPERAW KRITERIA INTERVENSI RASIONAL PA
JAM
ATAN HASIL
5-11- Nyeri akut Setelah - Kaji tingkat nyeri pada - Untuk mengetahui
2018 berhubungan dilakukan pasien kualitas nyeri pasien
09.00 dengan agen asuhan - Gunakan teknik - Agar pasien
cidera fisik keperawatan komunikasi terapetik mengungkapkan jika
(post selama 3x 24 untuk mengetahui nyeri itu muncul
debridement) jam tingkat nyeri
diharapkan - Ajarkan pasien teknik - Menurunkan tingkat
nyeri dapat nonfarmakologi nyeri
teratasi (relaksasi nafas dalam)
dengan - Kolaborasikan dengan - Memaksimalkan terapi
kriteria hasil: tim medis lain
- Mampu pemberian ketorolac 30
mengontrol mg
nyeri
- Melaporkan
bahwa
nyeri

47
 berkurang
- Mengataka
n rasa
nyaman
setelah
nyeri
berkurang
5-11- Kerusakan Setelah - monitor tanda dan - Untuk mengetahui
2018 integritas dilakukan gejala infeksi tanda dan gejal infeksi
09.00 kulit asuhan - berikan perawatan luka - Untuk mempercepat
berhubungan keperawatan - berikan obat luka penyembuhan luka
dengan selama 3x24 sesuai advice dokter - Mempercepat
cidera jam penyembuhan
kimiawi kulit diharapkan
(post masalah
debridement) kerusakan
integritas
kulit dapat
teratasi
dengan
kriteria hasil:
- Integritas
kulit baik
baik (luka
mongering)
- Mampu
melindungi
kulit dan
mempertah
ankan
kelembaban
kulit dan

48
 perawatan
alami
- Perfusi
jaringan
baik
5-11- Hambatan Setelah - mengkaji kemampuan - Mengetahui
2018 mobilitas dilakukan pasien dalam kemampuan mobilisasi
09.00 fisik asuhan mobilisasi pasien
berhubungan keperawatan - latih pasien dalam - Agar pasien dapat
dengan nyeri selama 3x24 mobilisasi secara memenuhi ADLS
jam mandiri. secara mandiri sesuai
diharapkan kemampuan
masalah - Anjurkan pasien di - Agar pasien dapat
hambatan keluarga merubah merubah posisi secara
mobilitas posisi dan berikan mandiri
fisik dapat bantuan jika diperlukan
teratasi - Anjurkan keluarga - Agar pasien dapat
dengan melatih ROM pada melakukan ADLS
kriteria hasil: pasien secara mandiri
- Melakukan
ADLS
secara
mandiri
- Mengerti
tujuan dari
peningkata
n mobilisasi
7-11- Resiko Setelah - Observasi luka - Mengetahui kondisi
2018 infeksi dilakukan luka
07.00 berhubungan asuhan - Lakukan perawatan - Mengurangi resiko
dengan post keperawatan luka 1x sehari infeksi
debridement selama - Ajarkan pasien dan - Mengurangi resiko

49
3x24jam keluarga tanda dan infeksi
diharapkan gejala infeksi - Mengurangi resiko
masalah - Ajarkan cara infeksi
resiko infeksi menghindari gejala
dapat teratasi infeksi
dengan
kriteria hasil
:
- Pasien
bebas dari
tanda dan
gejala
infeksi
- Menunjukk
an
kemampua
n untuk
mencegah
infeksi
-

50
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. T No. Register

: 24323
Umur : 42 tahun Diagnosa Medis
: Combustio

TGL / NO. DIAGNOSA

IMPLEMENTASI RESPON PAR
JAM KEPERAWATAN
5-11-
2018 1,2,3 Monitor TTV S: pasien bersedia
dilakukan TTV
07.00 O: TD = 105/62 mmHg
N = 89x/menit
S = 36,2°C
Rr = 20x/menit

08.00 1 Mengkaji tingkat nyeri S: pasien mengatakan

masih nyeri pada luka di
bokong sampai paha
kanan.
P= luka bertambah nyeri
bila paha kanan
digerakkan
Q= tertusuk-tusuk
R= dari bokong sampai
paha kanan
S= 6
T= terus menerus
O: pasien tampak
menahan nyeri

51
08.30 1 Mengajarkan relaksasi nafas S: pasien mengeluh
dalam masih nyeri dengan skala
6
O: pasien kooperatif

09.00 2 Mengakaji luka S: pasien mengatakan

luka panas dan perih
O: luka bakar tampak
kemerahan, luka basah,
luas luka 9%

09.15 2 Melakukan perawatan luka S: pasien bersedia

dilakukan perawatan luka
O: luka tampak
kemerahan, luka basah,
luas luka 9%

10.00 3 Mengobeservasi kemampuan S: pasien takut ( sakit)

mobilisasi melakukan mobilisasi
O: pasien tampak
melakukan mobilisasi
dengan hati-hati

11.00 3 Melatih ROM pada pasien S: pasien bersedia

dilakukan ROM
O: pasien mengikuti
instruksi perawat dengan
hati-hati

15.00 1,2,3 Mengukur TTV S: Pasien bersedia

dilakukan TTV

52
 O: TD = 129/96 mmHg
N= 107x/menit
S= 36°C
Rr = 19x/menit

15.30 1 Mengkaji nyeri S: pasien mengeluh

masih nyeri pada luka di
bokong sampai paha
kanan
P= luka bertambah nyeri
bila paha kanan di
gerakan
Q= tertusuk-tusuk
R= dari bokong sampai
paha kanan
S= 6
T= terus-menerus
O: pasien tampak
menahan nyeri

16.00 1 Mengevaluasi relaksasi nafas S: pasien mengeluh

dalam masih nyeri
O: pasien tampak
kooperatif

16.30 3 Mengobservasi mobilisasi S: pasien bersedia

dilakukan mobilisasi
O: pasien tampak
melakukan

17.00 3 Melatih pasien miring kanan- S: pasien bersedia

53
 kiri melakukan miring kanan-
kiri
O: pasien melakukan
miring kanan-kiri

20.00 1 Memberikan injeksi lewat S: pasien bersedia diberi

selang infus keterolak 30mg injeksi
O: injeksi masuk lewat
selang infus, tidak terjadi
alergi

6-11-
2018

04.00 1 Memberikan injeksi lewat S : pasien bersedia diberi

selang infus keterolak 30 mg injeksi
O: injeksi masuk lewat
selang infus, tidak terjadi
alergi

06.00 1,2,3 Memeriksa TTV S: pasien bersedia di

lakukan pemeriksaan
TTV
O: TD= 116/65 mmHg
N= 91 x/menit
S= 37°C
Rr = 18 x/menit

07.00 3 Mengobservasi kemampuan S: pasien bersedia

54
 mobilisasi melakukan mobilisasi
O: pasien tampak
melakukan mobilisasi

07.30 3 Menganjurkan keluarga untuk S: keluarga bersedia

melatih ROM mandiri
untuk melakukan ROM
mandiri
O: pasien tampak
melakukan ROM dibantu
keluarga

08.30 2 Mengobservasi luka S: pasien bersedia

diobservasi lukanya
O: luka tampak
kemerahan, luka bersih,
luas luka 9%

09.00 2 Melakukan perawatan luka dan S: pasien bersedia

ganti balut dilakukan perawatan
O: luka tampak
kemerahan, luka basah,
luas luka 9%

10.00 1 Mengakji nyeri S: pasien mengatakan

masih nyeri pada luka di
bokong sampai paha
kanan
P= luka bertambah nyeri
bila paha kanan

55
 digerakkan
Q= tertusuk-tusuk
R= dari bokong sampai
paha kanan
S= 5
T= terus menerus
O: pasien tampak
menahan nyeri

10.20 1 Mengevaluasi kembali nafas S: : pasien mengeluh

dalam pada pasien masih nyeri
O: pasien tampak
kooperatif

10.35 1,2,3 Mengukur TTV S: pasien bersedia

dilakukan TTV
O: TD= 120/60 mmHg
N= 102 x/menit
S= 37°C
Rr = 20x/menit

11.00 2 Menganjurkan pasien untuk S: pasien bersedia

menjaga kebersihan balutan melakukannya
luka O: pasien tampak
melakukannya

11.15 3 Mengobservasi kemampuan S: pasien bersedia di

mobilisasi observasi

56
 O: pasien tampak
melakukan mobilisasi
secara perlahan

11.40 3 Menganjurkan keluarga untuk S: keluarga mau

mendapatkan kebutuhan pasien
(makan-minum)
melakukan apa yang di
instruksikan
O: keluarga tampak
melakukan apa yang
diinstruksikan

12.00 1 Mengobervasi nyeri S: pasien mengatakan

masih nyeri pada luka di
bokong sampai paha
kanan
P= luka tambah nyeri
bila digerakkan
Q= tertusuk-tusuk
R= dari bokong sampai
paha kanan
S= 5
T= terus menerus
O= pasien tampak
menahan nyeri

13.00 1 Menganjurkan pasien untuk S: pasien mengeluh

nafsu dalam masih nyeri
O: pasien tampak
kooperatif

57
15.00 1,2,3 Mengukur TTV S: pasien bersedia
dilakukan pengukuran
TTV
O: TD= 128/85 mmHg
N= 90x/menit
S= 36,9 °C
Rr = 19x/menit

16.00 3 Mengobservasi mobilisasi S: pasien bersedia di

pasien observasi
O: pasien tampak
melakukan mobilisasi
secara perlahan

16.30 3 Menganjurkan pasien untuk S: pasien bersedia

banyak bergerak agar otot tidak melakukan / perubahan
kaku posisi
O: pasien tampak
menggerakkan tubuh /
merubah posisi

20.00 1 Memberikan injeksi lewat S: pasien bersedia di beri

selang infus ketorolak 30mg injeksi
O: injeksi masuk lewat
selang infus / tidak
terjadi alergi

21.00 2 Mengobservasi balutan luka S: pasien bersedia di

58
 observasi
O: balutan luka tampak
masih bersih

7-11-
2018

04.00 1 Memberikan injeksi lewat S: pasien bersedia diberi

selang infus keterolak 30 mg injeksi
O: injeksi masuk lewat
selang infus, tidak terjadi
alergi

06.00 1,2,3 Mengukur TTV S: pasien bersedia di

lakukan TTV
O: TD= 120/70 mmHg
N= 85x/menit
S= 36,8 °C
Rr= 22x/menit

06.30 3 Mengobersevasi mobilisasi S: pasien mau melakukan

pasien mobilisasi
O: pasien tampak
melakukan mobilisasi

59
07.30 3 Menganjurkan keluarga untuk
memantau mobilisasi pasien
S: keluarga bersedia
untuk memantau
mobilisasi pasien
O: keluarga tampak
mendampingi pasien

08.00 2,4 Mengobservasi luka S: pasien mengatakan

luka masih perih
O: luka tampak
kemerahan, luka bersih,
luka 9%, tidak ada tanda-
tanda infeksi

08.30 2,4 Melakukan perawatan luka / S: pasien mau dilakukan

ganti balut perawatan luka
0: pasien tampak
meringis menahan nyeri

09.00 4 Menganjurkan pasien untuk S: pasien bersedia

mengobservasi balutan (jika melakukan perintah
terjadi rembesan) O: pasien tampak
mengerti apa yang di
perintahkan

09.30 1 Mengkaji tingkat nyeri S: pasien mengeluh

masih nyeri pada luka di
bokong sampai paha

60
 kanan
P= bertambah nyeri bila
paha kanan digerakkan
Q= panas, tertusuk-tusuk
R= dari bokong sampai
paha kanan
S= 5
T= terus-menerus
O: pasien tampak
meringis menahan nyeri

09.45 1 Menganjurkan pasien S: pasien mengeluh

melakukan nafas dalam masih nyeri
O: pasien tampak
kooperatif

11.00 1,2,3 Mengukur TTV S: pasien bersedia diukur

TTV
O: TD= 130/80 mmHg
N= 90x/menit
S= 37°C
Rr: 20x/menit

13.00 3 Mengobservasi mobilisasi S: pasien bersedia

pasien melakukan mobilisasi
dan pasien mengatakan
lebih mengatakan lebih
enakan setelah

61
 melakukan mobilisasi
O: pasien tampak
melakukan mobilisasi

15.00 1 Mengobservasi nyeri S: pasien mengatakan

nyeri pada luka di
bokong sampai paha
kanan
P= bertambah nyeri bila
digerakkan
Q= panas, tertusuk-tusuk
R= dari bokong sampai
paha kanan
S= 5
T= terus-menerus
O: pasien tampak
menahan nyeri

15.30 1,2,3 Mengukur TTV S: pasien bersedia diukur

TTV
O: TD= 128/89 mmHg
N= 88x/menit
S= 36,8°C
Rr= 21x/menit

16.00 4 Memberitahu keluarga dan S: pasien dan keluarga

pasien tentang tanda dan gejala bersedia diberitahu
infeksi O: pasien dan keluarga
tampak memperhatikan

62
 perawat menjelaskan

20.00 1 Memberikan injeksi lewat S: pasien bersedia di

selang infus keterolak 30mg injeksi
O : injeksi masuk lewat
selang infus, tidak ada
alergi

20.30 2,4 Mengecek balutan luka S: pasien mengatakan

tidak ada rembesan
O: balutan tampak
bersih, tidak ada
rembesan

22.00 1,3 Menganjurkan pasien untuk S: pasien bersedia untuk

istirahat tidur
O: pasien tampak tidur

MEDICAL MANAGEMENT

TGL/ MEDICAL PENJELASAN INDIKASI DAN

RESPON
JAM MANAGEMENT SECARA UMUM TUJUAN

63
5-11- - Ketorolac 30 mg Per 8 jam Analgesik tujuan Baik , tidak terj
2018 untuk mengurangi alergi
09.00
- Ranitidine 50 mg Per 12 jam Mengurangi rasa Baik, tidak terja
mual reaksi
- Ketorolac 30 mg Per 8 jam
6-11- Analgesik tujuan Baik, tidak terja
2018 - Ranitidine 50 mg Per 12 jam untuk mengurangi reaksi
Mengurangi rasa Baik, tidak terja
- Ketorolac 30 mg Per 8 jam mual reaksi
7-11-
2018 - Ranitidine 50 mg Per 12 jam Analgesik tujuan Baik, tidak terja
untuk mengurangi reaksi
Mengurangi rasa Baik, tidak terja
mual reaksi

OBAT-OBATAN

TGL/JAM NAMA OBAT CARA, DOSIS,

RESPON
FREKUENSI

64
 5-7 Mebo Cara : topikal Baik, tidak terdapat allergi
November Dosis : 1x sehari
2018

DIET

65
TGL/ JENIS INDIKASI DAN MAKANAN
RESPON
JAM DIET TUJUAN SPESIFIK
5-7 TKTP (tinggi Untuk memberikan Nasi, tempe, telor Pasien habis makan 1 po
Nove kalori tinggi makanan sayur
mber protein) secukupnya atau
2018 lebih dari pada
biasa untuk
memenuhi
kebutuhan protein
dan kalori.
Mencegah dan
mengurangi
kerusakan jaringan
untuk memenuhi
kebutuhan energi
dan kalori / protein
didalam tubuh
sehingga
terbentuknya sel-
sel baru di dalam
jaringan tubuh

66
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. t No. Register

: 211323
Umur : 42 tahun Diagnosa Medis
:

TGL / DIAGNOSA
PERKEMBANGAN (S O A P) PAR
JAM KEPERAWATAN
5-11-
2018
09.00 1 S: pasien mengatakan masih nyeri
P= luka bertambah nyer bila paha kanan digerakkan
Q= tertusuk-tusuk
R= bokong sampai paha kanan
S= 6
T= terus menerus
O: pasien tampak meringis menahan nyeri, posisi tidur
sims, luka tampak memerah, tanpa balutan
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Evaluasi relaksasi nafas dalam
Kolaborasikan pemberian keterolak 30 mg

2 S: pasien mengatakan kulitnya masih terasa sakit

O: terdapat luka post debridement derajat 1, luas luka 9%,
luka basah, luka berwarna kemerahan
A: masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Monitor tanda dan gejala infeksi

67
 Berikan posisi yang mengurangi nyeri
Berikan perawatn luka

3 S: pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas dan

dibantu keluarga
O: pasien tampak lemah, posisi tidur sims
A: masalah hambatan mobilitas fisik belu teratasi
P: lanjutkan intervensi
Bantu pasien saat mobilisasi
Ajarkan penggunaan alat bantu (tongkat)
Anjurkan untuk ROM

6-11-
2018

09.00 1 S: pasien mengatakan masih nyeri

P= luka bertambah nyeri bila paha kanan diberikan
Q= tertusuk-tusuk
R= bokong sampai paha kanan
S= 5
T= terus menerus
O: pasein tampak lemas, pasien tampak meringis menahan
nyeri
A: masalah nyeri akut belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Evaluasi relaksasi nafas dalam
Kolaborasikan pemberian keterolak 30 mg

68
 2 S: pasien mengatakan kulitnya masih terasa sakit perih
O: terdapat luka bakar derajat 1, luas luka 9%, luka
berwarna kemerahan
A: masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
Monitor tanda dan gejala infeksi
Berikan posisi yang mengurangi nyeri
Berikan perawatn luka

3 S: pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas dan

dibantu keluarga
O: pasien tampak lemah, posisi tidur sims
A: masalah hambatan mobilitas fisik belu teratasi
P: lanjutkan intervensi
Bantu pasien saat mobilisasi
Ajarkan penggunaan alat bantu (tongkat)
Anjurkan untuk ROM

7-11- 1 S: pasien mengatakan masih nyeri

2018 P= luka bertambah nyeri bila paha kanan diberikan
Q= tertusuk-tusuk
R= bokong sampai paha kanan
S= 5
T= terus menerus
O: pasein tampak lemas, pasien tampak meringis menahan
nyeri
A: masalah nyeri akut belum teratasi

69
 P: lanjutkan intervensi
Evaluasi relaksasi nafas dalam
Kolaborasikan pemberian keterolak 30 mg

2 S: pasien mengatakan kulitnya masih terasa sakit perih

O: terdapat luka bakar derajat 1, luas luka 9%, luka
berwarna kemerahan
A: masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
Monitor tanda dan gejala infeksi
Berikan posisi yang mengurangi nyeri
Berikan perawatn luka

3 S: pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas dan

dibantu keluarga
O: pasien tampak lemah, posisi tidur sims
A: masalah hambatan mobilitas fisik belu teratasi
P: lanjutkan intervensi
Bantu pasien saat mobilisasi
Ajarkan penggunaan alat bantu (tongkat)
Anjurkan untuk ROM

4 S: pasien mengatakan lukanya masih nyeri

O: pasien tampak kemerahan
Luka berwarna kemerahan

70
 Tidak berbau
A: masalah resiko infeksi belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Obeservasi luka
Lakukan perawatan luka 1x sehari
Ajarkan pasien dan keluarga mengebai tanda dan gejala
infeksi

71
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas kesenjangan-kesenjangan yang

penulis jumpai antara teoritis dan tinjauan kasus pada asuhan keperawatan pada
Ny. T dengan gangguan sistem Integumen di ruang Dahlia kamar D1 Rumah
Sakit Umum Daerah Batang. Selanjutnya penulis akan memaparkan hambatan dan
dukungan dalam melakukan asuhan keperawatan yang meliputi; pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanan dan evaluasi.

A. Pengkajian
Selama pengkajian penulis tidak ada mengalami kesulitan atau hambatan
dalam mengumpulkan data atau informasi mengenai status kesehatan pasien
ataupun data lain tentang penulisan yang diperlukan dalam penyusunan studi
kasus ini penulis mendapat bantuan penuh dari pasien,perawat dan dokter
yang merawat pasien atau tim terkait.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan suatu pernyataan yang jelas tentang
masalah kesehatan pasien yang dapat disertai dengan tindakan keperawatan.
Berdasarkan kepustakaan yang ada penulis menemukan 6 diagnosa
keperawatan pada kasus dengan gangguan sistem integumen combustio ini.
Adapun diagnosa keperawatan pada tinjauan teoritis ini adalah:
1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obstruksi trake bronchial, edema mukosa, dan hilangnya kerja silia.
2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
caoiran melalui rute abnormal
3. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan denfan cidera inhalasi uap
atau syndrome kompartemen thorakal sekunder terhadap luka bakar
sirkumfisial dari dada atau leher
4. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan, pembentukan
edema, manifulasi cidera contoh debridment luka

72
 5. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan
atau interupsi aliran darah arterial atau vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema
6. Kerusakan integritas kulit berhubungan trauma; kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial atau luka bakar dalam)

Sedangakan diagnosa keperawatan dalam tinjauan kasus adalah :

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cidera kimiawi kulit
(luka bakar)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
4. Resiko infeksi berhubungan dengan post debridement
C. Intervensi Keperawatan
Dalam menyusun rencana tindakan keperawatan untuk mencapai tujuan
sesuai dengan kriterianya, maka tim penulis membuat rencana berdasarkan
acuan pada tinjauan teoritis yang ada pada tinjauan pustaka, rencana tinjauan
pustaka, rencana tindakan dibuat selama 3 hari perawatan. Dari 4 diagnosa ini
intervensi dapat diterapkan pada kasus karena berkat kerjasama yang baik
antara perawat, keluarga, dan klien. Dalam menyusun tindakan yang akan
dilakukan ini disesuaikan dengan diagnosa yang ditemukan sehingga
mendapatkan tujuan yang di inginkan.
D. Implementasi
Implementasi merupakan tindakan keperawatn yang direncanakan oleh
perawat untuk dikerjakan dalam rangka menolong pasien. Faktor yang
mendukung adalah pasien mau bekerja sama dalam menerapkan asuhan
keperawatan yang dibuat oleh perawat.
Dalam hal ini penulis bekerja dengan tim kesehatan lain dan
berpartisipasi aktif bersama pasien, selama penulis melakukan tindakan
keperawatan penulis juga melanjutkan pengkajian data-data untuk melihat
perkembangan pasien selanjutnya.
E. Evaluasi

73
 Tahap evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan. Dalam
tahap ini penulis mendapatkan hasil dari pengamatan masalah pasien dan
mendapatkan hasil dari pengamatan masalah pasien dan mendapat respon dari
orang-orang disekitar pasien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan.
Selama perawatan yang dilakukan selama 3 hari, dari 3 diagnosa yang
ditegakkan tidak ada yang teratasi karena pasien masih mengeluhkan nyeri
yang dideritanya masih terasa.

74
 BAB V

PENUTUP

A. Simpulan
Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan
pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami
luka bakar dari pada wanita, terutama pda orang tua dan lanjut usia.Untuk
klien dengan luka yang luas maka penanganan pda bagian kegawatdaruratan
akan meliputi reevaluasi ABC ( jalan nafas, kondisi pernafasanan, sirkulasi)
dan trauma lain yang mungkin terjadi, resusitasi cairan (penggantian cairan
yang hilang), pemasangan kateter urin, pemasangan nasogastric tube (NGT),
pemeriksaan vital sign dan laboratorium, menagement nyeri, pengumpulan
data, dan perawatan luka.
Penatalaksnaan yang dilakukan terhadap klien kami Ny. T sudah benar
dan sesuai dengan penanganan kegawatdaruratan yang seharusnya, hanya saja
dalam melakukan perawatan luka pada klien dengan luka bakar diharapkan
tetap menjaga kesterilan untuk mencegah terjadinya infeksi.
B. Saran
Diharapkan dapat mempertahankan tindakan yang tepat dan cepat pada
saat menangani klien dengan emergensi, diharapkan tetap menjaga kesterilan
dalam melakukan perawatan luka bakar untuk mencegah terjadinya infeksi.

75
 DAFTAR PUSTAKA
Arif Muttaqin. 2011. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen. Jakarta :
Salemba Medika.

DR. Sunita Almatsia, M.SC. 2009. Penuntun Diet. Jakarta : PT Gramedia Pustaka
Utama.

Marylin E. Doenges. 2008. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk

Perencanaandan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:
Penerbit Buku Kedoketran EGC.

R. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. 2009. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

76